6 курс / Кардиология / ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ-1

Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии

вижность флотирующего тромба определяется как высокая в случае спонтанногоегодвижения,каксредняя,еслидвижениетромбапроисходиттолько на высоте выполнения функциональных проб, и, наконец, низкая, если движение тромба происходит только при компрессии датчиком [26, 33]. В случае выявления флотирующего тромба при спонтанном дыхании дальнейшее проведение проб не проводят для исключения фрагментации тромба. Однако проведение функциональных проб для определения степени подвижности тромба возможно не во всех случаях. У пациентов в тяжёлом или неадекватном состоянии оценка подвижности флотирующего тромба может быть проведена по степени стеноза вены тромбом, для чего измеряются поперечные размеры вены с тромбом по методике компрессионного ультразвукового метода [20, 26]. Степень стеноза вены тромбом является результатом отношения разницы диаметров вены до и после компрессии к диаметру вены до компрессии и выражается в процентах: D1-D2/D1 = %, где D1 ‒ диаметр вены до компрессии, D2 – диаметр вены после компрессии. Кроме этого, можно рассчитать стеноз вены тромбом по окружности: S1-S2/S1 = %, где S1‒ диаметр вены до компрессии, S2 – площадь вены после компрессии [34]. Мы предлагаем определять степень подвижности тромба по степени стеноза вены тромбом. При стенозе вены флотирующим тромбом более 70% по окружности или по диаметру определяется низкая подвижность тромба; при стенозе вены тромбом от 50% до 70% − средняя подвижность; при стенозе вены тромбом менее 50% − высокая подвижность. Понашимданным,частотавыявлениявысокойстепениподвижностиувсех пациентов, независимо от развившейся или нет ТЭЛА, составила – 51,9%, средней степени – 22,2%; низкой степени – 25,8%. У пациентов с произошедшей ТЭЛА частота выявления высокой степени подвижности составила 66,5%, средней степени – 22,2%, низкой степени − 11,3%. Флотирующие неэмбологенные тромбы имели низкую или среднюю степень подвижности. Эмбологенные тромбы в 88,7% имеют высокую и среднюю степень подвижности [26].

ОЦЕНКА ДЛИНЫ ФЛОТИРУЮЩЕГО ТРОМБА

Определение длины флотирующего тромба проводится в В-режиме без труда в случае высокой и средней степени его подвижности, когда определено место прикрепления флотирующего тромба к стенкам вены [35, 36]. В случае низкой степени подвижности флотирующего тромба точность измерения длины тромба снижается и поэтому применяется компрессионная проба датчиком [36]. Последовательное перемещение датчика к месту полного отсутствия движения тромба вдоль оси сосуда при компрессии помогает определить точку фиксации (рис. 13).

111

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Рис. 13. Определение точки фиксации тромба; стрелками указано место фиксации тромба к стенкам вены

Длина флотирующего тромба измеряется от точки фиксации к стенке вены до верхушки тромба в сантиметрах [20]. Согласно Российским клиническим рекомендациям длина флотирующего тромба более 4 см является признаком эмбологенности флотирующего тромба [36]. При длине флотирующего тромба более 4‒5 см мы рекомендуем вместо линейного датчика использовать конвексный датчик (рис. 14) [38].

а

б

Рис. 14. УЗИ флотирующего тромба; а) исследование линейным датчиком; б) исследование того же больного конвексным датчиком

112

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии

Согласно нашим данным длина флотирующего тромба у пациентов с произошедшей ТЭЛА составила 8,4 ± 3,6см, без ТЭЛА −7,1 ± 4,7 см, разница длин эмбологенных и неэмбологенных тромбов недостоверна (p > 0.05) [26, 27, 31, 32]. Длина флотирующего тромба не является единственным ультразвуковым критерием эмбологенности тромба и показанием к тромбэктомии [38]. Относительная ошибка ультразвукового измерения длины флотирующего тромба в подвздошно-бедренном сегменте составляет 20%‒45% [27, 36]. Избежать ошибку можно, если использовать компрессионные пробы для точного определения места фиксации флотирующего тромба к стенкам вены, режим двойного экрана, производить смену линейного датчика на конвексный, учитывать возможность ошибки и вводить поправку при окончательных расчётах [36].

ОЦЕНКА ФОРМЫ ПОВЕРХНОСТИ ТРОМБА

Флотирующий тромб в 79,5% случаев имеет коническую форму или форму эллиптического параболоида (рис. 15).

