3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_и_оперативная_хирургия_таза_Вовк_Ю_Н_,_Вовк

ГЛАВА 3 Индивидуальная анатомическая изменчивость таза.

Важнейшим разделом клинической анатомии (топографической анатомии) являются таз и промежность, особенно их костно-мышечная и связочная основа, сосудисто-нервные образования и органы. Индивидуальная анатомическая изменчивость всех этих структур имеет огромное практическое значение для хирургии, акушерства и гинекологии,

проктологии и др.

Для изучения вопросов индивидуальной анатомической изменчивости необходимы следующие индексы (указатели):

Индекс ширины таза, определяемый по формуле:

= dist. bispinarum 100

рост

При узком тазе (долихоморфном строении) значения индекса меньше

16; при широком тазе (брахиморфном строении) – больше 18; между ними промежуточные формы таза, характерные для мезоморфного строения.

Данный индекс можно рассматривать как индекс таза.

Важным показателем является индекс входа в малый таз, основанный на соотношении прямого и поперечного размеров входа:

dist. rect

= . 100

Если индекс больше 78% , то таз как бы сдавлен в боковом направлении и ему соответствует длинный и узкий крестец – экстраартикулярный тип таза; если индекс меньше 78%, то таз сдавлен в вертикальном направлении и ему соответствует широкий и короткий крестец с выраженной изогнутостью – это есть интраартикулязонный тип таза; если эти две дистанции (размера) абсолютно равны, то выделятся равномерная форма костного тазового кольца (чаще называют промежуточной).

31

Известно, что область таза включает в себя понятия большого и малого таза, которые ограничены друг от друга пограничной линией таза. Костной основой таза является костное тазовое кольцо, образованное парными подвздошными, седалищными и лонными костями. Кости тазового кольца у новорожденных разделены хрящевыми прокладками, тогда как в 7-8 летнем возрасте имеет место консолидация восходящих ветвей седалищных и нисходящих ветвей лонных костей. К 16-18 годам жизни отдельные кости таза сливаются в единую тазовую кость, а в 15-16 лет формируются добавочные точки окостенения в буграх и остях тазовых костей (Е.М.

Маргорин, 1977).

Наиболее изменчива форма входа в малый таз, которая может быть в виде продольного эллипса, поперечного эллипса, «карточного сердца», овала или круга. Подобные формы не приводят к затруднению родоразрешения, в

отличие от многочисленных вариантов узкого таза, которые рассматриваются как пороки развития. Вместе с тем, мужской таз и женский таз имеют свои отличительные особенности, основные из которых представлены в табл. 1.

Таблица 1

Половые различия мужского и женского таза

В.П. Воробьев и С.К. Скробанский. На большом статистическом материале, определили половую изменчивость размеров большого и малого

таза у мужчин и у женщин(табл. 2).

32

33

А – мужской тазБ – женский таз

Рис.39. Половые различия таза.

Прижизненная морфометрия

Учитывая практическую значимость морфометрического исследования беременной женщины, посчитали необходимым подробно описать эту методику.

Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов. Уменьшение его размеров значительно затрудняют течение естественных родов. При учете в женской консультации поступлении в роддом обязательно проводят морфометрию наружных размеров таза. Это помогает прогнозировать течение родов и предусмотреть осложнения.

Исследование беременной женщины включает осмотр, пальпацию костей и механическое измерение таза.

Вположении стоя осматривают внешний вид таза и определяют форму

иразмеры пояснично-крестцового ромба (Михаэлиса), изображенного на рис.

40. В норме вертикальный параметр ромба, в среднем, равен 11 см, а

поперечный – 10 см. При нарушениях строения малого таза данный ромб меняет свою форму, размеры, соотношения и симметрию граней. Последнее обязательно учитывается каждым врачом в предродовом периоде.

34

Рис.40. Пояснично-крестцовый ромб

(Михаэлиса).

Затем обязательно пальпируются кости таза и определяются измерительные точки для расположения тазометра (рис.

41.а,б).

