6 курс / Кардиология / ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ-1

Часть 3. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии

Рис. 20. Флебограмма больного А. после окончания тромбоэктомии; восстановлен антеградный кровоток по подвздошной вене. Ангиограмма выполнена из подколенной вены в положении пациента на животе

Больномупродолженадезинтоксикационная,антикоагулянтная,дезагрегантная, антибактериальная терапия. Только после комбинированного применения регионарного тромболизиса и тромбоаспирации начался регресс клинической картины заболевания. Медленно в течение недели уменьшалась интенсивность болевого и отёчного синдромов, отмечено уменьшение синюшности кожных покровов конечности. Полное исчезновение пузырей, наполненных серозно-геморрагической жидкостью, произошло на 11 день.

Больной осмотрен через 6 месяцев после выписки из стационара. Подколенная, бедренная и подвздошная вены проходимы. Трофических расстройств нет. Постоянно принимает ривароксобан и детралекс, носит компрессионные чулки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ литературных данных и практического опыта показал, что оптимальным сроком применения эндоваскулярных способов лечения ТГВ являются первые 5 суток заболевания. Системный тромболизис для лечения ТГВ имеет лишь историческое значение, а способом выбора является регионарный катетерный тромболизис. При тотально-субтотальных формах заболевания его следует проводить доступом через тромбированную заднюю большеберцовую вену, проводя катетер с микроперфорационными отверстиями через весь тромбированный венозный сегмент для последу-

231

Тромбоэмболия лёгочной артерии

ющего одновременного введения фибринолитического вещества по всей длине тромба. Целесообразно проведение эндоваскулярного лечения на фоне назначения ингибиторов Ха фактора свёртывания крови ривароксабана или апиксабана. Механическая чрескожная тромбэктомия как альтернатива регионального катетерного тромболизиса в первые пять суток заболевания эффективна и сопровождается меньшим развитием геморрагических осложнений, чем регионарный катетерный тромболизис. На поздних сроках развития заболевания (от 6 до 14 суток) изолированное применение эндоваскулярных методик неэффективно и следует отдавать предпочтение их сочетанному применению. Гемодинамически значимый стеноз после фармакомеханической тромбэктомии является показанием к проведению венозного стентирования. Имплантировать кава-фильтр при проведении эндоваскулярного лечения необходимо в случаях прогрессирования проксимального тромбоза глубоких вен с развитием ТЭЛА. При высоких флотирующих тромбозах нижней полой вены следует применять катетерную тромбэктомию.

ЛИТЕРАТУРА

1.The postthrombotic syndrome: evidence-based prevention, diagnosis, and treatment strategies [Text] / S.R. Kahn, A.J. Comerota, M. Cushman, N.S. [et al.] // Circulation.-2014.- №18.- P. 1636−1661.

2.Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен [Текст] / Ю.М. Cтойко, А.И. Кириенко, И.И. Затевахин [и др.]

//Флебология.-2018.- №3.- С. 146-240.

3.Отдалённые результаты лечения пациентов, перенёсших тромбоз глубоких вен нижних конечностей [Текст] / И.А. Золотухин, С.Н. Юмин, С.Г. Леонтьев [и др.] // Флебология.-2011.- №1.- С. 27-33.

4.Bawaskar, H.S. Preintensive care: Thrombolytic (streptokinase or tenecteplase) in ST elevated acute myocardial infarction at peripheral hospital [Text] / H.S. Bawaskar, P.H. Bawaskar, P.H. Bawaskar // J Family Med Prim Care.-2019.-№1.- P. 62-71.

5.Syed, U. Reduction Of St Segment Elevation In Diabetic Patients With Myocardial Infarction After Thrombolytic Therapy [Text] / U. Syed // J Ayub Med Coll Abbottabad.-2017.- №2.- P. 308-310.

6.Thrombolytic Therapy Up-regulates Inflammatory Mediators Compared to Percutaneous Coronary Intervention (PCI) [Text] / A. Garjani, B. Sohrabi, A.A. Movassaghpour [et al.] // Iran JAllergyAsthma Immunol.-2016.- №4.- P. 257-263.

