3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_и_оперативная_хирургия_таза_Вовк_Ю_Н_,_Вовк

Ко второй группе относятся клетчаточные пространства расположенные вокруг тазовых органов: вокруг мочевого пузыря – паравезикальное, позадипузырное, подбрюшинное; вокруг прямой кишки -

параректальное, позадиректальное; вокруг матки - околошеечное,

околотрубное, околоматочное (параметральное). Клетчатка, которого внизу доходит до диафрагмы таза, сверху сообщается с забрюшинной клетчаткой подвздошной ямки, сбоку и сзади связана через большое седалищное отверстие с клетчаткой ягодичной области.

Рис. 12. Топография

околоматочного клетчаточного

пространства:

1.uterus; 2.parametrium; 3.ureter; 4.a.uterina; 5.plexus venosus uterinus et vaginalis; 6. fascia pelvis; 7. m.levator ani.

Рис.13. Клетчаточные

пространства женского

таза (горизонтальный срез): 1.позадиблоковое пространство; 2.околопузырное пространство; 3.позадипузырное пространство; 4.околоматочное пространство;

5.апоневроз Денонвилье-Салищева; 6.околопрямокишечное пространство; 7.позадипрямокишечное пространство; 8.прямая кишка; 9.матка; 10.боковое клетчаточное пространство таза.

11

Рис.14. Фасции и клетчаточные пространства женского таза (сагиттальный срез):1.париетальный листок тазовой фасции; 2собственная фасция прямой кишки (фасция Амюсса); 3.прямая кишка; 4. позадипрямокишечное пространство; 5.круглая связка матки; 6.маточно-крестцовая связка; 7. околоматочное пространство; 8. апоневроз Денонвилье-Салищева; 9.околовлагалищное пространство; 10.позадиблоковое пространство; 11.предбрюшинная клетчатка передней брюшной стенки; 12.околотрубное пространство; 13.околояичниковое пространство; 14.околопрямокишечное пространство.

Этажи таза

Полость малого таза условно разделяют три этажа: брюшинный –

cavumpelvisperitoneale, подбрюшинный –

cavumpelvissubperitonealeиподкожный – cavumpelvissubcutaneum.

Первый этаж (cavumpelvisperitoneale) сверху ограничен плоскостью на уровне пограничной линии (lineaterminalis), представляя собой,

продолжение нижнего этажа брюшной полости и содержит органы или части органов таза покрытых брюшиной. У мужчин здесь расположена часть прямой кишки, а также верхняя, частично заднебоковая и незначительно передняя стенки мочевого пузыря. При переходе с переднебоковой стенки

12

живота на передне-верхнюю часть мочевого пузыря, брюшина образует поперечную пузырную складку (plicaetransversumvesicalis), далее покрывая часть задней стенки мочевого пузыря, переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырную выемку (excavationrectovesicalis), ограниченную с боков одноименными складками (plicaerectovesicalis). У женщин на этом уровне располагаются те же органы, что у мужчин, а также матка с ее придатками, верхний участок влагалища (1 – 2 см.). При переходе брюшины с мочевого пузыря на матку и дальше на прямую кишку, образуются две выемки пузырно-маточная (excavationvesicouterina) и прямокишечно-

маточная (excavationrectouterina) или Дугласово пространство.

Второй этаж (cavumpelvissubperitoneale) находится между листком брюшины и листком тазовой фасции, покрывающим сверху m. levatorani.

Здесь у мужчин находятся подбрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки с их ампулами, тазовые отделы мочеточников. У женщин – те же отделы мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, кроме того шейка матки и начальный отдел влагалища. Органы данного этажа окружены соединительно ткаными футлярами, образованными тазовой фасцией и окружены клетчаткой, в которой находится кровеносные и лимфатические сосуды и нервы.

Третий этаж (cavumpelvissubcutaneum)располагается между диафрагмой таза и кожными покровами, он относится к промежности,

содержит проходящие через тазовое дно, части органов мочеполовой системы и конечный отдел кишечной трубки, так же здесь содержится жировая клетчатка, которой заполнена fossaischiorectalis, расположенная сбоку от прямой кишки.

13

Рис.15. Этажи полости малого таза:1.cavumpelvisperitoneale; 2.m.obturatoriusinternus;

3.cavumpelvissubperitoneale;4.m.levatorani; 5.fasciaobturatoria; 6.canalispudendalis;

7.m.sphincteraniexternus;8.cavumpelvissubcutaneum.

Сосудисто-нервные образования таза

Основной артерией малого таза является a.iliacainterna, которая отходит от общей подвздошной (a.iliacacommunis) на уровне крестцово – подвздошного сочленения, имеет длину 3-4см. На уровне большого седалищного отверстия делится, на переднюю, от которой отходят париетальные ветви и заднюю – висцеральные ветви.

