Митральный клапан: причины стенозирования

Врожденные

Приобретенные

> Дисплазия или деформация клапана в виде «парашюта»

>- Ревматическое поражение >• Кальциноз кольца и створок

>* Хронический вальвулит при СЗСТ (СКВ, ревматоидный артрит)

>* Карциноидный синдром

>■ Амилоидоз

>■ Механическое препятствие току крови (вегетации, тромб, новообразование)

Клинические признаки

Физикальные изменения

Инструментальные исследования

• Одышка, ортопноэ, сердечная астма

• Кровохарканье • Отек легких • Отеки, асцит

• Сердцебиение (над- и желудочковая экстрасис-толия, мерцательная аритмия)

• Тромбоэмболии • Охриплость голоса • Боль в области сердца

Осмотр, пальпация:

• Акроцианоз, румянец щек с цианотическим оттенком • Диастолическое дрожание

Аускультация:

Сердце • Тон: I — громкий, хлопающий на верхушке II — усилен, акцентирован, расщеплен на ЛА • Щелчок открытия МК • Шум: диастолический с эпицентром на верхушке, точке Боткина

Легкие • Хрипы (застойный бронхит, отек легких)

ЭКГ:

• Гипертрофия ЛП, ПЖ • Мерцательная аритмия Ro": — "митральная конфигурация" • Увеличение ЛП • Расширение ПЖ • ЛЖ не увеличен • Изменение сосудов малого круга кровообращения (легочной рисунок усилен, линии Керли) • Контрастированный пищевод отклонен по дуге малого радиуса ЭхоКГ: • Снижение экскурсии створок МК • Утолщение створок (фиброз, кальциноз) • Уменьшение площади открытия МК • Увеличение размера ЛП, градиента диастолического давления и скорости потока на МК • Тромбоз ЛП • Дилятация правых полостей Катетеризация: • Градиент диастолического давления на МК • Степень легочной гипертензии • Увеличение ЛП и задержка контрастного вещества в нем

Стеноз*

Площадь отверстия

(см²)

Градиент

(мм рт

давления

cm)

максимальный

средний

Незначительный

>2

7-12

<5

Умеренный

2-1

12-20

5-10

Значительный

<1

>20

>10

Стадия порока

Клинико-инструментальные проявления

Тактика лечения

I

Полная компенсация кровообращения

II

Легочный застой

III

Правожелудочковая декомпенсация

IV

Дистрофическая

V

Терминальная

Жалоб нет. Площадь митрального отверстия до 2,5 см². Давление в ЛП до 10-15ммртст

Одышка при физической нагрузке, кашель, м.б. кровохарканье, приступы сердечной астмы, отек легких. Появляется акцент и расщепление II тона. Давление в ЛП 20 - 30 мм рт ст. Правожелудочковой декомпенсации нет.

Выраженная одышка, цианоз. Исчезают кровохарканье, сердечная астма. Появляются признаки правожелудочковой недостаточности (яремные вены набухают, печень увеличивается), которые все труднее устраняются медикаментозными средствами.

Одышка при незначительной нагрузке. Бледность или цианоз. Печень увеличена, отеки н/конечностей. Появляется относительная недостаточность ТК, мерцательная аритмия. Медикаментозная терапия почти неэффективна.

Прикованы к постели. Недостаточность кровообращения тотальная. Кардиомегалия. Асцит, застой в легких, жидкость в плевральных полостях, анасарка. Медикаментозная терапия . неэффективна.

Медикаментозная:

• Уменьшение легочной гипертензии

(диуретики, нитраты)

• Профилактика артериальной эмболии (антикоагулянты) • Профилактика ИЭ (антибиотики) • Профилактика / лечение мерцательной аритмии (гликозиды, аитиаритмики, антикоагуляиты)

Хирургическая:

• Баллонная вальвулопластика • Митральная комиссуротомия • Протезирование клапана при выраженном кальцинозе створок и кольца

Хирургическое лечение показано: • При II - III (иногда IV) стадиях, тромбозе ЛП • Выраженная симптоматика СН (I1I-IV ФК по NYHA) • Умеренная симптоматика СН, но появилась мерцательная аритмия, не купирующаяся медикаментозно, и/или ухудшается функция сердца {снижается ФВ или расширяются полости сердца) • Индекс „ломиль клапана/плошаль тела Менее 1,5 СМ*/М~²

• Повторные системные эмболии, несмотря на терапию антикоагулянтами

Хирургическое лечение не показано: • При I и V стадиях

Врожденные

Приобретенные

1.Физиологическая

(не более II cm)

2.Патологическая:

>■ Аномалии строения сухожиль­ных нитей и папиллярных мышц

(пролабирование, болтающаяся створка)

>■ Аномалии строения створок

Клапана (парашютообразный, расщеп­ление передней створки, добавочная створка, аркадная створка)

>■ Наследственные заболевания соединительной ткани

(с-м Марфана, с-м Элерса-Данло, несовершенный остеогенез)

1.Острая

> Разрыв / надрыв / дисфункция сухожильных хорд (ИМ, травма, пролапс, инфекция) >■ Инфекционный эндокардит > Дисфункция протеза клапана

2.Хроническая

>- Ревматическое поражение >■ Инфекционный эндокардит V Дилятация фиброзного кольца (ИБС, миокардит, ДКМП, аортальный порок) >■ Кальцификация митрального кольца >- Несмыкание створок при систолической дисфункции ЛЖ > Вальвулит при СЗСТ (СКВ, склеродермия, РА, синдром Черджа-Стросса, анкилозирующий спондилит) >* Дисфункция папиллярных мышц (ишемия, некроз) >• Рестриктивное поражение миокарда >■ Обратный ток крови вследствие нарастания градиента давления (ГКМП, аортальный стеноз) >• Дисфункция протеза клапана

Клинические признаки

Физикальные изменения

Инструментальные исследования

• Одышка, ортопноэ, сердечная астма

• Мерцательная аритмия • Тромбоэмболии

• По мере прогрессирования порока появляются приз­наки правожелудочковой недостаточности

Осмотр, пальпация: • Верхушечный толчок усилен, смещен влево и вниз. М.б. «сердечный горб». • Пульсация сонных артерий

Аускультация:

Сердце

• Тон: I - м.б. ослаблен II - акцент над ЛА при повышении давления вМКК III - на верхушке • Шум: систолический на верхуш­ке, проводится в подмышечную область • Часто мерцательная аритмия

ЭКГ:

• Гипертрофия левого предсердия и желудочка • Мерцательная аритмия Ro": "митральная конфигурация" • Увеличение ЛП • Увеличение ЛЖ • Увеличение ПЖ • Застойные явления в легких • Толчкообразное расширение ЛП во время систолы желудочков (симптом «коромысла») ЭхоКГ: • Фиброз, кальциноз створок МК • Пролапс МК с повреждением сухожильных хорд • Дилятация полостей ЛЖ и ЛП • Сепарация створок МК в систолу Доппл ер-ЭхоКГ: • Степень регургитации Катетеризация: • Размер полостей сердца • Выраженность регургитации на МК • Оценка функции ЛЖ