6 курс / Кардиология / ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ-1

Часть 1. Эпидемиология, патогенез и морфология тромбоэмболии лёгочной артерии

в лёгочных венах и, в конечном итоге, к развитию лёгочной артериальной гипертензии. Врождённый порок сердца с шунтированием крови слева направо − другая причина вторичной лёгочной гипертензии.

В редких случаях, когда лёгочная гипертензия не связана ни с одной из перечисленных причин, её называют первичной или идиопатической. Подавляющее большинство таких случаев носят спорадический характер, и только у 6% пациентов диагностируют семейную форму с аутосомно-доми- нантным типом наследования.

Патогенез формирования постэмболической лёгочной гипертензии

Согласно современным представлениям, дисфункция лёгочного эндотелия и/или гладкомышечных клеток служит вероятной причиной большинства форм лёгочной гипертензии.

При вторичной лёгочной гипертензии эндотелиальная дисфункция развивается как результат основного заболевания (например, слущивание и механическое повреждение клеток из-за увеличенного кровотока, возник- шегоиз-зашунтированиякровотокаслеванаправо,илибиохимическогопо- вреждения, вызванного фибрином при рецидивирующей тромбоэмболии). Дисфункция эндотелия приводит к уменьшению синтеза вазодилатирующих агентов (например, оксида азота, простациклина), увеличению продукции вазоконстрикторных медиаторов (таких, как эндотелин). Кроме того, происходит увеличение образования факторов роста и цитокинов, которые вызывают миграцию и репликацию сосудистых гладкомышечных клеток и выработку внеклеточного матрикса.

При первичной лёгочной гипертензии, особенно редкой семейной её форме, ТФР-β-сигнальный путь активируется как ключевой посредник между эндотелиальной и гладкомышечной дисфункцией. В 50% случаев семейной лёгочной гипертензии обнаруживают специфические мутации рецептора белка морфогенеза костного мозга 2-го типа (BMPR2), выявляемые на уровне герминативных клеток. BMPR2 (относят к поверхностным клеточным молекулам) взаимодействует со многими лигандами TGF-β-сиг- нального пути. Продукт гена BMPR2 − ингибитор пролиферации, следовательно, мутации приводят к потере функции этого гена и патологической пролиферации эндотелия и гладкомышечных клеток сосудов.

Пролиферация эндотелия в этих случаях − моноклональная, что подтверждает генетическое происхождение заболевания. Не у всех людей с мутациями BMPR2 развивается первичная лёгочная гипертензия; этот факт позволяет предположить наличие генов-модификаторов, вероятно, затрагивающих пенетрацию данного специфического фенотипа.

Исследования спорадических форм первичной лёгочной гипертензии свидетельствуют также о возможной роли гена транспорта серотонина (5-HTT).

При добавлении серотонина или сыворотки к гладкомышечным клеткам лёгкого некоторых больных с первичной лёгочной гипертензией усиливается

41

Тромбоэмболия лёгочной артерии

пролиферация этих клеток. Как предполагают, генетические полиморфизмы 5-HTTприводят к усилению его экспрессии, что стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток. Нарушение функции 5-HTT может также служить причиной лёгочной гипертензии, диагностируемой у людей, принимающих фенфлюрамин (препарат против ожирения) или его производные [16].

Морфология хронической постэмболической лёгочной гипертензии

Сосудистые изменения при всех формах лёгочной гипертензии (первичной и вторичной) распространяются на всё артериальное дерево и включают:

‒развитиеатеромв крупныхветвях лёгочной артерии эластическоготипа, подобных тем, которые возникают при системном атеросклерозе (рис. 22);

Рис. 22. Фиброзная бляшка в интиме легочной артерии; увеличение ×100 (микропрепарат любезно предоставлен проф. А.Л. Черняевым)

‒ пролиферацию гладкомышечных клеток интимы в артериях мышечного типа, т.н. «мускуляризацию» стенок артерий (рис. 23);

