3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_и_оперативная_хирургия_таза_Вовк_Ю_Н_,_Вовк

Рис.51. Наложение погружных мышечно-мышечных кетгутовых швов.

Рис.52. Соединение краев разреза матки узловатыми кетгутовыми швами.

Миом-метрэктомия и реконструктивное восстановление матки

Целью этой операции является удаление миоматозных узлов и моделирование матки из сохранившихся подслизисто-мышечно-серозных лоскутов для сохранения менструальной и детородной функций.

Предлагаемая операция включает следующие этапы:

-выведение матки из брюшной полости и операционной раны;

-изучение топографии миоматозных узлов;

-проведение очерчивающих разрезов;

-вылущивание отдельных и крупных узлов;

-иссечение конгломератов узлов;

-тщательный гемостаз;

-осмотр полости матки,

71

- удаление подслизистых узлов и соскабливание гиперплазированного эндометрия;

-послойное восстановление целости матки из сохраненных слизисто-

мышечносерозных лоскутов;

-осмотр яичников и маточных труб;

-туалет брюшной полости;

-послойное зашивание операционной раны.

Если у больной имеются еще и опухоли придатков, выполняется более радикальная операция. При комбинации миомы матки с гиперплазией шейки,

больших деформациях, особенно папиллярной, эпителиальной дисплазии или эрозии шейки матки, производится тотальная экстерпация органа.

Надвлагалищная ампутация матки

Существуют несколько способов надвлагалищной ампутации матки.

Первый способ включает:

-выведение матки из брюшной полости и ограждение кишечника салфетками;

-пережатие двумя зажимами отдельно маточной трубы, собственной связки яичника и круглой связки матки;

-перерезание указанных образований между двумя зажимами;

-расслоение листков широкой связки матки до уровня внутреннего зева матки;

-выполнение того же на другой стороне;

-рассечение брюшины пузырно-маточного углубления и, если нужно,

отделениемочевого пузыря книзу;

-захватывание зажимом, перерезание и перевязка маточной артерии сначала на одной, азатем и на другой стороне на уровне внутреннего зева;

-клиновидное отсечение тела матки;

-ушивание культи матки узловатыми кетгутовыми швами;

-ревизия полости удаленной матки;

-перитонизация;

72

-перевод операционного стола в горизонтальное положение, туалет брюшной полости после извлечения из нее салфеток и инструментов;

- послойное зашивание операционной раны

Рис.53. Надвлагалищная ампутация матки (способ 1):

а – зажимами пережаты: 1.круглая связка матки; 2.маточная труба;

б – рассечена брюшина пузырноматочного углубления;

в – отсепарована: 1.маточная артерия;

г – перерезают маточную артерию с подведением лигатуры;

д – накладуют на культю шейки матки узловатые швы;

е – перетонизация непрерывным кетгутовым швом, соединяющим оба листка широкой связки матки и погружают культю.

Второй способ:

-выведение матки из брюшной полости или в рану и ограждение салфетками кишечника;

-захватывание зажимом Кохера одновременно маточной трубы, круглой связки маткии собственной связки яичника;

73

-рассечение их ножницами или скальпелем, а также продление разреза на складку брюшины пузырно-маточного углубления до противоположной круглой связки матки;

-рассечение маточной артерии на зажиме Кохера;

-выполнение того же с другой стороны;

-отсечение тела матки скальпелем или ножницами;

-ревизия полости удаленной матки;

-замена зажимов лигатурами;

-швы на культю шейки матки;

-перитонизация с одновременной фиксацией культей придатков и связок к культешейки;

-удаление из брюшной полости инструментов и салфеток, туалет;

-зашивание операционной раны.

Для выполнения операции надвлагалищной ампутации матки необходимы четыре зажима Кохера (или Микулича) — два на маточные связки и два - на маточные артерии. После удаления матки под зажимы подводятся лигатуры, и осуществляется остановка кровотечения. Если невозможно энуклеировать все узлы, то оставляют часть эндометрия,

которые обеспечат охранение менструальной функции у молодой пациентки.

