6 курс / Кардиология / ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ-1

Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии

Рис. 12. Пациентка О., 67 лет, двусторонняя тромбоэмболия лёгочной артерии (суммарный дефицит перфузии около 45–50%), двусторонняя инфарктная пневмония; на рентгенограмме грудной клетки в переднезадней передней проекции треугольные тени в проекции нижних долей правого и левого лёгких − инфаркт лёгкого, умеренное увеличение размеров правого предсердия (Mr-6,2см), расширение тени верхней полой вены (4,5 см), гидроторакс на уровне синуса слева.

ЛИТЕРАТУРА

1.Мазаев,П.Н. Клинико-рентгенологическаядиагностикатромбоэмболиилёгоч- ной артерии [Текст] / П.Н. Мазаев, Д.В. Куницин. ‒ М.: Медицина, 1979. ‒ 200 с.

2.Щербатенко, М.К. Неотложная рентгенорадионуклидная диагностика. Руководство для врачей [Текст] / М.К. Щербатенко, А.И. Ишмухаметов, Э.А. Береснева, Т.И. Ильницкая, В.Н. Евдокимов. ‒ М.: Медицина, 1997. ‒ 334 с.

3.Афанасьева, В.С. Рентгенодиагностика тромбоэмболии лёгочной артерии [Текст] / В.С. Афанасьева, И.Л. Тагер. ‒ Ташкент: Медицина, 1976. ‒ 275 с.: ил.

4.Руководство по амбулаторно-поликлинической инструментальной диагностике [Текст] / под ред. С.К. Тернового // Национальный проект «Здоровье». М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. ‒ 752 с.

5.Мазур, Е.С. Тромбоэмболия лёгочной артерии [Текст] / Е.С. Мазур – Тверь:

ООО «Издательство «Триада», 2012. ‒ 40с.

6.Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой лёгочной эмболии, разработанные в сотрудничестве с Европейским респираторным обществом (ERS), 2019 [Текст] // Российский кардиологический журнал. ‒ 2020. ‒ № 8. ‒ С. 180‒239.

7.Диагностика и лечение тромбоэмболии лёгочной артерии: клинические рекомендации Евразийской ассоциации кардиологов для практических врачей [Текст] / Е.П. Панченко [и др.] // Евразийский кардиологический журнал. ‒ 2021. ‒ №1. ‒ c. 44‒77.

8.Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) [Текст] / Под ред. Бокерии Л.А., Затевахина И.И., Кириенко А.И. // Флебология. – 2015. – № 9 (4-2). – С. 14–15.

81

Тромбоэмболия лёгочной артерии

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Хамидова Л.Т., Рыбалко Н.В., Коков Л.С.

•ВВЕДЕНИЕ

•ТЕХНИКА И МЕТОДИКА УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ СЕРДЦА

•ПРИМЕНЯЕМЫЕ РЕЖИМЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

•ВЫЯВЛЕНИЕ ТРОМБОВ В ПРАВЫХ КАМЕРАХ СЕРДЦА

•ПРИЗНАК МАККОНЕЛА

•ПАРАДОКСАЛЬНОЕ ДВИЖЕНИЕ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ

•ДИЛАТАЦИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

•ПРИЗНАКИ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

•ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В СТРАТИФИКАЦИИ РИСКА ПАЦИЕНТОВ И ПРОГНОЗА НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА

•ЛИТЕРАТУРА

СОКРАЩЕНИЯ

КДП − конечная диастолическая площадь КСП – конечная систолическая площадь КТ – компьютерная томография ЛА – лёгочная артерия ЛГ – лёгочная гипертензия ЛЖ – левый желудочек

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография НПВ – нижняя полая вена; ПЖ – правый желудочек ПП – правое предсердие

СДЛА − систолическое давление в лёгочной артерии СДПЖ − систолическое давление в правом желудочке СФПЖ – систолическая функция правого желудочка ТК – трикуспидальный клапан ТЭЛА − тромбоэмболия лёгочной артерии

ЦДК – цветовое допплеровское картирование ЭКГ – электрокардиография ЭхоКГ – эхокардиография

82

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии

ВВЕДЕНИЕ

Диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) представляет собой серьёзную проблему, поскольку клиническая симптоматика этого заболевания разнообразна, ЭКГ – признаки неспецифичны. В соответствии с рекомендациями по диагностике ТЭЛА необходимым является выполнение визуализирующих методов обследования (КТ-пульмоноангиография, вентиляционно−перфузионная сцинтиграфия), что является чрезвычайно важным, так как диагноз ТЭЛА требует своевременного активного лечения, в том числе для профилактики серьёзных осложнений − постэмболической лёгочной гипертензии и хронической сердечной недостаточности [1].