Рис. 15. Флотирующий тромб конической/эллипсовидной формы; 1) верхушка (головка) флотирующего тромба; 2) сохраняющийся просвет вены

Отсутствие флотирующего тромба у пациентов с произошедшей и подтверждённой ТЭЛА не является «случайным» или необъяснимым фактом. Поверхностипристеночногоилифлотирующегофрагментированноготромба имеют в области верхушки усечённую поверхность (48,7% случаев) или

113

Тромбоэмболия лёгочной артерии

неровную «пилообразную» поверхность (21,8% случаев) (рис.16). Выявление таких поверхностей указывает на произошедшую эмболию фрагментом флотирующего тромба [27].

Рис. 16. Фрагментированный тромб; 1) тело тромба (прикрепленная часть); 2) свободный просветвены;стрелкамипоказана«пилообразная»поверхностьфрагментированноготромба

ОЦЕНКА КОНТУРА ТРОМБА

Эмбологенный тромб имеет неровный контур как в плоскости параллельной оси сосуда, так и перпендикулярной ей. Для определения опасных, с точки зрения эмбологенности, флотирующих тромбов измеряют поперечныеразмерыфлотирующеготромбанавсёмпротяжении,указываятолщину тромба у основания и в области верхушки. По нашим данным частота признака неровной поверхности у пациентов с флотирующими тромбами, подтвердившими свои эмбологенные свойства, составляет 67% [26, 27]. Если выявляются участки истончения тромба, особенно в основании тромба, то риск фрагментации такого тромба увеличивается (рис. 17).

Согласно Российским клиническим рекомендациям, кроме длины флотирующего тромба более 4 см, истончение флотирующего тромба является признаком его эмбологенности [37].

114

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии

Рис. 17. Участок истончения тромба; признаки эмболоопасного флотирующего тромба;

1)верхушка (головка) флотирующего тромба; 2) и 3) части тела флотирующего тромба;

4)истонченное основание тромба в месте его прикрепления к стенке вены

ЭХОГЕННОСТЬ ТРОМБА И ЕГО ВОЗРАСТ

Отмечается высокая корреляция возраста тромба и его эхогенности. Анэхогенная структура тромба соответствует «молодому» или «свежему» тромбу, который определяется в острую стадию тромбоза, а гиперэхогенная структура – организованному или «старому» тромбу (рис. 18) который определяется в период хронического течения заболевания. Однако в подостром периоде венозный тромб может иметь гетерогенную структуру, когда наряду с эхогенными участками, соответствующим организации

тромба, одновременно определяются анэхогенные зоны лизиса, которые могут приводить к появлению истончений тромба и создавать опасность его фрагментации [27, 37].

Рис. 18. Организованный «старый» тромб в просвете вены с участками истончения и гетерогенной структуры; 1) флотирующий участок тромба; 2) тело тромба, окклюзирующее просвет вены; 3) сохранившийся просвет вены

115

Тромбоэмболия лёгочной артерии

СТРУКТУРА ФЛОТИРУЮЩЕГО ТРОМБА И ЕГО КОНТУРА

Эмбологенные флотирующие тромбы имеют анэхогенную или гипоэхогенную структуру и тонкий анэхогенный или гипоэхогенный контур (44% случаев), а также могут иметь гетерогенную структуру и анэхогенный контур (33,8% случаев). Для эмбологенных тромбов характерно наличие гомогенной анэхогенной или гипоэхогенной структуры тромба с тонким анэхогенным контуром или гетерогенной структуры тромба с тонким анэхоген-

ным контуром (рис. 19) [21, 25, 27].

Рис. 19. Гетерогенная структура эмболоопасного тромба – чередование гипо- и гиперэхогенных структур в массе тромба; 1) гиперэхогенные структуры тромба; 2) гипоэхогенные структуры тромба; стрелками показаны участки истончения тромба

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ КРИТЕРИИ НЕЭМБОЛОГЕННОГО ТРОМБА

Флотирующий тромб с конусовидной или параболической формой верхушки, средней или низкой степени подвижности, с ровной или неровной поверхностью, гомогенной эхогенной или гетерогенной структурой с преобладанием гиперэхогенной, с толстым гиперэхогенным контуром с большей вероятностью можно отнести к неэмбологенным тромбам [27, 35]. Гомогенная гиперэхогенная структура флотирующего тромба соответствует стадии организации.

Заключительная часть протокола исследования должна содержать информацию о состоянии проксимальной границы тромбоза с указанием его уровня; типа тромбоза ‒ окклюзивный, неокклюзивный; в случае неокклюзивного тромбоза – указания на пристеночный или флотирующий тромб; в случае флотирующего тромба − на степень подвижности, длину тромба, наличие участков истончения и эхоструктуру тромба (указание на возраст тромба).