Париетальныеветвиa.iliacainterna – aa.iliolumbalis, sacralislateralis,

aa.umbilicalis,vesicalis inferior, uterina, rectalis media, vaginalis, pudenda

interna. Венозныйоттокводноименныепариетальныевены,

ависцеральныеобразуютсплетениявокругорганов– plexus venosus vesicalis,

prostaticus, uterinus, vaginalis, rectalis.

Мышцытазаиннервируютсязасчетplexus lumbalis et sacralis; органытаза –

узламисимпатическогоствола, II, IIIиIVкрестцовыминервами,

парасимпатическаяиннервациязасчетпереднихкорешковII-

IVкрестцовыхспинномозговыхнервов; которыеобразуютсплетения: plexus

(nn.splanchnicus pelvici). Лимфоотток осуществляется в париетальные и висцеральные лимфатические узлы, расположенные вдоль общих и наружных подвздошных сосудов и вокруг органов малого таза.

Рис.16. Взаимоотношения сосудисто-нервных образований с мышцами таза:

1.внутренняя запирательная мышца; 2.запирательный канал; 3.семевыносящий проток; 4.верхняя надчревная артерия; 5.наружная подвздошная вена; 6.нижняя подчревная артерия; 7.подвздошная мышца; 8.наружная подвздошная артерия (правая); 9.мочеточник; 10.11. наружная подвздошная артерия (левая); 12.симпатический нервный ствол; 13.артерия ягодичная верхняя; 14.артерия латеральная крестцовая; 15.а.грушевидная; 16.а.промежностная; 17.артерия ягодичная нижняя; 18.пристеночный листок мочеполовой диафрагмы; 19.20.половой канал Алкока с сосудистонервным пучком.

15

Рис.17. Топография наружной подвздошной и запирательной артерий (справа):

1.наружная паховая ямка; 2.нижние подчревные артерия и вена; 3.паховая связка; 4.наружные подвздошные артерия и вена; 5.запирательный сосудисто-нервный пучок.

Рис.18. Топография наружных подвздошных сосудов (слева)муж:

1.10.мочеточник; 2.м.подвздошно-поясничная; 3.м.малая поясничная; 4.14.а.наружная подвздошная левая; 5.вена наружная подвздошная левая; 6.семевыбрасывающий проток; 7.гроздевидное венозное сплетение; 8.паховая связка; 9.семевыносящий проток(вскрыт); 11.прямая кишка; 12.а.внутренняя подвздошная; 13.в. внутренняя подвздошная; 15. а.наружная подвздошная правая; 16. а.наружная подвздошная общая.

Рис.19. Артерии полости женского

таза (вид сзади):

1.матка; 2.мезосальпинг; 3.маточная труба; 4.а.подвздошная общая; 5.а.подвздошная внутренняя; 6.а.запирательная; 7.а.половая внутренняя; 8.а.маточная; 9.а.нижняя мочепузырная; 10.мочевой пузырь; 11.влагалище; 12.маточно-прямокишечная связка; 13.мочеточник; 14.а.ягодичная нижняя; 15.а.ягодичная верхняя; 16.а.яичниковая; 17.яичник.

16

Рис.20. Венозные образования женского таза (вид сбоку):

5.крестцовое венозное сплетение; 6.верхнее прямокишечное венозное сплетение; 7.нижнее прямокишечное венозное сплетение; 8.мочепузырное венозное сплетение; 9.маточное венозное сплетение; 10.влагалищное венозное сплетение.

Рис.21.Вены и венозные сплетения женского таза (вид сзади):

1.в.общая подвздошная; 2.мочеточник; 3.вен.спл.маточное; 4. вен.спл.мочеполовое; 5.вен.спл.влагалищное; 6.вен.спл.яичниковое; 7.ячник; 8.матка; 9.придаток яичника;

10. вен.спл.мочеточниковое.

Рис.22. Лимфатические узлы таза:

1.ягодичные верхние; 2.ягодичные нижние;

3.крестцовые; 4.околопрямокишечные; 5.подпаховые;

6.паховые; 7.подвздошные нижние; 8.подвздошные верхние; 9.подаортальные.

17

ГЛАВА 2 Клиническая анатомия органов таза

Прямая кишка(rectum): является конечным отделом толстой кишки,

расположена от уровня III крестцового позвонка, не имеет брыжейки.

Брюшиной покрыта – вверху интра-, в среднем отделе мезо-, и внизу – экстраперитонеально. Имеет два отдела – тазовый (надампулярная и ампулярная части), промежностный (конечная, нижняя часть). Стенка кишки состоит из слизистого, подслизистого и мышечного слоев. Слизистая образует вверху поперечные, а внизу – продольные складки. Стенка имеет три сфинктера – mm.sphincteraniexternus, internus (3-5 см от заднепроходного отверстия), m.sphinctertertius (мышца Геннера).

