3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_и_оперативная_хирургия_таза_Вовк_Ю_Н_,_Вовк

функциями важнейших органов, характером родовых сил, состоянием плода и степенью соответствия головки плода и таза роженицы. При необходимости своевременно решает вопрос о кесаревом сечении.

Абсолютным показанием к кесареву сечению является: анатомически узкий таз III-IV степени сужения; наличие костных опухолей в малом тазу;

резкие деформации таза в результате перенесенных травм; наличие при предыдущих родах разрывов лонного сочленения или других повреждений таза. Кроме того, показаниями к выполнению кесарева сечения относятся:

сочетание узкого таза с крупными размерами плода; перенашиваемость беременности; хроническая гипоксия плода; тазовое предлежание;

аномалии развития половых органов; рубцов на стенках матки после различных операций; бесплодие в прошлом, особенно у первородящих старше 30 лет. Кесарево сечение осуществляют в конце беременности или в начальном родовом периоде.

61

ГЛАВА 5Оперативная хирургия на органах малого таза женщины

«Сохранить органы – вот наша задача, удаление – последнее дело»

Н.И.Пирогов

I. АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ Кесарево сечение

Кесарево сечение является одной из древнейших операций полостной хирургии и заключается в извлечении плода и последа через искусственно сделанный разрез на передней поверхности матки. В настоящее время является распространенным оперативным вмешательством и выполняется в

17 % случаях.

Для выполнения кесарева сечения существует целый ряд

показаний:

-полное предлежание плаценты;

-абсолютно узкий таз;

-клиническое несоответствие размеров таза женщины и головки плода;

-неполное предлежание плаценты при неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении;

-преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях и кровотечении;

-опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка;

-грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища;

-угрожающий или начинающийся разрыв матки;

-тяжелый гестоз при неэффективности консервативного лечения и неподготовленных родовых путях;

-несостоятельность рубца на матке;

-экстрагенитальный рак и рак шейки матки;

-серьезная экстрагенитальная патология;

62

Относительные показания:

-аномалии родовой деятельности при не эффективной консервативной терапии;

-тазовоепредлежание в сочетании с другой акушерской патологией,

возрастом первородящей старше 30 лет или отягощенным акушерским

анамнезом;

-поперечное положение плода при отсутствии условий для

родоразрешения через естественные родовые пути;

-неправильныевставления и предлежания плода;

-пороки развития матки;

-внутриутробная гипоксия плода, не эффективной консервативной терапии;

-предлежание и выпадение пуповины;

-длительное бесплодие в сочетании с другой патологией;

-переношенная беременность при возрасте первородящей более 30 лет

всочетании с акушерской патологией;

-искусственное оплодотворение в сочетании с какой-либо патологией;

-многоплодная беременность при поперечном положении первого или обоих плодов, а также тазовом предлежании обоих плодов (внутриутробная гипоксия).

Противопоказания к данной операции:

-внутриутробная гибель плода;

-терминальное состояние;

-уродство или глубокая недоношенность плода;

-острое инфекционное заболевание у женщины;

-затяжные роды (более 24 часов);

-большое количество влагалищных исследований;

-неудачные попытки наложения акушерских щипцов и вакуум-

экстракции по причине высокого риска рождения травмированного ребенка и

инфицирования матери.

63

Основные условия для проведения кесарева сечения:

-плод жив и жизнеспособен (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях);

-женщина согласна на операцию (если нет жизненных показаний);

-у беременной нет признаков инфицирования;

Различают два типа операций кесарева сечения при абдоминальном доступе.

Экстраперитонеальное кесарево сечение применяют при амнионите во избежание инфицирования брюшной полости. От этого способа практически отказались после введения в практику эффективных антибиотиков и в связи с частыми случаями повреждения мочевого пузыря и мочеточников при этом вмешательстве.

Транс- (интра)перитонеальное кесарево сечение. В настоящее время – это основнаяоперация.

Анестезия

Применяется общая или региональная (спинномозговая или эпидуральная) анестезия. Общая анестезия часто приводит к значительному ухудшению состояния плода, поэтому интервал времени от начала наркоза до извлечения плода не должен превышать 10 минут.

Этапы операции

1.Пальпация матки и плода.

2.Рассечение брюшной стенки.