Роль эхокардиографии при острой тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) окончательно не определена. Эхокардиография не обладает возможностью достоверно диагностировать острую ТЭЛА, но является дополнительной методикой, позволяющей стратифицировать пациентов по степени тяжести, оценить эффективность тромболитической терапии и динамический контроль за состоянием пациента в условиях реанимации. Кроме того, при наличии у пациента сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний(инфарктмиокарда,врождённыеиприобретённыепорокисердца,перикардит,ТЭЛАидругиепоражениялёгкихванамнезе),эхокардиографияв совокупности с другими методами диагностики позволяет достоверно оценить состояние сердечно-лёгочной гемодинамики. Эхокардиографические данные сохраняют высокую положительную прогностическую ценность для лёгочной гипертензии даже при наличии у больного предшествующих кардиореспираторных заболеваний, таких как, например, вторичное лёгочное сердце при хронической обструктивной болезни лёгких, бронхиальная астма, массивное поражение лёгочной ткани при коронавирусной инфекции, вызванной вирусом COVID-19, которые могут быть причиной остро возникшей перегрузки правого желудочка (ПЖ) [2, 3]. Выполнение ЭхоКГ при подозрении на ТЭЛА у этой группы пациентов полезно для проведения дифференциальной диагностики остро возникшей одышки. Эхокардиография помогает в установлении диагноза, определении тактики ведения и оценке проводимых лечебных мероприятий.

ТЕХНИКА И МЕТОДИКА УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ СЕРДЦА

Исследование проводится по стандартной методике. Применяется секторный датчик с частотой сканирования 1‒5 Мгц.

ПРИМЕНЯЕМЫЕ РЕЖИМЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

‒ М-режим и В-режим позволяют проводить измерение размеров и объёмов камер сердца, оценивать систолическую дисфункцию;

83

Тромбоэмболия лёгочной артерии

‒Допплеровские режимы (цветовое допплеровское картирование, им- пульсно-волновой, постоянно-волновой) применяются для оценки диастолической функции желудочков, состояния клапанного аппарата.

‒Тканевая допплерография и speckle-tracking эхокардиография для оценки степени деформации миокарда правого желудочка.

В основном используют стандартные эхокардиографические позиции

(рис. 1):

1) парастернальная позиция

−по длинной оси левого желудочка;

−по короткой оси левого желудочка на уровне аортального клапана,

−по короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана;

−по короткой оси левого желудочка на уровне папиллярных мышц; 2) апикальная позиция

−апикальная четырёхкамерная;

−апикальная двухкамерная;

−апикальная пятикамерная;

−апикальная трёхкамерная;

3)субкостальная позиция

‒по короткой и длинной оси;

‒на уровне нижней полой вены;

4)супрастернальная позиция.

Рис. 1. Трансторакальная эхокардиография; стандартные позиции сканирования; а) парастернальная позиция по длинной оси; б) парастернальная позиция по короткой оси на уровне аортального клапана; в) парастернальная позиция по короткой оси на уровне створок митрального клапана; г) парастернальная позиция по короткой оси на уровне папиллярных мышц; д) апикальная четырехкамерная позиция; е) апикальная пятикамерная позиция; ж) апикальная двухкамерная; з) субкостальная на уровне нижней полой вены

Помимо стандартных позиций сканирования, при необходимости применяются дополнительные позиции: − правая двухкамерная; − правая трёхкамерная; − парастернальная позиция правых камер (рис. 2).