7.Hathi,V.AComparativeStudyofIn-HospitalOutcomeofPatientswithST-Segment Elevation Myocardial Infarction with and Without Diabetes Mellitus, after Thrombolytic Therapy; In Government Hospital of Rajkot, Gujarat, India [Text] / V. Hathi, M.Anadkat

//JAssoc Physicians India.-2017.- №11.- P. 22-25.

8.Mewissen, M.W. Catheter-directed thrombolysis for lower extremity deep vein thrombosis [Text] / M.W. Mewissen // Tech Vasc Interv Radiol.-2001.- №2.- P. 111-114.

9.Comerota, A.J., Thrombolytic therapy for deep venous thrombosis: a clinical review. [Text] /A.J. Comerota, S.C.Aldridge // Can J Surg.-1993.-№4.-P. 359–364.

232

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 3. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии

10.Semba, C.P. Iliofemoral deep venous thrombosis: aggressive therapy with catheter-directedthrombolysis[Text]/C.P.Semba,M.D.Dake//Radiology.-1994.-№2.- P. 487–494.

11.Heit, J.A. The epidemiology of venous thromboembolism in the community [Text] / J.A. Heit //Arterioscler Thromb Vasc Biol.-2008.- №3. -P. 370-372.

12.Эндоваскулярная хирургия при тромбозе в системе верхней полой вены. / Б.С. Суковатых, А.В. Середицкий, В.Ф. Мурадян [и др.] // Эндоваскулярая хирур- гия.-2021.-№3.-С. 315-322.

13.Российскиеклиническиерекомендацииподиагностике,лечениюипрофилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) [Текст] / Под ред. Бокерии Л.А., Затевахина И.И., Кириенко А.И. // Флебология.– 2015.– № 4-2. – С. 14–15.

14.Эффективность регионарного катетерного тромболизиса при лечении поздних тотально-субтотальных тромбозов глубоких вен [Текст] / Б.С. Суковатых, А.В. Середицкий, В.Ф. Мурадян [и др.] // Вестник хирургии им. Грекова.- 2020.- №1.- С. 7-11.

15.Combination of factor Xa inhibition and antiplatelet therapy after stenting in patients with iliofemoral postthrombotic venous obstruction [Text] / N. Langwieser, I. Bernlochner, I. Wustrow [et al.] // Phlebology.- 2016.- №6.-P. 430-437.

16.Kasirajan, K. Percutaneous AngioJet thrombectomy in the management of extensive deep venous thrombosis [Text] / K. Kasirajan, B. Gray, K. Ouriel // J Vasc Interv Radiol.- 2001.- №2.- P. 179-85.

17.Perrin,M.Treatmentofdeepveinthrombosisofthelowerandupperlimbsduring the acute phase [Text] / M. Perrin // Phlebolymphology.- 2012.- №2.- P. 59-67.

18.Pharmacomechanical thrombolysis with a rotator thrombolysis device in iliofemoral deep venous thrombosis [Text] / O. Karahan, H.B. Kutas, O. Gurbuz [et al.] // Vascular.- 2016.- №24.- P. 481-486.

19.Safety, procedural success and outcome of the Aspirex ® S endovascular thrombectomy system in the treatment of iliofemoral deep vein thrombosis - data from the Arnsberg Aspirex registry [Text] / M. Lichtenberg, W.F. Stahlhoff, A. Özkapi [et al.] // Vasa.- 2019.- №4.- P. 341-346.

20.Single-Session Percutaneous Mechanical Thrombectomy Using the Aspirex ® S Device Plus Stenting for Acute Iliofemoral Deep Vein Thrombosis: Safety, Efficacy, and Mid-Term Outcomes [Text] / R. Loffroy, N. Falvo, K. Guillen [et al.] // Diagnostics (Basel).- 2020.- №8.- P. 544.

21.Rekanalisation einer Thrombose der V. cava superior mittels Aspirex-Katheter [Text] / P. Minko, A. Massmann, K. Obst-Gleditsch [et al.] // Der Radiologe.-2013.- №12.- S. 1115-1117.