Основные внешние размеры таза:

1)межостная конъюгата – расстояние между верхними передними подвздошными остями (п.1, рис. 41а). В

норме она колеблется от 25 до 26 см;

2)межгребневая конъюгата – расстояние между наиболее отдаленными точками

подвздошных гребней (п.2, рис. 41а), которая достигает 28-29 см;

3)межвертельная конъюгата – между большими вертелами бедренных костей (п.3, рис. 41а), (в норме – 30-31 см);

4)наружная (крестцово-лобковая) конъюгата – расстояние между верхним углом ромба Михаэлиса и верхним краем лобкового симфиза (рис. 41б),

которая не превышает 20-21 см.

Рис.41.Определение внешних размеров таза.

35

Первые два размера определяют в положении женщины лежа на спине с вытянутыми и сдвинутыми вместе ногами; третий размер - при согнутых ногах, наружная конъюгата - в положении женщины лежа на боку с согнутыми и приведенными к животу ногами. Дополнительные измерения таза производят во время влагалищных обследований беременных женщин.

Наряду с этим имеет значение и толщина костей таза, для чего определяют косвенный индекс Соловьева - длина окружности лучезапястного сустава. В норме этот показатель не превышает 14 см, а при его увеличении наблюдается утолщение костей и изменение размеров малого таза.

Соответствие размеров таза, величины головки плода, и наличие деформации костей можно определить рентгенологическими исследованиями, однако они опасны для здоровья плода и матери. В

настоящее время широко применяются ультразвуковые исследования.

По данным В.Г.Бунака, Ю.М.Созон-Ярошевича, В.А.Фелинга и Б.Д.Фигурнова (1930) имеют место возрастное уменьшение угла наклонения таза, укорочение продольной оси входа в малый таз, а также опускание и искривление крестца.

Очередная особенность изменчивости костей таза заключается в возможности их «сакрализации», либо «люмбализации». При сакрализации число поясничных позвонков уменьшается до 4, а количество крестцовых позвонков становится равным 6, что имеет место в 8% случаев. При

«люмбализации» имеют место обратные изменения, при которых количество поясничных позвонков возрастает до 6, а число крестцовых позвонков становится равным 4. Этим феноменам, по данным И.С.Каменчика (1928),

соответствуют короткий («люмбализация»), длинный («сакрализация»), либо переходные формы крестцового канала. Отмечается также и возможность наличия «двойного» мыса крестца, расположенного над и под первым крестцовым позвонком.

36

За рамки изменчивости выходят разнообразные «узкие» тазы, при которых необходимо использовать особые приемы родовспоможения и родоразрешения. В зависимости от формы сужения различаются часто встречаемые формы общеравномерносуженного таза без изменения его конфигурации (гипопластичный, инфантильный, таз мужского типа и карликовый), часто встречаемые плоские тазы с изменением их формы

(простой, плоско-рахитический, общеравномерносуженный), а также редко встречаемые узкие тазы с изменением формы: кососмещенный;

ассиметричный; поперечносуженный; воронкообразный; остеомалятический;

анкилотический; коксолитический и коксалгический (Б.Н.Красовский, 1968).

Вместе с тем, различают четыре степени сужения таза, особенно опасна четвертая степень, когда истинная конъюгата уменьшена до 6,0см. Это относится к абсолютно узкому тазу. Надо помнить, что при 3-4 степенях сужения роды через естественные пути вообще не производятся

(Б.Н.Красовский, 1968).

Костное тазовое кольцо изнутри покрыто пристеночным листком внутритазовой фасции, нижние участки которой, в местах их слияния,

формируют утолщения, известные в литературе как срединная и латеральная дуги мышцы, поднимающей задний проход (А.В.Старков, 1912). Само же сухожилие этой мышцы не связано с дугами, тогда как в области литеральной сухожильной дуги происходит расщепление париетального листка на вторичные листки и формируется влагалище (футляр) для леватора ани. Утолщение фасции, покрывающей внутреннюю запирательную мышцу,

проходит по ее середине, от подвздошно-гребешкового возвышения, назад, к

ости седалищной кости. Подобное утолщение не всегда хорошо выражено, а

в случаях своей выраженности имеет вид дуги, тогда как у плодов и новорожденных, в связи со слабым развитием запирательной фасции,

подобная сухожильная дуга вовсе не выражена (Т.И.Аникина, 1961) .

