6 курс / Кардиология / ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ-1

Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии

Индекс регионарного лёгочного кровотока характеризует степень лёгочной гипертензии в конкретной зоне лёгкого.

Табл. 1. Средние величины индекса регионарного лёгочного кровотока в норме (М ± m) (без дифференцировки кровотока в правом и левом лёгком)

Табл. 2. Показатели индекса регионарного лёгочного кровотока раздельно по лёгочным полям в норме (М ± m)

ПриполипозиционнойПСлёгкиханализполученныхсцинтиграммможет быть разделён на качественный (визуальный) и количественный. Визуальная оценкасводитсяканализуравномерностираспределенияРФП,оценкечёткости границ лёгочных полей, положения диафрагмы, регистрации расширения границ сердца, выявлению зон снижения перфузии, а при полном отсутствии кровотока в конкретных участках − к определению количества, формы и размера дефектов перфузии. Для ТЭЛА характерны краевые дефекты треугольной (клиновидной) формы, обращённые основанием треугольника к плевре.

Степени нарушения перфузии лёгких при ТЭЛА

Дляопределениясуммарногодефицитаперфузиикаждыйдефектнакопления, равный по площади сегменту лёгкого, принимают за дефицит перфузии в 5%; дефект накопления, равный нижней доле – 25%; дефект накопления, равный правому лёгкому – 55%; левому – 45% [8]. Суммируя полученные таким образом результаты, можно определить общий дефицит перфузии по обоим лёгким и оценить степень нарушения перфузии от I до IV степени.

Степени нарушения перфузии лёгких при ТЭЛА: I степень (лёгкая) – перфузионный дефицит до 29% II степень (средняя) – 30‒44%

III степень (тяжёлая) – 45‒59%

IV степень (крайне тяжёлая) – 60% и более.

141

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Подготовка и укладка больных

Специальной подготовки больных к исследованию не требуется. Укладка больного в горизонтальном положении. Средняя линия, проходящая по центру грудины больного, должна соответствовать средней линии коллиматора. Статическое исследование проводят в передней, задней, двух боковых проекциях, при необходимости дополненных передними и задними косыми. В случае сомнений в локализации дефектов перфузии целесообразно выполнение ОФЭКТ или ОФЭКТ/КТ с болюсным контрастным усилением.

Режим записи исследования

Статическое исследование лёгких проводят спустя 3‒5 мин. после введения РФП. Режим статической записи: 300‒500 тыс. импульсов на 1 кадр, матрица не менее 128 × 128.

МетодомповышенияспецифичностиПСЛявляетсяпараллельноепроведение вентиляционной сцинтиграфии лёгких [9].

ВЕНТИЛЯЦИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯ ЛЁГКИХ

Вентиляционная сцинтиграфия лёгких (ВСЛ) основана на временном оседании после ингаляции газообразных нуклидов или тонкодисперсных аэрозолей РФП на поверхности проводящих и газообменивающих воздухоносных путей [10]. При патологии бронхолёгочной системы визуализируются зоны различной степени гипо- и гиперфиксации аэрозоля локального или диффузного характера. Для частичной непроходимости бронхов характерна гиперфиксация аэрозоля в местах обструкции. Зона гипофиксации препарата обычно выявляется дистальнее этого участка на периферии

(рис. 11, 12, 13) [11].

Рис. 11. Нормальная перфузионная, вентиляционная и рентгенологическая картина исключает диагноз ТЭЛА (цит. по SulaniaA. et al.) [11]

142

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии

Рис. 12. Низкая вероятность ТЭЛА при совпадении перфузионных (Q) и вентиляционных

(V) дефектов накопления препарата (цит. по SulaniaA. et al.) [11]

143

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Рис. 13. Средняя и высокая вероятность ТЭЛА при совпадении и несовпадении перфузионных (Q) и вентиляционных (V) дефектов накопления препарата

(цит. по SulaniaA. et al.) [11]

144

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии

Радиофармпрепараты, вводимая активность, лучевая нагрузка при вентиляционной сцинтиграфии лёгких

Для проведения вентиляционной сцинтиграфии применяются 133Xe, 127Xe, 81mKr, МСА и меченные с помощью 111In,113Inили 99mТс.

Ксенон 133 (133Xe) является одним из наиболее часто используемых агентов, который является «чистым» гамма-излучателем с фотопиком 81 кэВ и периодом полураспада 5,3 сут. Вентиляционную сцинтиграфию следует выполнять перед перфузионной сцинтиграфией с 99mTc-МАА в связистем,что133Хеявляетсяисточникомболеенизкоэнергетическогоизлучения, по сравнению с Технецием (140 кеV) (рис. 14). «Заброс Технеция в окна ксенона» затрудняет правильную интерпретацию результатов вентиляционной сцинтиграфии.