22.Technical success and short-term outcomes after treatment of lower extremity

deep vein thrombosis with the ClotTriever system: A preliminary experience [Text] / J. Benarroch-Gampel, A. Pujari, M. Aizpuru [et al.] // J Vasc Surg Venous Lymphat Disord.-2020.-№2.- P. 174-181.

23.Aspiration thrombectomy using a large-size catheter for acute lower extremity deep vein thrombosis [Text] / Z. Jia, J. Tu, J. Zhao [et al.] // J Vasc Surg Venous Lymphat Disord.-2016.- №4.- P. 167-171.

24.Ozpak, B. Our short-term results with percutaneous mechanical thrombectomy for treatment of acute deep vein thrombosis [Text] / B. Ozpak, G. Ilhan, B. Ozcem, H. Kara // Thorac Cardiovasc Surg.-2016.-№64.-P. 316-322.

233

Тромбоэмболия лёгочной артерии

25.Percutaneous pharmacomechanical thrombectomy offers lower risk of post- thromboticsyndromethancatheter-directedthrombolysisinpatientswithacutedeepvein thrombosis of the lower limb [Text] / C.Y. Huang, H.L. Hsu, T.T. Kuo [et al.] //Ann Vasc Surg.-2015.- №29.- P. 995-1002.

26.Pharmacomechanical thrombectomy in the management of deep vein thrombosis using the cleaner device: an initial single-center experience [Text] /A. Bozkurt, İ. Kırbaş, D. Kösehan [et al.] //Ann Vasc Surg.-2015.- №29.- P. 670-674.

27.Mechanical thrombectomy with Trerotola compared with catheter-directed thrombolysis for treatment of acute iliofemoral deep vein thrombosis [Text] / K.M. Park, I.S. Moon, J.I. Kim [et al.] //Ann Vasc Surg.- 2014.- №28.- P. 1853-1861.

28.Pharmacomechanical catheter-directed thrombolysis for acute iliofemoral deep vein thrombosis: our case series [Text] / P. Rabuffi, S. Vagnarelli,A. Bruni [et al.] // Eur Rev Med Pharmacol Sci.-2019.- №5.- P. 2244-2252.

29.Percutaneous mechanical thrombectomy in the treatment of acute iliofemoral deep vein thrombosis: a systematic review [Text] / P.C. Wong , Y.C. Chan , Y. Law , S.W.K. Cheng // Hong Kong Med J.-2019.- №1.- P. 48-57.

30.Post-thrombotic syndrome: a clinical review [Text] / M.J. Baldwin, H.M. Moore, N. Rudarakanchana [et al.] // J Thromb Haemost.-2013.- №11.- P. 795-805.

31.Midterm outcome of pharmacomechanical catheter-directed thrombolysis combined with stenting for treatment of iliac vein compression syndrome with acute iliofemoral deep venous thrombosis [Text] / Jiang C, Zhao Y, Wang X [et al.] // J Vasc Surg Venous Lymphat Disord.-2019.- №18.- P. 24-30.

32.Игнатьев, И.М. Реконструктивная хирургия глубоких вен при посттромботической болезни: возможности и перспективы [Текст] / И.М. Игнатьев // Ангиология и сосудистая хирургия.-2020.- №2.- С. 197-200.

33.Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians EvidenceBased Clinical Practice Guidelines [Text] / J.J. You, D.E. Singer, P.A. Howard [et al.] // Chest.-2012.- №2.- P. e531S–e575S.

34.ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism [Text] / S.V. Konstantinides,A. Torbicki, G.Agnelli [et al.] // European Heart Journal.-2014.- №43.- P. 3033-3073.

35.Буров, В.П. Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия в комплексной профилактике тромбоэмболии лёгочной артерии [Текст] / В.П. Буров, В.И. Прокубовский, С.А. Капранов // Ангиология и сосудистая хирургия.-2004.- №3.- С. 53-57.

36.Infrainguinal inflow assessment and endovenous stent placement in iliofemoral post-thrombotic obstructions [Text] / O. Grøtta , T. Enden, G. Sandbæk [et al.] // CVIR Endovasc.-2018.- №1.- P. 29.

