Митральная недостаточность: течение порока - тактика лечения

Стадия порока

Клинико-инструментальные проявления

Тактика лечения

I

Компенсация

II

Субкомпенсация

III

Правожелуд очковая декомпенсация

IV

Дистрофическая

V

Терминальная

Жалоб нет. Нарушений гемодинамики нет. Систолический шум на верхушке. Увеличение ЛП.

Одышка при значительной физической нагрузке. Увеличивается дилятация полости ЛП. Появляется гипертрофия ПЖ

Одышка пои физической нагрузке. Появляется дилятация ПЖ. Декомпенсация купируется медикаментозной терапией.

Признаки правожелудочковой недостаточности, еще поддающиеся интенсивной терапии. Мерцательная аритмия.

Асцит, анасарка. Необратимые изменения миокарда и паренхиматозных органов.

Медикаментозная:

• Уменьшение легочной гипертензии

(диуретики, артериальные вазодилятаторы, ИАПФ) • Контроль ЧСС при мерцательной аритмии (сердечные гликозиды, верапамил, дилтиазем) • Профилактика тромбоэмболии при мерцательной аритмии (антикоагулянты) • Профилактика ИЭ

(антибиотики — см. ниже)

Хирургическая:

• Пластика МК с или без опорного кольца • Протезирование клапана

Хирургическое лечение показано:

* При 111 — IV стадиях (в случае пригрессирования симптоматики и уменьшения эффективности медикаментозной терапии)

• Выраженная симптоматика СН

(III-1V ФК по NYHA)

• Умеренная симптоматика СН, но появилась мерцательная аритмия, не купирующаяся медикаментозно,и /или ухудшается функция

сердца (снижается ФВ или расширяются полости сердца)

• Повторные системные эмболии, несмотря на терапию антикоагулянтами • Дисфункция или нарушение целостности папиллярных хорд вследствие инфаркта миокарда с прогрессирующей СН

Хирургическое лечение не показано: • При I - II и V стадиях

Классификация пролапса митрального клапана

По ЭТИОЛОГИИ (см. ниже): I. Врожденный • изолированный • сочетанный

П. Приобретенный III. Идиопатический

По локализации:

• раннесистолический • позднесистолический • пансистолический

По количеству пораженных створок:

• одной • обеих

По степени выраженности:

I - незначительный < 5 мм II - умеренный 5 — 10 мм III - выраженный > 10 мм

По гемодинамическим нарушениям:

• без регургитации • с регургитацией

(I-II-III степени)

По клиническому течению:

• бессимптомное • легкое • средней тяжести • тяжелое

Врожденный

Приобретенный

>- Сопутствует МНОГИМ ВПС (вторичный ДМПП, аневризма МПП, аномалия Эбштепна, ДМЖП, тетрада Фалло, коронарная фистула; синдром WPW, CLC, удлиненного интервала Q-T) И наследственным (генетическим) Заболеваниям (синдром Кляйнфельтера, Терненра, Нуна, Уля)

>■ Аномалии строения створок клапа­на, сухожильных нитей и папил­лярных МЫШЦ (дисплазия соединительной ткани)

>■ Наследственные заболевания соеди­нительной Ткани (с-м Марфана, с-м Элерса- Данло, несовершенный остеогенез)

> Ревматическое поражение >■ Хронический вальвулит при СЗСТ

>■ Кальцификация основания задней створки МК

>- Инфекционный эндокардит >• Нарушение целостности хорд створок

(травма, инфаркт, инфекция)

> Нарушение функции папиллярной мышцы >- На фоне аортального или субаортального

Стеноза (из-за высокого давления в ЛЖ в систолу)

Феномен

Провоцирующие пробы

Щелчок:

• изолированный мезосистолический • изолированный позднесистолический • ранний систолический • множественные систолические • мезосистолический с поздним систолическим шумом

Шум:

• панСИСТОЛИЧеСКИЙ (голосистолический)

• прекардиальный «писк» или «клик» АфОНИЧНЫЙ («немой»)

>■ Положение стоя, стоя с наклоном влево и вперед

V Положение сидя, сидя на корточках

>■ Физическая нагрузка

(приседание в быстром темпе с последующим переходом в положение на корточках)

>* Вальсальвы V Холодовая

>■ С амилнитритом, нитрогли­церином

_{Истинный}

_Ложный

Регистрируется в двух ЭхоКГ позициях:

• апикальной 4-х камерной • парастернальной по длинной оси

Может регистрироваться вследствие:

• неправильной позиции датчика

(при наклоне вниз)

• наличия выпота в перикарде • желудочковой экстрасистолии • снижения объема циркулирующей крови