6 курс / Кардиология / ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ-1

Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии

ятности ТЭЛА [16−18]. Такой этап обследования, основанный на анализе клиническойкартинызаболевания,считаетсяключевымвовсехалгоритмах диагностики ТЭЛА, так как интерпретация результатов диагностических вмешательств будет во многом зависеть от оценки вероятности ТЭЛА, которая была выполнена до применения диагностического метода.

Значение предварительной клинической оценки было продемонстрировано в ходе анализа нескольких крупных серии случаев [12−15], вклю-

чая обсервационное исследование PIOPED (Prospective Investigation On PulmonaryEmbolismDiagnosis)[12].Входевыполненияэтогоисследования были получены три наиболее важных результата:

1)разделение больных на три категории в зависимости от вероятности ТЭЛА на основании клинических данных имеет достаточно высокую точность; при этом реальная распространённость эмболии лёгочной артерии повышается с увеличением её вероятности, установленной на основании клинических данных (при низкой вероятности распространённость достигает 9%, при средней − 30% и при высокой − 68%);

2)у90%больныхопределённаянаоснованииклиническихданныхвероятность ТЭЛА была низкая или средняя (т.е. не соответствовала критериям высокой вероятности);

3)при получении сходных результатов вентиляционно-перфузионного сканирования лёгких распространённость ТЭЛА варьировала существенно, но в целом соответствовала вероятности, установленной на основании результатов предварительного обследования или клинических данных.

Основные ограничения такой предварительной, чисто клинической оценки, обусловлены отсутствием стандартизации. В связи с этим в последние годы было разработано несколько калькуляторов и формализованных прогностических шкал, основанных на учёте клинических данных [16, 17]. Наиболее часто используемыми шкалами являются пересмотренная шкала Geneva (таблица 2) [16] и шкала Wells (таблица 3) [17]. Однако воспроизводимость шкалы Wells при использовании разными врачами имеет большую вариабельность за счёт более высокого относительного веса одного субъективного показателя (альтернативный диагноз менее вероятен, чем ТЭЛА) [24−26]. Также в клинической практике часто используются упрощённые варианты шкал с двумя категориями вероятности (низкая или высокая вероятностьразвитияТЭЛА),втовремякакболееподробныйвариантвключает

всебя три категории (низкая, средняя и высокая вероятность). Оба варианта обладают схожей диагностической способностью [19−23]. При использовании трёхуровневой оценки любой из приведённых шкал доля пациентов с подтверждённой ТЭЛА составляет примерно 10% в категории низкой вероятности, 30% в категории средней и 65% в категории высокой вероятности. Когда используется двухуровневая классификация, доля пациентов с подтверждённой ТЭЛА составляет примерно 12% в категории маловероятных лёгочных эмболий и 30% в категории вероятных лёгочных эмболий.

51

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Табл. 2. Пересмотренная шкала Geneva клинической оценки вероятности лёгочной эмболии [16]

*Примечание – ЛЭ – лёгочная эмболия; ТГВ – тромбоз глубоких вен голени.

Табл. 3. Клиническая оценка вероятности ТЭЛА − Шкала Wells [17]

52

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии

Окончание таблицы 3

*Примечание − ЧСС – частота сердечных сокращений; ЛЭ – легочная эмболия; ТГВ – тромбоз глубоких вен голени.

Учитывая низкую специфичность клинических симптомов при ТЭЛА, существует вероятность назначения неоправданных диагностических процедур пациентам с одышкой и болью в грудной клетке. Для пациентов с неотложнымисостояниямибылиразработаныкритерииисключенияТЭЛА, при соответствии которым диагностический поиск, направленный на выявление лёгочной эмболии, будет излишним. Эти критерии включают восемь клиническихпоказателей,ассоциированныхсотсутствиемТЭЛА:возраст− менее 50 лет; пульс < 100 уд/мин; SaO2 > 94%; отсутствие одностороннего отёка ног; отсутствие кровохарканья; отсутствие недавних травм или операций; отсутствие анамнеза венозной тромбоэмболии и отсутствие приёма гормональных препаратов. При наличии всех восьми показателей у пациента с низкой предтестовой вероятностью лёгочной эмболии диагноз ТЭЛА можно исключить.