37.Safety and Outcome of Intravenous Thrombolysis in Stroke Patients on Prophylactic Doses of Low Molecular Weight Heparins at Stroke Onset [Text] / C. Cooray, M. Mazya, R. Mikulik [et al.] // Stroke.- 2019.-№5.- P. 1149-1155.

38.Crowner, J.R. Percutaneous thrombectomy using a novel single-session device foracuteilio-cavaldeepveinthrombosis[Text]/J.R.Crowner,W.J.Marston//VascSurg Cases Innov Tech.- 2019.- №3.- P. 302-304.

39.Patient Management Strategies and Long-Term Outcomes in Isolated Distal Deep-Vein Thrombosis versus Proximal Deep-Vein Thrombosis: Findings from XALIA

[Text] / W.Ageno, L.G. Mantovani, S. Haas [et al.] // TH Open.- 2019.-№1.- P. 85-93.

234

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 4. Лечение больных в острой стадии тромбоэмболии лёгочной артерии и в условиях хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии

Часть 4 ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ОСТРОЙ СТАДИИ ТРОМБОЭМБОЛИИ

ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ И В УСЛОВИЯХ ХРОНИЧЕСКОЙ

ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЛЁГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТЭЛА ВЫСОКОГО РИСКА В УСЛОВИЯХ РЕАНИМАЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯ

Петриков С.С., Никитина О.В., Косолапов Д.А., Коков Л.С., Горшков Н.С.

•ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ЛЕЧЕНИЯ

•КУПИРОВАНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА

•ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА

•РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА

•АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ

‒Парентеральная антикоагулянтная терапия

‒Антагонисты витамина К

‒Новые пероральные антикоагулянты

•ЛИТЕРАТУРА

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВК – антагонист витамина К АД – артериальное давление АКТ – антикоагулянтная терапия

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ВТЭ – венозной тромбоэмболии ИВЛ – искусственная вентиляция лёгких

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

235

Тромбоэмболия лёгочной артерии

МНО – международное нормализованное отношение НФГ – нефракционированный гепарин НМГ – низкомолекулярный гепарин

ПДКВ – положительное давление в конце выдоха СИ – сердечный индекс ТГВ – тромбоз глубоких вен

ТЭЛА – тромбоэмболия лёгочной артерии ЦВД – центральное венозное давление

ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ЛЕЧЕНИЯ

При подозрении на тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА) всех пациентов госпитализируют в реанимационное отделение или по возможности в стационар, имеющий отделение сосудистой хирургии и отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения. Транспортировка должна осуществляться лёжа на носилках с приподнятым головным концом, предпочтительно на реанимобиле.

Цель лечебных мероприятий при ТЭЛА заключается в нормализации или улучшении перфузии лёгких, предотвращении развития тяжёлой хронической лёгочной гипертензии.

Задачи лечения ТЭЛА:

‒купирование болевого синдрома;

‒гемодинамическая поддержка;

‒респираторная поддержка;

‒восстановление проходимости лёгочной артерии (тромболизис или эмболэктомия по показаниям);

‒предотвращение рецидива заболевания (вторичная профилактика ТЭЛА – борьба с модифицируемыми факторами риска, антикоагулянтная терапия, имплантация кава-фильтров) [1].

КУПИРОВАНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА

Для купирования болевого синдрома необходимо ввести внутривенно фентанил 1−2 мл 0,005% раствора с 1‒2 мл 0,25% раствора дроперидола или 0,5−1 мл 1% раствора морфина с 0,4‒0,7 мл 0,1% раствора атропина, или другие анальгетики [1].

Морфин 1% ‒ 1 мл развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить внутривенно (в/в) дробно по 4‒10 мл (или 2‒5 мг) каждые 5‒15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов, таких как гипотензия, угнетение дыхания, рвота.

236

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 4. Лечение больных в острой стадии тромбоэмболии лёгочной артерии и в условиях хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии

Нужно помнить, что наркотические анальгетики противопоказаны при острой боли в животе, судорожном синдроме, сердечной недостаточности вследствие хронических заболеваний лёгких.

Приинфарктнойпневмонии,когдабольвгруднойклеткесвязанасдыханием, кашлем, положением тела, применяют ненаркотические анальгетики, например, кеторолак в/м 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с [2].

ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА

Острая правожелудочковая недостаточность, приводящая к снижению системного выброса – ведущая причина смерти больных с ТЭЛА высокого риска.Поэтомуподдерживающаятерапияимеетжизненноважноезначение для пациентов с ТЭЛА и правожелудочковой недостаточностью.

Экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что значительное увеличение объёма циркулирующей жидкости может привести к ухудшению функции правого желудочка за счёт механического перерастяжения и/или рефлекторного подавления сократимости миокарда [3]. С другой стороны, доказано увеличение сердечного индекса с 1,6 до 2,0 л/мин/м2 после инфузии 500 мл декстрана у нормотензивных пациентов с острой ТЭЛА и низким сердечным индексом [3]. Создаётся впечатление, что введение небольшого объёма жидкости способствует увеличению сердечного индекса у пациентов с ТЭЛА, низким сердечным выбросом и нормальным артериальным давлением (АД).

Острая правожелудочковая сердечная недостаточность с низким сердечным выбросом является основной причиной смерти у пациентов с ТЭЛА высокого риска. Обзор современных стратегий медикаментозного лечения острой правожелудочковой сердечной недостаточности представленвтаблице1.Вслучаенизкогоцентральноговенозногодавления(ЦВД) умереннаягидратация(≤500мл)можетувеличитьсердечныйиндекс(СИ) пациента с острой ТЭЛА [5]. Однако водная нагрузка может привести к дилатации правого желудочка и, как следствие, неизбежному снижению сердечного выброса [6]. В эксперименте продемонстрировано отсутствие положительного эффекта и даже ухудшение функции правого желудочка при агрессивной гидратации [7]. В случае низкого АД и отсутствия повышения давления рекомендуется осторожная инфузионная тактика. Оценка ЦВД с помощью ультразвуковой визуализации нижней полой вены или путём инвазивного мониторирования ЦВД помогает в осуществлении инфузионной терапии. Малый диаметр и/или коллабированная нижняя полая вена при острой ТЭЛА высокого риска свидетельствуют о низком волюмическом статусе.

237

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Табл. 1. Лечение правожелудочковой сердечной недостаточности у пациентов с ТЭЛА высокого риска*

*Примечание: Цит. из ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS), 2019 [1].

При появлении признаков повышения ЦВД водную нагрузку следует прекратить. Вазопрессорная поддержка обычно необходима одновременно с (или на период ожидания) достижением медикаментозной, хирургической или интервенционной реперфузии. Норэпинефрин может улучшить системную гемодинамику путём оптимизации систолического взаимодействия желудочков и перфузии коронарных артерий без влияния на лёгочное сосудистое сопротивление [7]. Норэпинефрин следует применять ограниченно у пациентов с кардиогенным шоком. Основываясь на

238

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 4. Лечение больных в острой стадии тромбоэмболии лёгочной артерии и в условиях хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии

данных небольших исследований, добутамин можно использовать у пациентов с ТЭЛА с низким СИ и нормальным АД. Однако увеличение СИ можетувеличитьV/Qнесоответствиевследствиеперераспределениякровотока из зон (частичной) обструкции в зону без обструкции кровотока в лёгочных артериях [8]. В эксперименте при острой ТЭЛА левосимендан восстанавливал взаимодействие правого желудочка с лёгочной артерией за счёт вазодилатации лёгочных артерий и повышения сократительной способности правого желудочка [9]. Однако клинических данных, подтверждающих данное наблюдение, в настоящее время нет. Вазодилататоры снижают давление в лёгочной артерии и лёгочное сосудистое сопротивление, но могут усугубить гипотензию и системную гипоперфузию вследствие отсутствия специфичности действия на сосуды малого круга кровообращения при внутривенном введении. В малочисленных клинических исследованиях показано, что ингаляции оксида азота могут улучшить гемодинамику и газообмен у пациентов с ТЭЛА [10−12]. Однако достоверных данных о его клинической эффективности и безопасности в настоящее время нет [13].

