4.5. Диагностические критерии

В течение последнего десятилетия при постановке диагноза ИЭ иcпользуютcя диагностические критерии, разработанные исследовательской группой Даремского университета под руководством D.Durack (1994). Представленные критерии позволяют диагностировать:

• достоверный (определенный) ИЭ;

• вероятный (возможный) ИЭ;

• отвергнуть диагноз.

В соответствии с этими критериями клинико-лабораторные и инструментальные признаки ИЭ объединены в две группы – большие и малые критерии.

Большие критерии

• Выделение из двух раздельных образцов крови типичных возбудителей ИЭ (зеленящие стрептококки, НАСЕК-группа, золотистый стафилококк, энтерококк при отсутствии первичного очага инфекции). Наличие стойкой бактериемии, вызванной другими возбудителями и подтвержденной их повторным выделением при посевах крови с интервалом 12 часов и более, или тремя положительными результатами из трех, или большинством положительных результатов из четырех и более посевов, проведенных в течение часа.

• Наличие достоверных результатов по данным эхокардиографии – вегетации на клапанах или стенках камер сердца, абсцесс, дисфункция протеза или клапанная регургитация, обнаруженная впервые.

Малые критерии

• 1.Наличие факторов риска ИЭ, частые внутривенные инъекции лекарств, наркомания, токсикомания.

• 2. Лихорадка ≥ 38º С.

• 3. Сосудистые симптомы: эмболии крупных артерий, инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, симптом Лукина, пятна Дженуэя.

• Иммунологические симптомы: гломерулонфрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор.

• Микробиологические данные, не соответствующие большим критериям, (исключая однократное выделение гемокультуры S. Epidermidis или микрооранизмов, не являющихся причиной ИЭ), или положительные серологические тесты, подтверждающие наличие инфекционного процесса, обусловленного микроорганизмами, способными вызвать ИЭ.

• ЭхоКГ данные не соответствующие большим критерием, но являющиеся признаками поражения эндокарда (утолщение клапанных створок, «старые» вегетации).

Достоверный или определенный ИЭ диагностируется в тех случаях, когда имеется два больших критерия или один большой и три малых или пять малых критериев. Кроме этого, диагностическое значение придается результатам морфологического и микробиологического исследования операционного или аутопсийного материала – выделение возбудителя из вегетаций, эмболов, миокардиальных абсцессов или морфологические изменения в виде вегетаций, абсцессов, подтвержденных гистологически.

Диагноз вероятного (возможного) ИЭ может быть выставлен в тех случаях, когда имеющиеся данные, характерны для ИЭ, но не позволяют отнести его ни к достоверному, ни к отвергнутому.

ИЭ может быть отвергнут в тех случаях, когда имеется точный альтернативный диаг- ноз, или симптомы болезни исчезли при проведении антибиотикотерапии менее 4 дней, или отсутствуют морфологические признаки ИЭ при исследовании операционного или аутоп-сийного материала. 4.6. Дифференциальный диагноз.

В связи с атипичностью клинической картины, наблюдае­мой при современном течении ИЭ , в перечень забо­леваний для дифференциальной диагностики входят острые инфек­ции: брюшной тиф, малярия. Серологическое исследование крови на тифо-паратафозную группу, исследование толстой капли на плазмодиев малярии позволяют исключить эти инфекции.

Иног­да возникают трудности при дифференциальной диагностике эн­докардитов и висцерального сифилиса, при котором выслушивает­ся шум над аортой, возникают артралгии, отмечаются лихорадочная реакция, положительная реакция Вассермана. Дифференциаль­ная диагностика базируется на результатах специфических сероло­гических исследований, в частности на реакции иммобилизации бледной трепонемы.

При дифференциальной диагностике ИЭ и острой ревматической лихорадки следует учитывать данные анамнеза о перене­сенной стрептококковой инфекции, лихорадочную реакцию, купи­рующуюся традиционными дозами антибиотиков в сочетании с нестероидными противовоспалительными средствами и иногда глюкокортикоидами, чаще митральную локализацию пороков сер­дца; отсутствие тромбоэмболий, наличие симметричного артрита, его мигрирующий характер, нарастание титра антистрептококковых антител.

При системной красной волчанке, как и при ИЭ, отмечаются лихорадка, артралгии, мочевой синдром, признаки поражения сердца — волчаночный эндокардит Либмана—Сакса. Дифференциальная диагностика базируется на анам­нестических данных о связи заболевания с инсоляцией, родами, абортами, лекарственной аллергией; характере лихорадки, которая контролируется глюкокортикоидами; отсутствии ознобов; редких тромбоэмболиях; выявлении волчаночной бабочки, аллопеции; быстрой резкой потере массы тела. При наличии признаков пора­жения сердца клиническая картина характеризуется большим пос­тоянством, чем при инфекционных эндокардитах. Часто встреча­ются полисерозиты. Наряду с клиническими критериями диагностическое значение имеет выявле­ние антинуклеарных антител, антител к ДНК, Smith- антигена, LE-клеток в высоких титрах.

Большие трудности существуют при проведении дифференциальной диагностики ИЭ и поражений сердца при антифософолипидном синдроме ( АФС). АФС, описанный в 1986 году английским ревматологом Huges представляет симптомокомплекс, возникающий при наличии антител к фосфолипидам (антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт, антитела к ß-2-гликопротеину-1), проявляющийся артериальными и венозными тромбозами различной локализации, акушерской патологией, тромбоцитопенией. Одним из вариантов поражения сердца при АФС является развитие эндокардита с формирование тромботических вегетаций на клапанах. Основу дифференциального диагноза в данном случае составляют результаты микробиологического исследования, иммунологических тестов для выявления АФЛ антител, особенности сопутствующей патологии и клинической картины.

При дифференциальной диагностике ИЭ и лимфогранулематоза необходимо учитывать высокую, контролируемую цитостатиками и глюкокортикоидами лихорад­ку, отсутствие признаков поражения сердца, шумы над областью сердца, которые обычно выявляются при развитии сопутствующей анемии, результаты рентгенологического исследования, биопсии лимфатических узлов, лимфографии.

Миеломная болезнь имеет общие с ИЭ симптомы: лихорадка, потливость, анемия, поражения почек, изменения белкового спектра крови. Исключить ИЭ позволяют отсутствие признаков клапанного пораже­ния сердца, наличие поражения плоских костей, выявление белка Бенс-Джонса, отрицательная гемокультура.