3.Разрез брюшной стенки может проходить по средней линии

(нижнесрединный) или надлобковый в поперечном направлении (разрез по Пфанненштилю). Последний обеспечивает лучший косметический эффект,

но требует больше времени для выполнения, дает меньше возможности для широкого доступа и сопровождается большей кровопотерей. Следующий этап - отсепаровка пузырно-маточной складки брюшины, обнажение нижнего маточного сегмента. Разрез матки производят по показаниям или по выбору хирурга.

64

4.Разрез стенки матки.

Разрез по Керру - Гусакову (низкий поперечный) производится на несокращающейся части матки (нижнем сегменте), что снижает вероятность разрыва или расхождения краев рубца при следующих беременностях, а швы накладываются параллельно мышечным волокнам, располагаясь сразу за пузырно-маточной складкой брюшины. Недостаток в опасности повреждения сосудов, идущих вдоль ребра матки.

Продольный разрез по Сельхаайму (истмикокорпоральный)

выполняется в нижнем сегменте матки с обязательным продолжением на ее тело.

Разрез по Сангеру (классический, или корпоральный) - производится на передней поверхности матки, особенно в случаях рака шейки матки, миомы

вее нижнем сегменте; при поперечном положении плода; несостоятельности продольного рубца на матке после предыдущего корпорального кесарева сечения; необходимости последующего удаления матки и при операции на умирающей женщине. Этот разрез наиболее простой и быстрый. Недостаток

вобразовании послеоперационных спайек; кровотечениях; плохом заживлением раны; расхождениях рубцов при следующих беременностях.

5.Извлечение ребенка и отделение плаценты.

Этот этап заключается в извлечении новорожденного руками либо с помощью щипцов или вакуум-экстрактора. Матку часто выводят из брюшной полости с целью массажа, обследования придатков и визуализации разреза при наложении швов. Для уменьшения кровопотери в мышцу матки вводят сокращающие матку средства (окситоцин, метилэргометрин и др.).

После отделения плаценты необходимо ручное обследование с целью удаления остатков плодного яйца.

6.Зашивание разреза на матке.

Сейчас распространен метод зашивания стенки матки двухэтажным швом (по Ельцову-Стрелкову с применением рассасывающегося шовного материала). Первые швы накладывают справа и слева в углах раны, затем

65

накладывают глубокий ряд, вкалывая иглу со стороны слизистой оболочки и захватывая незначительный слой миометрия с одного угла раны, а с другого вкол делают со стороны миометрия и выкол в полости матки, захватывая эндометрий. Этим достигают то, что лигатурные углы остаются в полости органа, а не между сопоставляемыми краями раны (в толще миометрия не образуется канала из "расплавленного" кетгута). Второй ряд швов

(поверхностный) называется мышечно – мышечным и накладывается традиционно. Пузырно-маточную складку брюшины обычно зашивают непрерывным рассасывающимся швом.

7.Зашивание передней брюшной стенки.

Париетальная брюшина зашивается непрерывным кетгутовым швом и этой же нитью соединяют прямые мышцы живота. Апоневроз зашивают непрерывным швом или отдельными шелковыми (лавсановыми) нитями.

Обязательно отдельные кетгутовые швы на подкожно-жировую клетчатку и отдельные шелковые швы на кожу.

Осложнения

Осложнениями данной операции являются:

эндометрит, перитонит, сальпингит, инфицирование раны, кровотечение,

ателектаз легкого, тромбоз глубоких вен, эмболия легочной артерии, и др.

Внематочная беременность

Внематочная (эктопическая) беременность обычно развивается в маточной трубе и редко в рудиментарном маточном роге, яичнике или в брюшной полости. На 5 – 7-й неделе развития такой беременности возникает сильное внутрибрюшинное кровотечение,и появляется свободная жидкость в брюшной полости (показывает УЗИ внутренних половых органов). В этих случаях показана экстренная операция и госпитализация больной в гинекологическое отделение.

Этапы операции:

Этапы операции по поводу внематочной беременности:

- наложение зажимов на маточный конец трубы и еѐ брыжейку;

66

-подготовка к отсечению трубы над зажимом;

-перевязанная культя трубы перитонизируются круглой связкой, подшитой к углу матки;

-на культю брыжейки трубы круглой связкой накладывают кисетный шов;

-листками мезосальпинкса осуществляется перитонизация раневой

поверхности с помощью серо – серозных швов;

-перитонизация угла матки производится ее круглой связкой;

-удаление маточной трубы;

-ревизия брюшной полости, гемостаз;

-послойное ушивание брюшной стенки.