Вспомогательное значение приобретают препараты положительного инотропного действия: допамин, добутамин, добутрекс, эпинефрин и норэпинефрин. Скорость введения допамина зависит от степени депрессии сердечно-сосудистой системы и составляет от 3 до 15 мкг/кг/мин. Допамин вводят только в/в капельно (на этапе «скорой помощи») или через инфузомат (в стационаре). Приготовление раствора непосредственно перед инфузией при необходимости введения по «скорой помощи»: 400 мг (2ампулыпо5млссодержаниемдопамина40мг/мл)допаминадобавляют к 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия (образуется прозрачный бесцветный раствор с концентрацией допамина 1600 мкг/мл). Начало терапевтического эффекта при в/в введении в течение 5 мин. (скорость инфузии титруется по динамике АД; скорость 15 мкг/кг/мин. для пациента с массой 70 кг при полученной концентрации раствора соответствует приблизительно 20 каплям в минуту). Капельную инфузию нельзя прекращать резко; необходимо постепенное снижение скорости введения. Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков. Допамин не следует смешивать с раствором натрия гидрокарбоната или другими растворами, имеющими щелочную реакцию, так как возможна инактивация вещества [14].

Применение вазопрессоров часто необходимо параллельно или во время ожидания фармакологического, хирургического или интервенционного реперфузионного лечения. Норадреналин может улучшить системную гемодинамику за счёт улучшения систолической функции желудочков (за счёт прямого положительного инотропного эффекта) и коронарной перфузии, при этом не вызывая изменения ЛСС [1].

Временное использование механической поддержки кровообращения, преимущественно веноартериальной экстракорпоральной мембранной ок-

239

Тромбоэмболия лёгочной артерии

сигенации (ЭКМО), может помочь в ведении пациентов с ТЭЛА высокого риска и циркуляторным коллапсом или остановкой кровообращения. Данные о выживаемости пациентов, находящихся в критическом состоянии, получены из серии клинических случаев [16‒21]. У пациентов с ТЭЛА высокого риска не проводились рандомизированные клинические исследования, которые оценивали бы эффективность и безопасность стратегий механической поддержки кровообращения. Использование ЭКМО сопряжено с большим количеством осложнений, даже при краткосрочном применении. Результаты зависят от опыта центра, где используют ЭКМО, и адекватного отбора пациентов. Следует помнить о высоком риске кровотечений, который связан как с потребностью в сосудистом доступе, так и с тромболизисом, если он проводился пациенту. В настоящее время целесообразность применения ЭКМО в сочетании с антикоагулянтами в качестве единственного метода лечения вызывает сомнения [16, 21]. Прежде всего следует рассматривать сочетание ЭКМО с хирургической эмболоэктомией и тромбэктомией.Былиопубликованынесколькослучаевблагополучныхисходовпри применении катетера Impella® у пациентов с кардиогенным шоком вследствие острой ТЭЛА [22, 23].

РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА

Интенсивная терапия у больных с предполагаемой или подтверждённой ТЭЛА в условиях шока или артериальной гипотонии включает не только гемодинамическую, но и респираторную поддержку.

Для пациентов с острой массивной ТЭЛА характерно развитие гипоксемии в сочетании с гипокапнией; в большинстве случаев умеренно выраженных. В основе гипоксемии лежит несоответствие между вентиляцией и перфузией; вентиляция остаётся сохранной, а дефицит лёгочной перфузии в тяжёлых случаях может достигать 70% и более. Гипокапния обусловлена адаптивным стремлением организма улучшить и скомпенсировать газообмен за счёт рефлекторного увеличения минутной вентиляции лёгких. Гипоксемия обычно регрессирует при начале ингаляции кислорода.

Тяжёлая гипоксемия, сохраняющаяся на фоне кислородной поддержки, связана преимущественно с острой правожелудочковой недостаточностью, снижением ударного объёма левого желудочка и, соответственно, ухудшением периферического кровообращения. Стабильная коррекция гипоксемии невозможна без одновременного восстановления перфузии лёгких [1].

Кроме того, Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и лечению острой лёгочной эмболии в трёх последовательных редакциях 2008, 2014 и 2019 гг. акцентируют внимание на вероятность такой причины тяжёлой гипоксемии, сохраняющейся на фоне кислородной поддержки, как шунтирование неоксигенированной крови

240

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/