Перикардит-

^{Классификация заболеваний перикарда}

По этиологии:

I. Инфекционные (перикардит) • бактериальный • туберкулезный • вирусный • риккетсиозный • вызванный простейшими • грибковый • при СПИДе

II. Неинфекционные

• аллергический • аутоиммунный (постинфарктный, посткомиссуротомный, постперикардотомный, при системных заболеваниях соединительной ткани) • при непосредственном повреждении (травматический, эпистенокардитический) • при заболеваниях крови и геморраги­ческих диатезах • при болезнях с обменными нарушени­ями (уремия, подагра, микседема, амилоидоз) • ятрогенные (при лучевой терапии органов средостения; перфорация сердца катетером, электродом для ЭКС; при лечении АКТГ и глюкокортикоидами, гидралазином, прокаинамидом, миноксидилом)

III. Идиопатические IV. Новообразования

• доброкачественные (ангиомы, фибромы, миомы) • злокачественные (мезотелиома, тератома, рабдомиосаркома, лимфома, феохромоцитома) • метастазы (при опухоли молочной железы, легких, меланоме, лимфоме, лейкемии)

IV. Пороки развития

• дивертикулы • целомические кисты • врожденное отсутствие перикарда

По течению:

ОсТрЫЙ (до 6 недель) • фибринозный • ЭКСсудативныЙ (без или с тампонадой)

ПоДОСТрЫЙ (6 недель - 6 месяцев) • экссудативный

Хронический

• экссудативный • экссудативно-адгезивный • адгезивный • констриктивный

Клинические проявления

Физикальные изменения

1 ч1ые и я

• Боль в грудной клетке

(усиливается — при вдохе и движениях; уменьшается — в положении сидя и при наклоне вперед)

• Иногда боль ирради-ирует в шею и руку

• Боль не купируется нитроглицерином

• Сердцебиение и перебои в работе сердца

Аускультация

Сердце • Шум — трения перикарда вы­слушивается в систолу и диа­столу; никуда не проводится, отличается непостоянством и изменчивостью, усиливается при надавливании стетоско­пом, при наклоне туловища кпереди, запрокидывании головы, иногда на вдохе

ЭКГ:

• Классическая эволюция ЭКГ (см. ниже) • Синусовая тахикардия • Депрессия сегмента PR (субэпикардиальное повреждение предсердий) • Снижение вольтажа QRS

Ro": • Увеличение сердца или его отделов не характерно (если нет выпота)

ЭхоКГ:

• Расхождение листков перикарда

(если есть выпот)

Лабораторные: • Может быть повышение активности MB КФК В крови (при сопутствующем миокардите)

Стадия

Изменения в «эпикардиальных» отведениях l.ll.aVL, V₃-V₆

Сегмент PR

С г J - ST

Зубец Т

1

от дней до 1 - 2 недель

Депрессия (в aVR- элевация)

Элевация выпуклостью вверх (кроме aVR), нет реципрокной депрессии в других отведениях

(кроме aVR)

Конкордантный, положительный

II

от дней до недель

Возвращается к изолинии

Возвращается к изолинии

Амплитуда снижается, м.б. изоэлектричным

III

от 2 недель до 2 месяцев

Находится на изолинии

Находится на изолинии

Становится отрицательным, симметричным, м.б. уширенным

IV

2-3 месяца

Становится положительным

Клинические проявления

Физикальные изменения

Инструментальные исследования

• Боль в грудной клетке • Одышка • Симптомы, обусловлен­ные причиной поражения перикарда

При небольшом количестве жидкости симптомов может не быть

При медленном накоплении жидкости перикард растягивает­ся и, даже скопление значитель­ного объема, долго не вызывает симптомы сдавления сердца, верхней и нижней полой вены, соседних органов (трахеи, пище­вода, возвратного нерва)

Пои быстром накоплении жидкость сдавливает сердце и препятствует его наполнению

Осмотр

• Верхушечный толчок не определяется • Отсутствует видимая прекордиальная пульсация • Тахипноэ

Аускультация

Сердце • Тоны - глухие • Шум — трения перикарда иногда выслушивается да­же при значительном ко­личестве жидкости, т.к. она скапливается преимущест­венно книзу и кзади от сердца, тогда как кпереди от него листки перикарда длительно соприкасаются Легкие • Хрипов нет

ЭКГ:

• Тахикардия (м.б. браднкардия)

• Резко снижен вольтаж QRS • Изменения зубца Т • Электрическая альтернация сердца (изменение амплитуды и полярности QRS)

Ro":

• Увеличение тени сердца - шаровидная или треугольная тень («силуэт сердца с уровнем жидкости») • Ослабление пульсации тени сердца • Застоя в легких нет (!)

ЭхоКГ:

• Расхождение листков перикарда соответственно количеству жидкости (за задней стенкой ЛЖ и перед передней стенкой ПЖ) • Парадоксальное движение МЖП

Пункция перикарда** с цитологическим исследованием:

• Установление этиологии

КТ, МРТ:

• Наличие выпота и утолщение листков перикарда