ОЦЕНКА РИСКА ПРИ ТЭЛА

Для объективной оценки общего риска смерти пациента с ТЭЛА необходимо также учитывать сопутствующую патологию. Широкое распростра-

53

Тромбоэмболия лёгочной артерии

нение в клинической практике получила шкала PESI (индекс тяжести тромбоэмболии лёгочной артерии), которая является наиболее валидированной на данный момент. С её помощью можно достоверно определить пациентов низкого риска, подходящих для амбулаторного лечения. Ввиду сложности использования оригинальной версии шкалы PESI, включающей 11 показателей, была разработана упрощённая версия sPESI (Таблица 4).

Табл. 4. Оригинальная и упрощённая шкалы PESI (sPESI) [1]

Основываясьнаданных,приведённыхвтаблице4,можновыделитьпациентов различной степени риска 30-дневной смерти. Пациенты, набравшие менее 65 баллов по шкале PESI, относятся к группе очень низкого риска,чейрисксмертисоставляетнеболее1,6%.Пациентысколичеством балловот66до85балловсоставляютгруппунизкогориска.Вгруппуумеренногорискавходятпациентысколичествомбалловот86до105.Группу высокого риска смерти составляют пациенты, набравшие от 105 до 125 баллов по шкале PESI. Наиболее тяжёлые пациенты, набравшие более 125 баллов, относятся к группе очень высокого риска смерти, составляющего

10,0‒24,5%.

Тромбоз глубоких вен не был внесён в критерии тяжести в шкале PESI, однако используется как самостоятельный предиктор неблагоприятного исхода в течение 3 месяцев.

54

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии

КЛАССИФИКАЦИЯ РИСКА РАННЕЙ СМЕРТИ ПРИ ТЭЛА

Кроме шкалы PESI или sPESI, для оценки риска также используют уровни лабораторных биомаркеров, такие, как сердечные тропонины I и T или натрийуретические пептиды pro-BNPи BNP, а также признаки дисфункции правого желудочка по данным ТТЭхоКГ или КТ-ангиопульмонографии. Кроме того, необходимо незамедлительно определять пациентов из группы высокого риска, у которых наблюдается шок или гипотония, для перехода к алгоритму диагностики и лечения у пациентов с неотложными состояниями. К таким состояниям при ТЭЛА относятся следующие:

1)остановка кровообращения;

2)обструктивный шок (систолическое АД менее 90 мм рт. ст. или необходимость использования вазопрессоров для поддержания АД ≥ 90 мм рт. ст. несмотря на адекватную коррекцию объёма циркулирующей крови, в сочетании с гипоперфузией органов);

3)персистирующая гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт. ст. или падение систолического АД ≥ 40 мм рт. ст. длительностью более 15 мин. и не связанное с такими состояниями, как аритмия, гиповолемия или сепсис).

Табл. 5. Классификация тяжести лёгочной эмболии и риска ранней (госпитальной или 30-дневной) смерти [1]

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Проблема эффективной диагностики нарушений свёртывания крови является крайне актуальной, так как нарушения системы гемостаза являются прямой или косвенной причиной большинства смертельных осложнений многих заболеваний, к которым относится и ТЭЛА. Причиной возникно-

55

Тромбоэмболия лёгочной артерии

вения ТЭЛА являются тромбозы глубоких вен нижних конечностей. Венозные тромбозы формируются в участках медленного или нарушенного кровотока, чаще всего в крупных венозных синусах голени, карманах клапанных пространств глубоких вен голени и бедра или других повреждённых венах. Венозный тромбогенез отличается от артериального тем, что поражение стенки сосуда необязательно. Основным фактором риска является гиперкоагуляция (активация свёртывания крови с нарушением механизмов ингибирования) и стаз − замедление кровотока. Иногда основным фактором является нарушенный фибринолиз. Факторы риска венозного тромбоза представлены в таблице 6.

Табл. 6. Факторы риска при венозном тромбозе (приобретённые и наследственные)

56

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии

Присутствие одного из этих патологических проявлений или их сочетание увеличивает риск тромбоза. Особенно опасно сочетание нескольких факторов риска.