Рис. 23. Гипертрофия медии. а) гипертрофия медии с сужением просвета, артерия замыкательного типа. б) «Мускуляризация» стенки артериолы. Окраска гематоксилином и эозином; увеличение ×100 (микропрепараты любезно предоставлены

проф. А.Л. Черняевым)

42

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 1. Эпидемиология, патогенез и морфология тромбоэмболии лёгочной артерии

‒ лёгочной гипертензией может вызываться плексогенная лёгочная артериопатия (название обусловлено присутствием пучкообразных капиллярных формаций, создающих сеть, или  паутину, которая охватывает просветы расширенных тонкостенных мелких артерий).

Патогистологически наблюдается утолщение интимы сосудов, огрубение внутренней и наружной эластических мембран с развитием фиброэластоза интимы и облитерацией просвета сосудов (рис. 24) [17].

Рис. 24. Изменения сосудов легких при постэмболической легочной гипертензии; а) фиброэластоз интимы венулы и тромб в просвете; окраска пикрофуксин-фукселин, увеличение ×200; б) фиброэластоз интимы ветви легочной артерии; окраска пикрофук- син-фукселин увеличение ×200; в) облитерация артерии за счет фиброэластоза интимы; окраска на эластику, увеличение ×100

в (микропрепараты любезно предоставлены проф. А.Л. Черняевым)

Вторичная лёгочная гипертензия может развиться в любом возрасте. Клиническиеособенностисоответствуютосновномузаболеванию,обычнолёгочному или сердечному, в сочетании с симптомами дыхательной недостаточности и перегрузкой правых отделов сердца. Первичная лёгочная гипертензия почти всегда возникает у молодых людей, чаще женского пола, и проявляется усталостью, обмороками (особенно при физической нагрузке), одышкой при физической нагрузке и иногда болью в груди. У таких пациентов в конечном счёте возникает тяжелая дыхательная недостаточность с цианозом. Смерть обычно наступает вследствие правосторонней сердечной недостаточности (декомпенсированного лёгочного сердца) в течение 2–5 лет после установления диагноза. Некоторого улучшения дыхательной недостаточности удаётся достичь приёмом вазодилатирующих и антитромботических лекарственных средств. Без трансплантации лёгкого прогноз плохой.

43

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Сердце при лёгочной гипертензии (лёгочное сердце)

Лёгочное сердце представляет собой гипертрофию и дилатацию правого желудочка,вызванныелегочнойгипертензией,котораясвязанаспервичным заболеванием паренхимы легких или легочных сосудов. Как правило, дилатацию и гипертрофию правого желудочка при врождённых пороках сердца или левожелудочковой недостаточности исключают из этого определения.

В зависимости от скорости развития лёгочной гипертензии выделяют острое или хроническое лёгочное сердце. Острое лёгочное сердце наиболее часто сопровождает массивную эмболию лёгочной артерии с обструкцией более 50% лёгочного сосудистого русла. Хроническое лёгочное сердце возникает вторично к обструкции лёгочных сосудов или компрессии, облитерации септальных капилляров (в результате эмфиземы, интерстициального фиброза лёгкого или при первичной лёгочной гипертензии).

Морфология лёгочного сердца

При остром лёгочном сердце обычно обнаруживают дилатацию правого желудочка, но без признаков гипертрофии; если эмболия вызвала внезапную смерть, сердце может иметь даже нормальные размеры.

Хроническое лёгочное сердце характеризуется гипертрофией правого желудочка (и, часто, правого предсердия). В крайних случаях толщина стенок правого желудочка сопоставима или даже превосходит толщину стенок левого желудочка [13]. Морфоло-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 1. Эпидемиология, патогенез и морфология тромбоэмболии лёгочной артерии

ЛИТЕРАТУРА

1.Матюшенко, А.А. Тромбоэмболия лёгочных артерий как общемедицинская проблема [Электронный ресурс] / А.А. Матюшенко . // http://www.rmj.ru/ articles_1925.htm

2.Струков, А.И. Серов В.В. Патологическая анатомия [Текст]: учебное пособие

/Под ред. В.С. Паукова. 6-е издание, переработанное и дополненное. ‒ М. : ГЭО- ТАР-Медиа, 2021. ‒ 880 с.