74

Рис.54. Надвлагалищная ампутация матки (способ 2):

А–матка отведена влево на зажимах, наложенных на верхние отделы широкой связки матки; пунктиром показана линия рассечения широкой связки матки и брюшины пузырно-маточного углубления; Б – рассекается широкая связки

матки и брюшина пузырноматочного углубления обнажена маточная артерия; В – перерезана маточная артерия на зажимах;

Г – клиновидное иссечение тела матки; Д – наложение узловых кетгутовых

швов на культю шейки матки с фиксацией боковыми швами культей связок и маточных труб; Е – перитонизация культей брюшиной пузырно-маточного углубления.

Третий способ -надвлагалищная ампутация матки с маточными

трубами и яичником:

-фиксация матки двумя зажимами Кохера, наложенными параллельно ее краям, и выведение ее из брюшной полости, а если это не удается, то в операционную рану;

-оттягивание матки кверху и влево;

75

-пережатие одновременно или раздельно маточной трубы, круглой связки матки,собственной связки яичника и связки, подвешивающей яичник;

-рассечение их ножницами или скальпелем и продление разреза на брюшину пузырно-маточного углубления до противоположной круглой связки матки;

-рассечение маточных артерий с двух сторон на зажиме Кохера;

-клиновидное иссечение матки;

-замена зажимов лигатурами;

-ревизия полости удаленной матки;

-ушивание культи шейки матки;

-перитонизация с одновременной фиксацией культей придатков и связок к культе шейкиматки;

-туалет из брюшной полости, удаление инструментов и салфеток, тампонов и др.;

-послойное зашивание операционной раны.

Рис.55. Надвлагалищная ампутация матки с маточными трубами и яичником:

А – матка отведена влево на зажимах, наложенных на верхние отделы широкой связки матки; связка поддерживающая яичник и круглая связка матки пережаты одним зажимом и рассечены; показана линия рассечения широкой связки матки и брюшины пузырно-маточного углубления;

Б – наложение узловых кетгутовых швов на культю шейки матки с фиксацией боковыми швами культей связок и маточных труб; перитонизация брюшиной пузырноматочного углубления, край которой приподнят пинцетом.

76

Четвертый способ - экстирпация матки:

-раскрытие операционной раны ранорасширителем и ограждение кишечника

салфетками;

-изучение патологических соотношений органов малого таза;

-выделение матки и ее придатков из сращений (если они имеются);

-перерезание с обеих сторон между двумя зажимами Кохера в отдельности круглойсвязки матки и собственной связки яичника с маточной трубой и немедленная перевязка их;

-рассечение широкой связки матки вдоль края матки до уровня внутреннего зева;

-рассечение поперек между зажимами брюшины пузырно-маточного углуб-

ления и отсепаровка мочевого пузыря книзу до передней части свода

влагалища;

-обнажение и иссечение культи маточных артерий с помощью зажимов Кохера; лигирование влагалищной артерии;

-перерезание и перевязка прямокишечно-маточных связок;

-вскрытие влагалища после удаления из него тампона;

-дополнительная дезинфекция и тампонада влагалища;

-отсечение матки от свода влагалища;

-ревизия полости удаленной матки;

-зашивание влагалищной раны (или оставление ее открытой);

-смена перчаток, белья, инструментов и салфеток;

-перитонизация;

-туалет брюшной полости и извлечение из нее инструментов и салфеток;

-зашивание операционной раны;

-извлечение тампона из влагалища.

77

Рис. 56. Экстирпация матки:

А – приподнят край брюшины покрывающей мочевой пузырь;

Б – влагалище вскрыто, шейка матки захвачена щипцами Дуайена и выведена из влагалища;

В – матка удалена, раскрытая околоматочная клетчатка и культи: 1.околовлагалищной клетчатки и сосудов; 2.правой главной связки матки; 3.маточных сосудов;

4.правой прямокишечно-маточной связки; 5.левой связки поддерживающей яичник; 6.левой круглой связки матки; 7.левых маточных сосудов.