Наряду с выстилкой стенок таза, образованием сухожильных дуг и футляров для мышц, париетальный листок внутритазовой фасции формирует

37

также и футляры для сосудисто-нервных образований подбрюшинного этажа таза. Основными сосудами, кровоснабжающими малый таз, являются внутренние подвздошные артерии, которые формируются в месте бифуркации общих подвздошных сосудов. При этом, скелетотопический уровень бифуркации последних, равно как и брюшной аорты, из которой они формируются, подвержены выраженной возрастной анатомической изменчивости (табл. 3).

Таблица 3

Возрастная изменчивость уровня бифуркации брюшной аорты

При ранении ствола верхней ягодичной артерии, а также и других ветвей, имеющих отношение к бассейнам подвздошных артерий, необходимо знать их скелетотопию и длину, что поможет во время проведения операции выполнить их перевязку на протяжении, когда в ране их найти сложно

(табл.4).

38

С возрастом, расстояние от мыса крестца до ствола внутренней подвздошной артерии (ВПА) возрастает в 2,5 – 7,6 раза, тогда как средняя длина ствола ВПА у мужчин составляет 2,7 см, а женщин 4,1 см

(Т.А.Кафиева, 1961). Вместе с тем, при высоком (до деления на передний и задний стволы) уровне отхождения подвздошно-поясничной артерии длина ствола ВПА была в 2 раза меньше (В.В.Кованов, Т.И. Аникина, 1985). Из ствола ВПА сразу же формируются ягодичные и внутренняя срамная артерии, причем последняя может формироваться и из ягодичных артериальных сосудов, с характерной ассиметрией, справа и слева

(А.П.Надеин, 1960). При этом протяженность ствола верхней ягодичной артерии составляет от 1,5 до 4 см, а ее диаметр варьирует от 3 до 5 мм. Длина внетазовой части артерии составляет от 1 до 1,5 см. В 50% случаев эта артерия делится на переднюю и заднюю ветви вне полости таза, что происходит у наружной поверхности подвздошной кости, либо выше нее на

0,5 – 2 см.

В первом случае, артерию находят и перевязывают, используя лоскутный разрез в пределах ягодичной области, с дополнительной трепанацией края большой седалищной вырезки, там, где в полости малого таза находится ствол указанной артерии (А.П.Надеин, 1960).

Запирательная артерия также является ветвью (пристеночной) ВПА и отходит от последней в 50% случаев. Однако в 28,7% случаев она

39

формируется из нижней надчревной артерии, в 5% - от наружной подвздошной артерии, в 5% - от верхней ягодичной артерии, иногда – двумя корнями: от наружной подвздошной и верхней ягодичной артерий

(двукорневая запирательная артерия), а в 21,3% случаев – от обеих ягодичных, внутренней половой и подвздошно-поясничной артерий

(Д.Н.Лубоцкий, 1953; В.В.Кованов, Т.И.Аникина, 1985).

При этом запирательная артерия может пересекать глубокое бедренное кольцо, либо следовать вдоль его внутреннего края, формируя «венец смерти», что опасно ее повреждением при операциях, связанных с ущемленной бедренной грыжей и последующим возможным кровотечением в предпузырное клетчаточное пространство малого таза, при нераспознании которого возможна разлитая флегмона.

Ствол нижней надчревной артерии, из которой в 1/3 случаев формируется запирательная артерия, также имеет свои особенности в плане его топографии. У детей эта артерия располагается на одинаковом расстоянии от наружного и внутреннего краев прямой мышцы живота. У

взрослых, ствол нижней надчревной артерии вначале залегает ближе к наружному краю этой мышцы, на уровне пупочного кольца – на одинаковом расстоянии от краев, а на уровне 1Х – Х ребер располагается ближе к внутреннему краю этой мышцы (Л.К.Семенова, 1962; В.В.Кованов,

Т.И.Аникина, 1985).

Венам, которые собирают кровь от стенок малого таза, типична

«сетевидная» форма ветвления, за счет которой передние (медиальные и латеральные) вены формируют множество анастомозов между собой и с другими венами таза, впадают непосредственно в общую подвздошную вену и могут давать обильные кровотечения, что приводит к необходимости их тщательной перевязки во время операции (А.П.Надеин, 1960).

При магистральной форме ветвления крестцовые вены представлены одиночными стволами, имеющими тесную связь с венами позвоночного канала. Сетевидно ветвящиеся ягодичные вены могут оплетать ствол

40