3.Virchow, R. Gesammelte Abhandlungen zur Wissenschaftlichen (electronic resource) / R. Virchow // FrankfurtA. M.: Meidinger Sohn & Comp. ‒ 1856. ‒ P. 1054.

4.Основы патологии заболеваний по Роббинсу и Котрану [Текст]/ Кумар В., Аббас А.К., Фаусто Н., Астер Дж. К. // пер. с англ.; под ред. Е.А. Коган. В 3 т. Том 1: главы 1–10. ‒ М.: Логосфера, 2014. ‒ 624 с.

5.Бураковский,В.И.Сердечно-сосудистаяхирургия[Текст]/В.И.Бураковский, Л.А. Бокерия // ‒ М: Медицина. 1989. ‒ С.752.

6.Тромбоз верхнего сагиттального синуса как источник тромбоэмболии лёгочной артерии [Текст] / Г.Р. Рамазанов [и др.] // Российский неврологический журнал. ‒ 2021. ‒ №26(1). ‒ С. 39–44.

7.Risk of Pulmonary Embolism after Cerebral Venous Thrombosis. Stroke [Текст] / A.L. Liberman [et al.] // ‒ 2017. №48(3). ‒ P. 563–567.

8.Superior sagittal sinus thrombosis and pulmonary embolism: a syndrome rediscovered. [Текст] / J.M. Diaz [et.al.] //Acta Neurol Scand., ‒ 1992. №86(4). ‒ P. 390‒396.

9.Stam J.. Thrombosis of the cerebral veins and sinuses.[Текст] /J. Stam // J. Med. ‒ 2005. №352(17). ‒ P. 1791‒1798.

10.KrayenbuhlH.A.Cerebralvenousandsinusthrombosis[Текст]/H.A.Krayenbuhl // Neurol. Med. Chir. ‒ 1968. ‒ №10(1). – С.24.

11.Пальцев М.А. Патология. Руководство [Текст] / М.А. Пальцев, В.С. Пауков, Э.Г. Улумбеков. ‒ М.: ГЭОТАР МЕД, 2002. ‒ 960 с.

12.Зербино, Д.Д., Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови: факты и концепции [Текст] / Д.Д. Зербино, Л.Л. Лукасевич // ‒ М.: Медицина, 1989. ‒ 255с.

13.Макроскопический и органометрический анализ сердца в патологии: пособие для врачей [Текст] / под ред. проф. Г.Б. Ковальского, Л.Б.Митрофанова, Х.К. Аминева. ‒ Санкт-Петербург: ГПАБ, 1998. ‒ 60 с.

14.Диагностика и лечение тромбоэмболии лёгочной артерии: клинические рекомендации Евразийской ассоциации кардиологов для практических врачей (2021) [Текст] / Т.В. Панченко [и др.] // Евразийский кардиологический журнал. ‒ 2021; №1. – С. 44‒77.

15.Флебология[Текст]/под.ред.В.С.Савельева,‒М.:Медицина.2001.‒С.664.

16.Основы патологии заболеваний по Роббинсу и Котрану [Текст]/ Кумар В., АббасА.К.,ФаустоН.,АстерДж.К.//пер.сангл.;подред.Е.А.Коган,Р.А.Серова,Е.А. Дубовой, К.А. Павлова. В 3 т. Том 2: главы 11‒20. ‒ М.: Логосфера, 2016. ‒ 616 с.