116

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ ПОСЛЕ ИМПЛАНТАЦИИ КАВА-ФИЛЬТРА

После имплантации кава-фильтра (КФ) оценивают положение КФ относительно устьев почечных вен и стенок вены для исключения асимметричного его стояния, смещения выше или ниже уровня почечных вен [39], фильтр-индуцированного тромбоза НПВ [40]. На отдалённых сроках наблюдения может быть обнаружена локальная интимальная гиперплазия стенок НПВ до 0,4‒0,5 см в местах контакта с крючками КФ (рис. 20).

Рис. 20. УЗИ НПВ после имплантации КФ; а) поперечное сканирование; б) продольное сканирование; 1) конструкция кава-фильтра; 2) фибриновые наложения в местах прикрепления КФ к стенкам НПВ

В случае развития фильтриндуцированного тромбоза также локально – на уровне контакта крючков КФ со стенкой вены визуализируются гипоэхогенные или анэхогенные структуры, суживающие просвет вены на 30‒40%, которые не распространяются на всю длину НПВ (рис. 21) [40].

Рис. 21. Фильтриндуцированный тромбоз НПВ; а) поперечное сканирование; б) продольное сканирование; 1) конструкция КФ с фибриновыми (тромботическими) наложениями; 2) пристеночные фибриновые наложения на ножках КФ; 3) остаточный просвет НПВ;

стрелки и контур указывают на деформацию стенок НПВ ножками КФ

117

Тромбоэмболия лёгочной артерии

В случае эмболии фрагментом флотирующего тромба в КФ в центре вены и КФ визуализируется тромб средней или повышенной эхогенности, эхоструктура которого выше, чем эхогенность стенок вены при фильтр-ин- дуцированном тромбозе (рис. 22).

Рис. 22. Эмболия тромба в КФ; а) режим серой шкалы; б) режим ЦДК – просвет и кровоток в НПВ частично сохранён; 1) тромбоэмбол, фиксированный проекции КФ; 2) элементы конструкции КФ; 3) стенки нижней полой вены

ТромбозНПВ,развившийсяврезультатефильтр-индуцированноготром- боза или эмболии, определяется аналогично тромбозу вены любого уровня: окклюзивный, неокклюзивный. Необходимо оценить проксимальную границуКФиисключитьилиподтвердитьналичиефлотирующеготромбавсупраренальном отделе НПВ. При развитии тромбоза НПВ и КФ форма вены изменяется в зависимости от типа КФ, имплантированного в НПВ [41].

ПЕРИОДИЧНОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Периодичность ультразвукового исследования зависит от типа тромбоза, его уровня и стадии заболевания. Кроме того, хирургические методы профилактики, эндоваскулярные методы защиты от ТЭЛА вносят коррективы в периодичность исследования.

ПЕРВОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Главной задачей ультразвукового исследования является выявление эмбологенного тромба: флотирующего, высокоподвижного, с неровной поверхностью, гипоэхогенной структурой или гетерогенной структурой с неровным и гипоэхогенным контуром. В зависимости от выбранной тактики ведения определяется периодичность ультразвукового наблюдения. В случае выявления окклюзивного или пристеночного тромба в проксимальных отделах системы нижней полой вены − НПВ, ОПВ, нарПВ, ОБВ, БВ, ПВ исследование планируют на 7 день; в случае дистального тромбоза при локализации тромбов в венах голени – на 7‒14‒21-й день. Периодичность исследования составляет 7 дней.

118

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии

В случае невозможности определить уровень проксимальной границы тромбоза и, следовательно, невозможности определения типа и эмбологенности тромба, повторяют исследование после подготовки пациента на следующий день (2-й день) после поступления в стационар.

Есливпервоеилипоследующиеисследованиявыявляетсяфлотирующий тромб, то исследование проводится с периодичностью 1‒3‒5‒7‒10‒14-й день до момента фиксации тромба к стенкам вены или его лизиса. Использование хирургических или эндовазальных методов профилактики ТЭЛА определяется в зависимости от уровня проксимальной границы флотирующего тромба, его длины и возраста.