Ксенон 127 (127Xe) является циклотронным нуклидом с периодом полураспада 36,4 сут. и доминирующей энергией гамма-квантов 172–203 кэВ. Учитывая последний факт, вентиляционную сцинтиграфию можно выполнять после перфузионной. К числу недостатков 127Xe следует отнести то, что он является более дорогим по сравнению с 133Хе и требует более тщательного соблюдения правил радиационной безопасности по причине длительного периода полураспада и высокой энергии излучения.

Криптон 81m (81mKr) представляет собой генераторный нуклид (предшественником является рубидий81 (81Rb) с Т1/2 = 4,7 ч) с периодом полураспада 13 секунд и энергетическим пиком 190 кэВ. Вследствие короткого периода полураспада 81mKr должен использоваться непосредственно из генератора.

Аэрозоли, меченые 111In или 113mIn, обладают большей, по сравнению с Технецием, энергией, что предполагает выполнение исследования с ними после перфузионной сцинтиграфии (рис. 15) [12].

Рис. 14. Вентиляционные сцинтиграммы легких с 133Xe; а) на сцинтиграмме, выполненной в задней проекции после однократного вдоха, визуализируется сниженный уровень радиоактивности в области верхушки правого лёгкого; в) сцинтиграммы, полученные после наступления равновесного состояния, позволяют видеть, что область верхушки правого лёгкого остаётся функционально активной; с) на сцинтиграмме показано патологически замедленное вымывание 133Xe из области верхушки правого легкого

(цит. по SulaniaA. et al.) [11]

145

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Рис. 15. Вентиляционная сцинтиграфия легких с меченными аэрозолями; имеют место единичная центральная (слева) и множественные (справа) зоны повышенного накопления препарата; картина характерна для хронических паренхиматозных заболеваний легких

(цит. по GottschalkA. et al.) [12]

Для проведения вентиляционной сцинтиграфии применяются: 133Xe, 127Xe, 81mKr, 99mТс-МСА и 99mТс-ДТПА (дитилентриаминпентаацетиловая кислота). В качестве ингалируемого агента при аэрозольной пульмоносцинтиграфии в настоящее время наиболее часто используют99mТс-пента- тех (аналог 99mТс-ДТПА, «Диамед», Россия). В небулайзерную камеру (распыляющий узел) помещают раствор99mТс-пентатеха активностью 500 МБк в объёме 2 мл (эффективная эквивалентная доза облучения при этом составляет 0,05 мЗв при нормальной функции почек). Под воздействием сжатого кислорода жидкое лекарственное вещество преобразовывается в мелкодисперсный аэрозоль. Коэффициент выхода аэрозоля по отношению к введённой в распылитель активности составляет около 10%. Ингаляция аэрозоля пациентом осуществляется через ингаляционную трубку (например, через трубку радиоаэрозольного набора «Venti-Scan» III-IV, который позволяет получить оптимальный медианный аэродинамический размер аэрозоля в пределах1,0‒1,2мкм)втечение10‒15мин.Процедураисследованиясостоитиз двух этапов. После завершения ингаляции выполняют динамическую вентиляционную сцинтиграфию лёгких в течение 20‒30 мин. Проницаемость альвеолярно-капиллярной мембраны оценивают по скорости диффузии 99mТс-пентатеха из лёгочных альвеол в кровеносное русло. В норме распределение РФП в лёгких после ингаляции равномерное, без очаговой задержки в проекции бронхов. Период полупроникновения (Т½)99mТс-пентатеха из бронхиального дерева в кровеносное русло (альвеолярно-капиллярная диффузия) находится в диапазоне от 55 до 108 мин. [11−13].

Укладка больного и режим записи

Сцинтиграммы записывают в вертикальном положении больного в статическом режиме 300−500 тыс. импульсов на 1 кадр, матрица 128×128. Анализ вентиляционных пульмоносцинтиграмм проводится по тем же качественным и количественным критериям, что и перфузионных.

146

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии

Вентиляционно-перфузионное соотношение (V/Q) у здоровых лиц рав-

но 1 [14].

Вентиляционную сцинтиграфию сочетают с ПС для увеличения специфичности, предполагая, что вентиляция в области эмболической обструкции сосуда должна быть нормальной. При тромбоэмболии количество и площадь перфузионных дефектов (Q) превалирует над вентиляционными дефектами (V) и VQ соотношение меньше 1. При совпадающих VQ дефектах анализ сцинтиграмм необходимо сочетать с рентгенологическими данными, которые помогают в подтверждении диагноза.

В 1990 г. было опубликовано, ставшее классическим, исследование Vreim C.E., Saltzmann H.A. и соавт., посвящённое оценке данных венти- ляционно-перфузионной сцинтиграфии при ТЭЛА [15]. В проспективном исследовании, получившем наименование PIOPED от названия работы −

Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis, авторы показали взаимосвязьвероятностиналичияТЭЛАотпоявленияперфузионныхивентиляционных дефектов на сцинтиграммах и их сочетания с изменениями на рентгенограммах у тех же больных (табл. 3).