17.ЧерняевА.Л.Патологическаяанатомиялёгких:атлас[Текст]/А.Л.Черняев, М.В Самсонова. ‒ М.: Атмосфера, 2004. ‒ 112 с.

45

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Часть 2 КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ

АРТЕРИИ

КЛИНИЧЕСКОЕ И ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Коков Л.С., Кузьмина И.М., Клычникова Е.В., Гиляревский С.Р., Бабкова А.С.

•ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

•ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ВЕРОЯТНОСТИ ТЭЛА

•ОЦЕНКА РИСКА ПРИ ТЭЛА

•КЛАССИФИКАЦИЯ РИСКА РАННЕЙ СМЕРТИ ПРИ ТЭЛА

•ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

‒Клинический анализ крови

‒Биохимический анализ крови

‒Анализ газов крови и её кислотно-щелочного состояния

‒Маркеры поражения миокарда

‒Маркеры дисфункции миокарда правого желудочка

‒Коагулограмма в диагностике тромбоэмболии лёгочной артерии

‒D-димер – тест

•ЛИТЕРАТУРА

СОКРАЩЕНИЯ

MPV – средний объём тромбоцитов (mean platelet volume)

RDW − ширина распределения эритроцитов, анизоцитоз (red cell distribution width)

АЧТВ – Активированное частичное тромбопластиновое время ПВ – Протромбиновое время ТВ – Тромбиновое время АД – артериальное давление

ВТЭО – Венозные тромбоэмболические осложнения ИФА – Иммуноферментный анализ

46

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии

ИХЛА – Иммунохемилюминесцентный анализ КТ – Компьютерная томография

КТ-АПГ – компьютерно-томографическая ангиопульмонография ЛЭ – лёгочная эмболия (в Российской литературе больше распространен

термин тромбоэмболия легочной артерии) ТГВ – Тромбоз глубоких вен

ТТЭхоКГ – трансторакальная эхокардиография ТЭЛА – тромбоэмболия лёгочной артерии ЭКГ – электрокардиограмма

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

В соответствии с современными клиническими рекомендациями [1] индивидуальная оценка вероятности развития тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) на основании анализа особенностей её клинических проявлении играет важную роль в интерпретации результатов диагностических тестов и выбора оптимальной диагностической и лечебной тактики.

Рис. 1. Набухание шейных вен (цит. по Gawlik K. Et al.) [2]

Клинические симптомы ТЭЛА в большинстве случаев неспецифичны. В 90% случаев предположение о развитии ТЭЛА возникает на основании развития таких клинических симптомов, как одышка, боли в грудной клетке, пресинкопальноеилиобморочноесостояние,кровохарканье,которыемогут

47

Тромбоэмболия лёгочной артерии

отмечаться как изолированно, так и в сочетании друг с другом. При физикальном осмотре можно обнаружить признаки перегрузки правых отделов сердца и недостаточности кровообращения, такие, как набухание шейных вен (рис. 1) и цианоз верхней половины туловища, наиболее часто – носогубного треугольника, или, наоборот, бледность кожных покровов [2]. В отдельных случаях частота таких симптомов, как одышка, тахипноэ или боли

вгрудной клетке при ТЭЛА достигает более 90% [3, 4,]. Обморок относится к редким, но важным проявлениям ТЭЛА, поскольку его развитие может свидетельствовать о выраженном снижении резервных возможностей гемодинамики и дисфункции правого желудочка.