Пангистерэктомия

Первый способ. Эта операция отличается от экстирпации матки тем,

что ее следует начинать с рассечения связки, подвешивающей яичники круглой связки матки сначала с одной стороны, а затем с другой. Надо помнить, что при наличии обширных спаек и развитии рубцовых изменений вышеотмеченной связки бывают укороченными, малоподвижными и труднодоступными. Наложение на них зажимов чревато повреждением мочеточника ичтобы избежать этого, следует последовательно рассекать и тупфером отодвигать фасциально-связочные образования вплоть до прямокишечно-маточной связки. Последняя прижимается, пресекается и перевязывается с помощью зажима Кохера, ножниц и лигатур. Кроме связки,

78

никакие другие ткани, в зажим попасть не должны.

Аналогичныеманипуляции произведены с круглой связкой матки и подвешивающей связкой яичника. Далее проникают вглубь полости малого тазаи производят обработку правого края матки с вышеперечисленными связками и сосудами, а затем – левого края. В области свода влагалища,

пережимают, перерезают и перевязывают левую маточную артерию, после чегоотсекают матку от влагалища. Перитонизацию необходимо производить непрерывным кетгутовым швом, начиная с заднего листка брюшины, вначале пунктирным швом обходят связку, подвешивающую яичник, а затем круглую связку матки. Их культи на правой стороне погружают в забрюшинное пространство. После чего непрерывным швом сшивают края брюшины пузырно-маточного углубления и прямокишечно-маточной складки. Перитонизация заканчивается аналогичным наложением пунктирных швов на левой стороне. Сформированные культи всех четырех связок лучше соединить с культей влагалища с целью профилактики их опущения и возникновения осложнений.

Второй способ. Брюшную полость вскрывают срединной лапаротомией или надлобковым разрезом по Черни. Операция обычно выполняется на больной (в положении Тренделенбурга), как и другие полостные гинекологические операции. На широкие связки матки с обеих сторон накладывают два зажима Кохера для извлечения ее из брюшной полости. При больших размерах матки выведение производится с помощью щипцов или штопора. Рану раздвигают ранорасширителем, кишечник ограждают салфетками. Затем внимательно изучают топографию органов малого таза и выполняют разъединение сращений. Это лучше всего делать ножницами тупфером, натянутомвдоль спайки. Особенно осторожно следует разъединять сращения матки и ее придатков с кишечными петлями. Этап разъединения сращений производить под контролем зрения, начиная с наиболее доступного места.

79

Как правило, большой сальник при наличии сращений, как правило,

припаен к половым органам, поэтому его осторожно резецируют на зажимах и отделяют от кишки. Ножницами аккуратно рассекают все сращения со стенками таза. После этого хирург вводит пальцы в прямокишечно-маточное углубление и осторожно отслаивает придатки матки от заднего листка широкой связки. Спайки с мочевым пузырем нужно рассекать ножницами, а слипшуюся брюшину лучше разъединять тупфером.

Выделенную из сращений матку выводят в рану и приступают к необходимому объему намеченной операции.

Если матку удаляют без придатков, то одним зажимом захватывают трубу, круглую связку и собственную связку яичника, перерезая, их как при надвлагалищной ампутации органа. Необходимо помнить, что при наложении зажима на связку, подвешивающую яичник, можно захватить и мочеточник, который проходит под листком брюшины. При натягивании данной связки мочеточник остается на задней стенке таза. Захваченные в зажим и хорошо натянутые маточные связки позволяют атравматично пресечь передний листок широкой связки матки и брюшину пузырно-

маточного углубления. Затем отсепаровывается мочевой пузырь от шейки матки на уровне верхней трети влагалища с последующим обнажением маточной артерии. Во время наложения зажима и лигатуры на маточную артерию следует максимально оттянуть матку. Аналогичные хирургические действия производятся на противоположной стороне. После этого матку подтягивают к лобковому симфизу, рассекают поперечно прямокишечно-

маточную складку брюшины и строго перпендикулярно пережимают пря-

мокишечно-маточные связки зажимом Микулича. На свод влагалища накладываются параллельные зажимы, и производится его рассечение. При отсутствии специальных зажимов переднюю его стенку вскрывают ножницами, а краявлагалища обрабатывают 1 % спиртовым раствором йода.

Захватывание влагалищной части шейки матки щипцами и ее выведение в

80