Клинический анализ крови

Измененияпоказателей,какобщего,такибиохимическогоанализовкровиимеютнизкуюспецифичностьидиагностическуюценностьвлабораторной диагностике венозных тромбозов, однако ряд лабораторных показателей могут указывать на повышенный риск возникновения тромбоза [1, 27].

Предполагается, что повышенные значения RDW (red cell distribution width − анизоцитоз) коррелирует с маркерами острого воспаления и показателями вязкости крови, способствующими формированию тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии.

Средний объём тромбоцитов (MPV– mean platelet volume) является фактором риска для разных клинических состояний, связанных с гиперкоагуляцией. Более крупные тромбоциты имеют более высокий тромботический потенциал. Несколько клинических исследований [28, 29] продемонстрировали значительно более высокий уровень MPV у пациентов с ТГВ, а также у пациентов с ТЭЛА в отделениях реанимации и интенсивной терапии по сравнению с контрольной группой. Был проведён ROC-анализ роли MPV у пациентов, поступивших с клиническим подозрением на тромбоэмболию лёгочной артерии. Площадь под кривой, согласно этому анализу, составила 0,634, что позволяет охарактеризовать связь между ТЭЛА и показателем MPV, определяемым при поступлении, как умеренную (рис. 3).

Рис. 3. ROC-анализ роли MPV у пациентов с клинически подозреваемым диагнозом ТЭЛА [27] (площадь под кривой окрашена голубым)

Биохимический анализ крови

Повышение уровня креатинина и снижение расчётной СКФ ассоциированы с 30-дневной летальностью от всех причин при ТЭЛА [1].

57

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Анализ газов крови и её кислотно-щелочного состояния

Повышение уровня лактата, являющегося маркером дисбаланса между доставкой и потреблением кислорода в тканях, указывает на тяжесть состояния больного с ТЭЛА с нарушением гемодинамики по малому кругу. Уровень лактата в плазме артериальной крови ≥ 2 ммоль/л является предиктором осложнений у всех пациентов с ТЭЛА, в том числе гемодинамически стабильных [1].

Также некоторые биологические биомаркеры могут использоваться в оценке тяжести и определении прогноза у больных с ТЭЛА. К таким показателям относятся маркеры поражения миокарда и дисфункции правого желудочка.

Маркеры поражения миокарда

Повышение концентрации маркеров поражения миокарда – тропонинов T и I, было ассоциировано с повышенным риском ранней смерти как у гемодинамически стабильных, так и у нестабильных пациентов с ТЭЛА. В одном проспективном многоцентровом исследовании уровень тропонина Т < 14 пг/мл у гемодинамически стабильных пациентов в 98% случаев исключал неблагоприятный клинический исход в рамках госпитализации. Также были разработаны скорректированные по возрасту пороговые значения высокочувствительного теста на тропонин Т: ≥ 14 пг/мл для пациентов

ввозрасте до 75 лет и ≥ 45 пг/мл для пациентов старше 75 лет. Однако интерпретация результатов должна быть ассоциирована с клиническими данными и результатами визуализирующих методов диагностики.

H-FABP (Сердечный белок, связывающий жирные кислоты) – это цитоплазматический белок массой 15 кДа, который облегчает внутриклеточный транспорт длинноцепочечных жирных кислот и содержится преимуще- ственновмиокарде(~0,5мг/г).ВрезультатеповреждениямиокардаH-FABP поступает в кровоток через 2 ч, достигает максимальной концентрации через 6‒8 ч и возвращается к норме в течение 24‒36 ч. В ходе исследования

KaczynskayaA, et al., оценивались уровни H-FABP, тропонина I, NTproBNP

и миоглобина и их роль в прогнозе 30-дневной смертности у пациентов с подтверждённой ТЭЛА [30]. Согласно представленному исследованию, предиктивная способность HFABP оказалась даже выше, чем у миоглобина, тропонина I и NTproBNP. В другом метаанализе Dellas C, et al., анализирующем данные исследований 1680 пациентов с ТЭЛА, концентрация HFABP ≥ 6 нг/мл была ассоциирована с неблагоприятным краткосрочным исходом и смертностью от всех причин [31].