Развитие обморока у пациента с ТЭЛА указывает на массивность тромбоэмболического поражения с вовлечением крупных ветвей лёгочной артерии. В наиболее тяжёлых случаях могут отмечаться артериальная гипотония и признаки шока. Боли в грудной клетке, обусловленные поражением плевры как изолированно, так и в сочетании с одышкой, относятся к одному из наиболее частых клинических проявлении ТЭЛА [4, 5] (таблица 1). Такие боли обычно обусловлены раздражением плевры вследствие эмболии в дистальные сосуды лёгких, которая приводит к развитию так называемой инфарктной пневмонии, т.е. альвеолярного кровоизлияния,

внекоторых случаях сопровождающегося кровохарканьем [6]. Изолированное и достаточно внезапное развитие одышки обычно обусловлено эмболией более центрально расположенных участков лёгочной артерии, что приводит к более выраженным нарушениям гемодинамики по сравнению с теми случаями ТЭЛА, которые сопровождаются развитием инфаркта лёгкого. Такая ТЭЛА может сопровождаться сходной со стенокардией болью за грудиной, которая бывает обусловлена ишемией миокарда. В случае поражения более мелких ветвей лёгочной артерии, одышка носит транзиторный характер. Иногда нарастание одышки развивается в течение нескольких недель и диагноз ТЭЛА предполагают на основании отсутствия других известных причин прогрессирующего усиления одышки. Наиболее часто такая ситуация, когда нарастающая одышка является единственным симптомом заболевания, наблюдается у пациентов с имеющейся ранее хронической сердечной недостаточностью или хроническим заболеванием лёгких.

Для оценки вероятности развития ТЭЛА важным считают выявление факторов, предрасполагающих к венозной тромбоэмболии, с увеличением числа которых такая вероятность становится выше, например, тромбоза глубоких вен голени (рис. 2) [7]. Тромбоз глубоких вен характеризуется наличием отёка нижней конечности либо её части, цианозом кожных покровов и усиления рисунка подкожных вен, распирающей болью в конечности, а также болью по ходу сосудисто-нервного пучка. Однако примерно в 30% случаев ТЭЛА

48

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии

Рис. 2. Тромбоз глубоких вен левой голени (цит. по Singh G., et al.) [7]

развивается в отсутствие каких-либо предрасполагающих факторов (неспровоцированная, или идиопатическая ТЭЛА). Выявление отдельных клиническихпризнаковилисимптомовневсегдапомогаетвустановлениидиагноза ТЭЛА в связи с их невысокой чувствительностью и специфичностью (таблица 1).

При рентгенологическом исследовании грудной клетки обычно определяютсяпатологическиепризнаки,нонаиболеечастовыявляемыеприТЭЛА изменения (пластинчатые ателектазы, плевральный выпот или односторонний подъём купола диафрагмы) считаются неспецифичными [8].

Тем не менее выполнение рентгенологического исследования грудной клетки считается важным для исключения других причин развития одышки и болей в грудной клетке. ТЭЛА обычно сопровождается гипоксемией, но примерно у 20% больных с ТЭЛА отмечают нормальное напряжение кислорода в артериальной крови (PaO2) и неизменённый альвеолярно-артериаль- ный градиент кислорода [9]. В диагностике ТЭЛА может помочь выявление

49

Тромбоэмболия лёгочной артерии

на ЭКГ признаков перегрузки правого желудочка, особенно если они развиваются впервые [10, 11]. Следует отметить, что выраженные изменения на ЭКГ обычно отмечаются при более тяжёлых формах ТЭЛА, но могут выявляться и при перегрузке правого желудочка, обусловленной любыми другими причинами.

Табл. 1. Частота субъективных и объективных признаков у больных с подозрением на ТЭЛА в зависимости от последующего подтверждения диагноза [5, 6]

*Примечание – ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии; ТГВ – тромбоз глубоких вен голени.

Таким образом, клинические признаки и симптомы, а также результаты стандартных лабораторных анализов не позволяют исключить или подтвердить наличие ТЭЛА, но повышают индекс вероятности её развития.

ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ВЕРОЯТНОСТИ ТЭЛА

Несмотря на ограниченную чувствительность и специфичность отдельных симптомов, сочетание определённых клинических проявлений и факторов риска венозной тромбоэмболии может использоваться врачом в ходе обследования больного [12−15], а также позволяет разделить больных с предполагаемой ТЭЛА на группы клинической, или предтестовой, веро-

50

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/