84

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии

Рис. 2. Трансторакальная эхокардиография; дополнительные позиции сканирования: а) правая двухкамерная; б) правая трехкамерная; в) парастернальная позиция правых камер

Последовательновыполняютвизуализацию сердца из стандартных акутических доступов. При ограничении визуализации используют дополнительные позиции сканирования. Производят измерение линейных размеров и объёмов полостей сердца; оценку систолической и диастолической функции левого желудочка; определение степени гипертрофии правого и левого желудочка. Выполняют допплерографическую оценку клапанного аппарата. Особоезначениеприпроведенииэхокардиографии у пациентов с подозрением на ТЭЛА уделяют определению степени лёгочной гипертензии.

Эхокардиографическое обследование выполняют в положении пациента лёжа на ле- а вом боку, левая рука за головой. В условиях отделения реанимации и интенсивной терапии исследование затруднено вынужденным положением больного – лёжа на спине, а визуализация структур сердца затруднена поражением лёгочной ткани (рис. 3). Оптимальное условие для проведения эхокардиографии у пациентов в остром периоде ТЭЛА – наличие у врача ультразвуковой и функциональной диагностики достаточного опыта в работе с реанимационными пациентами.

Рис. 3. Выполнение эхокардиографии у пациента в отделении реанимации, наложена трахеостома; а) положение датчика – парастернальная позиция по длинной оси; б б) положение датчика – апикальная позиция

85

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Группой авторов − J. M. Fields, J. Davis, L. Girson, et al., в 2017 г. опублико-

ван систематический обзор − мета-анализ, в котором было проанализировано 22 исследования, посвящённых изучению показателей эхокардиографии, применяемых для диагностики ТЭЛА [4]. Методы визуализации, которые потенциально считались «золотыми стандартами», включали в себя мультиспи- ральнуюкомпьютернуютомографию(МСКТ),вентиляционно-перфузионное сканирование,хирургическоевмешательствоилиаутопсию.Средиизученной популяциираспространённостьостройТЭЛАсоставила40,8%.Установлено, что эхокардиография обладает рядом признаков с высокой специфичностью по отношению к ТЭЛА. Только увеличенный конечный диастолический диаметр ПЖ был, по крайней мере, на 80% чувствителен к острой ТЭЛА (95% ДИ от 61% до 92%), что говорит о надёжности метода.

В таблице 1 представлены эхокардиографические показатели, полученные в результате исследования Fields J.M. и соавт., которые обладают высокой специфичностью по отношению к ТЭЛА. Это такие признаки, как тромб в правых камерах сердца, признак Макконнелла, парадоксальное смещение перегородки и гипокинез свободной стенки ПЖ. Эти признаки сохраняют высокую специфичность даже при проведении неотложной эхокардиографии непрофильными специалистами в экстренных клинических ситуациях. Кроме того, показатели глобального стрейна правого желудочка хотяиобладаютнизкойспецифичностью,нотакжевносятсвойвкладвэхокардиографическую диагностику ТЭЛА.

Табл. 1. Потенциально значимые эхокардиографические признаки при подозрении на ТЭЛА (Fields J.M. et al., 2017 год) [4]

86

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии

ВЫЯВЛЕНИЕ ТРОМБОВ В ПРАВЫХ КАМЕРАХ СЕРДЦА

Тромб правых камер сердца по данным эхокардиографии выявляют примерно у 2-4% пациентов в остром периоде ТЭЛА [5]. Наличие тромба в лёгочной артерии и её ветвях, в полости правого предсердия и правого желудочка достоверно увеличивает риск развития летального исхода у пациентов в остром периоде ТЭЛА. Показатель смертности приближается к 20%, но риск неблагоприятных исходов зависит от состояния гемодинамики и сопутствующих соматических осложнений, выявленных у пациента. Установлено, что форма, размер, наличие и степень флотации внутрисердечного тромба не влияют на смертность пациента в остром периоде ТЭЛА.

Ранняя эхокардиографическая диагностика внутрисердечных тромбов является крайне важной для стратификации риска развития осложнений и прогноза летального исхода у пациента. На рисунке 4 представлены эхограммы пациентов с острой массивной ТЭЛА, в обоих случаях визуализированы внутрисердечные тромбы.

Рис. 4. Трансторакальные эхокардиограммы пациентов в остром периоде ТЭЛА; a) флотирующий тромб в основном стволе лёгочной артерии (стрелка); б) флотирующий

тромб в полости правого предсердия из верхней полой вены (стрелка)

Следует помнить, что при ЭхоКГ можно обнаруживать признаки шунтирования крови справа налево через открытое овальное окно или другие дефекты межпредсердной перегородки, что создаёт риск развития парадоксальной эмболии и ишемического инсульта (рис. 5).