Внастоящее время клиновидное иссечение интрамурального отдела не производится из-за образования рубца на стенке матки,это может способствовать ее разрыву при последующей беременности.После удаления сгустков и крови и осмотра придатков с другой стороны брюшную рану послойно зашивают наглухо.

II. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

І. ОПЕРАЦИИ АБДОМИНАЛЬНЫМ ДОСТУПОМ

Миомэктомия

Лечение миомы матки не бывает консервативным и оперативным.

Операцию обычно производят при больших размерах опухоли, сдавлении ею соседних органов, нарушении их функций, наличии постоянных болей,

изнурительных маточных кровотечений. Показаниям к оперативному удалению является невротизация или нагноение миоматозного узла,

особенно расположенного в подслизистом слое. Опасна длинная «ножка» самой опухоли, с ее перекручиванием и нарушением кровообращения.

Субмикозные миомы нередко сопровождаются упорными маточными кровотечениями с последующей анемией. Миомы матки сопровождаются выраженными болями, зависящие от локализации опухолевого процесса.

Надо помнить, что миома матки может явиться причиной бесплодия. Все

67

сказанное обусловливает необходимость и эффективность оперативного лечения данной патологии.

Прежде чем сделать надвлагалищную ампутацию или полную экстирпацию матки, необходимо исследовать клиническую анатомию матки и миоматозных узлов, определить их параметры, форму, величину и др. Это дает возможность выбрать рациональную и органосохраняющую методику операции. Операция направлена на удаление миомы, а не самой матки. При этом учитывается возраст пациентки и максимальное сохранение тела и оболочки матки.

Миомэктомия включает послойный разрез передней брюшной стенки срединной лапаротомии; или поперечный надлобковый доступ по Пфанненштилю или доступ по Черни.

Основными этапами данной операции являются:

-вскрытие брюшной полости, раздвигание краев раны ранорасширителем;

-выведение опухоли или матки в операционную рану и ограждение кишечника салфетками;

-вылущивание опухоли или иссечение ее «ножки»;

-послойное зашивание разреза матки (ложа опухоли);

-наложение гемостатических швов, удаление инструментов и салфеток,

туалет брюшной полости;

- зашивание операционной раны.

Существуют некоторые особенности в хирургической тактике лечения данной патологии. В случаях наличия миоматозного узла на «ножке» производится его удаление. При этом исключены глубокие разрезы тела матки, а выполняются в пределах «ножки» основания. Надрезы брюшины и пересечение мышечных волокон, переходящие с матки на узел. Опухоль отделяется тупо. Место иссечения узелковой «ножки» прошивают узловатыми кетгутовыми швами.

68

Интерстициальные (интрамуральные) узлы удаляются иначе. В

области его локализации продольно рассекается брюшина и мышечная оболочка матки до измененной ткани. Иногда следует делать поперечный разрез. Вследствие ретракции и пересечения мышечных волокон матки края раны широко расходятся. А сам узел захватывается щипцами Мюзо или Дуайена. Затем края разреза раздвигают пинцетами или зажимами, а

натянутые мышечные пучки между опухолью и стенкой матки рассекают ножницами. А рыхлую соединительную ткань отделяют тупым путем тупфером или концами ножниц. Кровоточащие сосуды сразу же легируются.

В некоторых случаях всю раневую поверхность ложа опухоли прошивают погружными узловатыми швами или применяют гемостатические кетгутовые швы, накладываемые на стенку матки поперечно. При их наложении нельзя травмировать эндометрий. Если во время операции вскрыта полость матки, необходимо наложить мышечно-

мышечные погружные узловатые швы, но только после соединения краев базального слоя эндометрия. При попадании эндометрия между краями раны не происходит ее прочное сращение, и создаются условия для развития эндометриоза.

По окончании операции проводят тщательный туалет брюшной полости. Операционную рану зашивают послойно наглухо.

Деформированная миоматозными узлами матка в послеоперационном периоде быстро приобретает нормальную форму.

69

Рис.49.Этапы миомэктомии:

а – разрез стенки матки над миоматозным узлом; б – выделение миоматозного узла острым методом.

Рис.50. Гемостатические швы:

а – прокол иглы медиальнее сосудистого пучка у левого края матки;

б– наложены два гемостатических шва на верхнюю половину матки, начало наложения третьего шва.

70