Фактор роста и дифференцировки-15 (GDF-15) – белок, синтезируемый

вмиокарде после ишемического и реперфузионного повреждения, а также при перегрузке правого желудочка давлением. В исследовании Lankeit M, et al. GDF-15 представлялся как независимый предиктор 30-дневных осложнений и смертности у пациентов с ТЭЛА [32]. Также он показал более

58

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии

высокие уровни чувствительности и специфичности по сравнению с тропо-

нином I и NT-proBNP.

Как H-FABP, так и GDF-15 являются на данный момент предметом интереса клинических исследований для определения их значимости как высокочувствительных биомаркеров риска смертности и осложнений у пациентов с ТЭЛА [27], однако широкой распространённости в клинической практике пока не получили.

Маркеры дисфункции миокарда правого желудочка

В ходе патогенетического каскада при ТЭЛА происходит перегрузка правого желудочка давлением, что приводит к его перерастяжению. Это в свою очередь провоцирует высвобождение натрийуретического пептида B-типа (BNP) и N-концевого мозгового натрийуретического пропептида (NTproBNP), концентрация которых отражает тяжесть дисфункции правого желудочкаинарушенийгемодинамикипомаломукругукровообращения.И хотя высокие уровни BNP и NT-proBNP обладают низкой специфичностью изолированно от клинических симптомов, низкие их значения обладают высокой отрицательной прогностической способностью, то есть позволяют исключить ранние неблагоприятные исходы. Таким образом, при значении NT-proBNP <500 пг/мл может быть рассмотрено решение об амбулаторном лечении больных. В то же время концентрация NT-proBNP ≥ 600 пг/мл может рассматриваться как один из предикторов ранних неблагоприятных ис-

ходов [1, 27].

Копептин является С-концевой частью провазопрессина и представляет собой гликозилированный полипептид. Его повышенные уровни были выявлены у пациентов с лёгочной артериальной гипертензией и ассоциировались с ухудшением прогноза, что стимулировало исследования на предмет связи повышенного уровня копептина со стратификацией риска при ТЭЛА. И действительно, несколько клинических исследований показали, что повышение концентрации копептина ≥ 24 пмоль/л ассоциировано с увеличением риска осложнений и смертности [1, 27]. Также уровень копептина достоверно коррелирует с уровнем NT-proBNP, D-димера и тропонина I и может быть использован как дополнительный маркер диагностики ТЭЛА.

Коагулограмма в диагностике тромбоэмболии лёгочной артерии

Рутинные исследования показателей системы гемостаза (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) при ТЭЛА часто не изменены и имеют низкое диагностическое значение.

Нормальное время свёртывания в клоттинговых тестах коагуляции (АЧТВ, тромбиновое время, протромбиновое время) определяется в каждой лаборатории самостоятельно и зависит от выбранной тест-системы. При интерпретации результатов гипокоагуляционным считается время больше

59

Тромбоэмболия лёгочной артерии

верхнейграницынормы,гиперкоагуляционным−ниженижней.Вклинической практике для диагностики тромбозов распространение получил D-ди- мер тест.

D-димер тест

D-димер − продукт распада фибрина, но не фибриногена. Это наиболее ранний маркер образования нерастворимого фибрина, указывает на активацию свёртывания крови и повышенный фибринолиз. Методы определения D-димеравключаютиммунологическиеcиспользованиеммоноклональных антител, такие, как иммунотурбидиметрия, ИФА, ИХЛ, латексагглютинация, иммунохроматография.

D-димер тест является диагностикумом с высокой отрицательной диагностической значимостью и используется для исключения ТЭЛА. Алгоритм исключения венозных тромбоэмболических осложнений по показателю D-димера представлен на рисунке 4.

Рис. 4. Алгоритм исключения ВТЭО по показателю D-Димера ACCP(Writing Group for the Christopher Study Investigators, JAMA. 2006) [33]

Использование теста на D-димер для подтверждения факта тромбоза ограничено повышенным содержанием D-димеров при целом ряде состояний без ВТЭО. Важно также учитывать возможность ложноположительных и ложноотрицательных результатов D-димеров при тромбозе (таблица 7).

60

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/