87

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Рис. 5. Трансторакальные эхокардиограммы пациентов в остром периоде ТЭЛА; a) исследование в В-режиме; флотирующий лентикулярный тромб в правом предсердии (стрелка); б) исследование в режиме ЦДК, открытое овальное окно диаметром 3,8 мм

(стрелка)

ПРИЗНАК МАККОНЕЛА

В 1996 г. McConnell M. V. и соавт. [6] описали эхокардиографическое наблюдение, оказавшееся высокоспецифичным для ТЭЛА. Этот феномен, названный признаком Макконела (McConnell’s sign), является сочетанием гипокинеза медиальных сегментов свободной стенки правого желудочка в сравненииснормальнойсократимостьюеговерхушки(рис.6).Упациентов сдисфункциейправогожелудочкабезпризнакаМакконеланаблюдаетсягипокинезия всей свободной стенки правого желудочка, включая его апикальные сегменты.

Рис. 6. Трансторакальная эхокардиограмма; апикальная четырехкамерная позиция; a) систола; б) диастола; признак Макконела − гипокинез свободной стенки правого желудочка в сочетании с нормальным движением верхушки

88

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии

ПАРАДОКСАЛЬНОЕ ДВИЖЕНИЕ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ

Уплощение межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка (ЛЖ) и D-образная форма ЛЖ визуализируются в парастернальном доступе по короткой оси ЛЖ на уровне папиллярных мышц за счёт значительного повышения давления в правом желудочке (рис. 7).

Рис. 7. Трансторакальная эхокардиограмма пациентки с маcсивной ТЭЛА; парастернальная позиция по короткой оси на уровне створок митрального клапана; a) систола; б) диастола; парадоксальное движение межжелудочковой перегородки при острой ТЭЛА; на эхограммах представлены увеличение ПЖ и парадоксальное смещение перегородки: геометрия левого желудочка изменилась с округлой на D-образную после острой ТЭЛА, что было подтверждено результатами ЭХО-исследования и позже подтверждено при МСКТ

ДИЛАТАЦИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Дилатация ПЖ характеризуется расширением его полости. Правый желудочек – это камера сердца со сложным анатомическим строением, поэтому оценка его размеров с помощью только одного параметра является некорректной. Существует многоплановая оценка линейных размеров ПЖ. Необходимо отметить, что для каждой плоскости сканирования разработанысвоинормативыдиаметраПЖ(рис.8).Так,впарастернальнойпроекции по длинной оси норма диаметра ПЖ − 20‒30мм. В парастернальной проекции по короткой оси визуализируют проксимальный выносящий тракт ПЖ. Его нормальный диаметр в этой проекции − 21‒35мм. В парастернальной проекции по короткой оси визуализируют дистальный участок выносящего тракта ПЖ и основной ствол лёгочной артерии. Нормальный размер этих образований − 17‒27 мм. В апикальной четырёхкамерной позиции опреде-

89

Тромбоэмболия лёгочной артерии

ляют базальный и средний диаметры ПЖ. Норма базального диаметра ПЖ − 25‒41 мм. Норма среднего диаметра ПЖ − 19‒35 мм.

Рис. 8. Трансторакальная эхокардиография, В-режим; многоплановая оценка линейных размеров правого желудочка: a) парастернальная проекция по длинной оси;

б) парастернальная проекция по короткой оси − проксимальный участок выносящего тракта правого желудочка; в) парастенальная проекция по короткой оси − дистальный участок выносящего тракта правого желудочка и основной ствол легочной артерии; г) апикальная четырёхкамерная позиция – базальный и средний диаметры

ПРИЗНАКИ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Острая массивная ТЭЛА может сопровождаться признаками систолической дисфункции правого желудочка. Бóльшая часть сегментов ПЖ сокращается в продольном направлении от основания к вершине, способствуя формированию основной порции ударного объёма ПЖ, наряду с радиальным утолщением и движением внутрь полости желудочка. Существует несколько методов оценки глобальной сократительной способности ПЖ [1].

90

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/