Табл. 3. Основные критерии вероятности ТЭЛА по системе PIOPED [15]

Тем не менее, при нарушенной перфузии в результате ТЭЛА давностью в несколько суток вторично страдает также и вентиляция, что может приводить к ложноотрицательным результатам вентиляционно-перфузионного анализа [16]. Ещё одно массовое проспективное исследование PISA-PED, в котором, в отличие от PIOPED, проводился сравнительный анализ перфузионной, вентиляционной сцинтиграфии лёгких и рентгенологических данных, показало, что чувствительность изолированной ПС при ТЭЛА в два раза выше вентиляционно-перфузионной [17].

147

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Сочетание рентгенографии с ПС лёгких часто более информативно, чем сочетание вентиляционной и перфузионной сцинтиграфии. Результаты ПС лёгких повышают чувствительность МСКТ и прямой ангиопульмонографии. ПС предоставляет ценную информацию о степени дефицита перфузии при выборе метода лечения, а также о восстановлении кровотока на фоне тромболитической терапии или об имеющемся рецидиве ТЭЛА (рис. 16). Точность ПС при исключении ТЭЛА достигает 100% [18].

Рис. 16. Перфузионные сцинтиграммы на различных этапах лечения больного; появление новых дефектов перфузии в обоих лёгких при повторных исследованиях перфузии; рецидив ТЭЛА (нижний ряд сцинтиграмм в передней, задней и двух боковых проекциях)

СЦИНТИГРАФИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА ТЭЛА И СТРАТЕГИЯ НЕИНВАЗИВНОЙ ДИАГНОСТИКИ

При анализе сцинтиграфической картины следует учитывать как качественные, так и количественные признаки нарушения перфузии лёгочной паренхимы. Эти симптомы могут встречаться с различной частотой (табл. 4).

Табл. 4. Основные сцинтиграфические признаки ТЭЛА, выявленные у больных с венозными тромбозами [20]

148

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии

Многие отечественные и зарубежные авторы рекомендуют применять ПС как скрининг-метод, или метод первого этапа. В монографии Европейского респираторного общества представлен следующий алгоритм неинвазивной диагностики ТЭЛА [19] (рис. 17).

Рис. 17. Схема неинвазивной стратегии диагностики ТЭЛА

В настоящее время существуют различные варианты интерпретации сцинтиграммвдиагностикеТЭЛА.Всеэтивариантыоснованынасопоставлении результатов сцинтиграфии, обладающей всеми недостатками функционального теста, с клиническими данными, уровнем D-димера, который в норме не должен превышать 500 нг/мл, и рентгенологическими данными. Например, нормальная перфузия лёгких при сцинтиграфии в сочетании с нормальным уровнем D-димера, отрицательная прогностическая ценность которого составляет 96‒98%, полностью исключает ТЭЛА.

Множественные сегментарные дефекты перфузии при нормальной рентгенограмме позволяют безошибочно диагностировать ТЭЛА, особенно при наличии венозного тромбоза по данным УЗДГ. В случаях, когда на рентгеновском снимке обнаружены затемнения или инфильтративные изменения, совпадающие с дефектами перфузии при сцинтиграфии, показано проведение МСКТ-ангиографии лёгких, которая более специфична в подобных ситуациях. Однако за рубежом дискутируется вопрос о применении КТ при

149

Тромбоэмболия лёгочной артерии

подозрениинаТЭЛАумолодыхнебеременныхибеременныхженщиниз-за более высокой дозы радиации, влияющей на ткань молочной железы (риск развития рака) и щитовидную железу плода (неонатальный гипотиреоз как результат йодной нагрузки) [1].

В условиях многопрофильного стационара c оказанием неотложной помощи при большом потоке больных наилучшим образом зарекомендовал себя следующий алгоритм диагностики ТЭЛА:

1)рентгенологическое исследование лёгких (для исключения хронических заболеваний лёгких, пневмоторакса, травм);

2)УЗИ вен нижних конечностей и нижней полой вены (для выявления источника тромбоэмбола);

3)перфузионная сцинтиграфия лёгких;

4)МСКТ-ангиография лёгких при сохраняющихся сомнениях в диагнозе, а также перед проведением интервенционных ангиографических вмешательств, которые требуют определения чёткой локализации тромбоэмбола.

На современном этапе полную информацию при диагностике ТЭЛА позволяет получить гибридный лучевой метод ОФЭКТ/КТ (рис. 18).

Рис. 18. Совмещение изображений КТ-ангиографии лёгких и ОФЭКТ лёгких при ТЭЛА (рентгеновские и радионуклидные томограммы, совмещённые в 3-х плоскостях)

150

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/