Кровоснабжениекишки – aa.rectalis superior (отa.mesenterica inferior),

rectalis media (парнаяотa.iliaca interna), rectalis inferior (парнаяотa.pudenda interna). Отток по одноименным венам в воротную и нижнюю полую вены;

образует подкожные, подслизистые и подфасциальные сплетения.

Подслизистое наиболее развито и состоит из клубков вен, располагаясь между пучками круговой мышцы (венозное кольцо – zonahaemorroidalis).

Иннервация от нижнего брыжеечного, аортального и надчревного сплетения,

а также n.pudendus. Лимфоотток происходит в паховые, крестцовые,

внутренние подвздошные лимфоузлы.

Мочевой пузырь (vesicaurinaria):располагается позади лонного сращения, при наполнении – мезоперитонеальный орган, при опорожнении – экстраперитонеальный. Состоит из верхушки, тела и дна. В области последнего имеется trigonumvesicae, лишенный подслизистого слоя,

вершиной которого является внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, основанием – поперечный валик, соединяющий устья мочеточников.

Мышечные волокна мочевого пузыря образуют m.detrusorurinae (мышца,

изгоняющая мочу) и два сфинктера – m.sphinctervesicaeinternusetm. sphincterurethraemembranaceae (произвольный). Кровоснабжение –

Иннервациязасчетсимпатическихипарасимпатическихнервныхволокон

(plexus vesicalis et plexus hypogastricus). Лимфоотток осуществляется в подвздошные и подчревные лимфоузлы.

Мочеточник (ureter): тазовый отдел мочеточника начинается на уровне подвздошной линии, пересекает справа наружную подвздошную, а слева – общую подвздошную артерию. Различают две части – пристеночную и висцеральную, располагается под брюшиной. В стенке мочевого пузыря мочеточник образует изгиб и околопузырная часть является самой узкой

(parsjuxtavesicalis). Кровоснабжение за счет ветвей a.vesicalisinferior, а

также ветвей a.rectalismedia, у женщин – a.uterina, венозный отток в одноименные вены в мочепузырное сплетение. Лимфоотток в подвздошные лимфатические узлы. Иннервация за счет ветвей подчревного и мочепузырного сплетений.

Предстательная железа (prostata): различают две доли, соединенные перешейком, имеет капсулу (капсула Пирогова – Ретция). Основанием обращена кверху к дну мочевого пузыря, сверху основания прилегают семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков. Верхушка железы обращена книзу, располагаясь на мочеполовой диафрагме. Спереди прилежит венозное сплетение plexusvenosusprostaticus (Санторини), и к задней поверхности симфиза.

Матка (uterus): орган находится в полости малого таза на уровне II-III

крестцовых позвонков покрыт брюшиной с трех сторон (мезоперитонеально).

Матка состоит из шейки (влагалищной и надвлагалищной части), тела и дна.

Связки матки – lig.latumuteri, включая брыжейку маточной трубы

(mesosalpinx), яичника (mesoovarium) и матки (mesouterinum); lig.teresuteri

, lig.ovariipropria, lig.cardinaleuteri, lig.sacrouterinum. Кровоснабжение: aa.uterina, ovarica, epigastricainferior, vesicalisinferior, pudendainterna.

Венозный отток в одноименные вены, имеет маточные и влагалищные венозные сплетения. Иннервация матки – за счет маточно-влагалищного

19

сплетения (plexusuterovaginalis). Лимфоотток во внутренние подвздошные,

крестцовые и паховые лимфоузлы.

Маточная труба (tubaeuterinae, s. salpinx): полое парное мышечное образование, отходящее от угла матки, состоит из маточной части,

перешейка, ампулы и воронки с бахромками (fibraetubae); охватывает яичник с трех сторон, фиксируется lig.suspensoriumovarii.

Яичник (ovarium): парное образование, имеет передний и задний края,

две поверхности (медиальную и латеральную), к маточному концу прикрепляется lig.ovariiproprium. Кровоснабжение – за счет a.ovaria,

анастомозы с a.uterina; венозный отток по одноименным сосудам – в

систему v.cavainferior. Иннервация – за счет plexusuterovaginalis.

Лимфоотток – в подвздошные лимфоузлы.

Рис.23. Матка с придатками

(вид сзади):

1.бахромки маточной трубы; 2.воронка маточной трубы; 3.трубный конец яичника; 4.брызжеечный край яичника; 5.брызжейка яичника; 6.медиальная поверхность яичника; 7.собственная связка яичника; 8.широкая связка матки; 9.тело матки; 10.прямокишечно-маточная складка; 11.маточный конец яичника; 12.свободный край яичника; 13.латеральная поверхность яичника.

Рис.24. Маткас началом маточной трубы

(фронтальный срез):

1.перешеек матки; 2.маточная труба; 3.собственная связка яичника; 4.широкая связка матки; 5.полость матки; 6.канал шейки матки; 7.пальмовидные складки матки; 8.влагалищное отверстие матки; 9.влагалищные складки; 10.шейка матки; 11.дно матки.

20