ПОСЛЕДУЮЩИЕ УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявление неокклюзивного или окклюзивного тромбоза не требует проведенияактивныххирургическихилиэндовазальныхманипуляцийиконсер- вативноелечениепредполагаетрежимисследования1‒7‒14‒21-йдень.Важ- ным принципом изменения периодичности является отрицательная динамика в течении тромбоза, когда происходит распространение тромба вверх. Нередко этот период сопровождается переходом окклюзивного тромба в неокклюзивный или флотирующий тромб, что может быть связано с неадекватнойтерапиейантикоагулянтами.Впериодподбораадекватнойантикоагулянтной терапии исследование повторяется каждые7 дней. Так, в случае роста окклюзивного тромба из БВ в ОБВ или из вен голени в ПВ тромб может приобрести свойства флотирующего тромба. У ряда пациентов, несмотря на приём рекомендуемых доз антикоагулянтов, эффект стабилизации тромбоза не происходит. У такой группы пациентов, как правило, с тромбофилией, отсутствует какая-либо динамика или наблюдается отрицательная динамика – происходит рост тромба вверх, увеличение его поперечных размеров, сохранение гипоэхогенного характера тромба. Периодичность исследования изменяется с того исследования, во время которого зарегистрирована отрицательная динамика, что приводит к необходимости изменения ритма исследования. В случае повышения подвижности флотирующего тромба или выявления участков истончения, в которых может произойти фрагментация тромба, исследование проводится через день до стабилизации флотирующего тромба – фиксации к стенкам вены или лизиса. Опасность фрагментации снижается в случае уменьшения длины тромба и его поперечных размеров, уменьшения градиента поперечных размеров в различных сегментах, приобретениитромбомгомогеннойигиперэхогенойэхоструктуры.Приполучении положительнойдинамикиилиотсутствииотрицательнойдинамикиисследования проводят через 7 дней в течение первого месяца исследования.

Каждое контрольное исследование может изменить последующую периодичностьисследованиявзависимостиотвыявленныхновыхобстоятельств в течении тромбоза. Если на одном из ультразвуковых исследований в ходе подбора антикоагулянтной терапии после хирургического вмешательства

119

Тромбоэмболия лёгочной артерии

или имплантации КФ выявлен флотирующий тромб, то исследование повторяется через день до стабилизации уровня тромбоза или появлении признаков его организации (фиксации, лизиса). При получении двух одинаковых результатов наблюдения подряд следующее исследование проводится через 7 дней.

Если контрольное исследование НПВ и КФ после имплантации КФ провести на 7 день, как рекомендует большинcтво исследователей [39], то в случае тромбоза НПВ и КФ не всегда можно определить его причину – результат эмболии или фильтр-индуцированного тромбоза. Мы рекомендуем проведение исследования НПВ в первые 3 дня после имплантации КФ для исключения асимметричного расположения КФ, миграции его вверх или вниз, перфорации им стенки в месте контакта вены с крючками, развития фильтр-индуцированного тромбоза, что поможет в дальнейшем определить причину тромбоза КФ и НПВ, если они возникнут [40]. В случае выявления после имплантации КФ фильтр-индуцированного тромбоза исследование проводится через день – на 1‒3‒5‒7-й день, пока процесс тромбообразования неостановится илине будетисключенаугрозараспространениятромба в супраренальный сегмент НПВ, а также флотирующий характер тромба.

После тромбэктомии из подвздошно-бедренного сегмента с лигированием бедренной вены или после проведения операции Троянова-Тренделен- бурга контрольное исследование проводят в первые 3 дня после указанных вмешательствдляисключенияретромбозовилираспространениятромбовв проксимальном направлении. Так, в случае принятия решения о тромбэктомиифлотирующеготромба,первоеконтрольноеисследованиепроводитсяв первые 3 дня после операции. В случае отсутствия признаков ретромобоза исследования больше не проводятся. При появлении признаков ретромбоза контрольные исследования проводят в режиме 2‒4‒6‒10 день, при отсутствии признаков ретромбоза – на 7‒14 день после операции.

АвторысердечноблагодарятИ.М.Гольдинузаактивноеучастиевподготовке текста и иллюстраций к данной главе.

ЛИТЕРАТУРА

1.Measurement of the clinical and cost-effectiveness of non-invasive diagnostic testing strategies for deep vein thrombosis / S. Goodacre, F. Sampson, M. Stevenson M. [et al.] // Health Technol.Assess.-2006.-V.10.-№15.-Р. 1–168.

2.Noninvasive diagnosis of deep venous thrombosis. Diagnostic Imaging Practice Guidelines Initiative / C. Kearon, J.A. Julian, T.E. Newman, J.S. Ginsberg McMaster // Ann Intern Med.- 1998.-V.128.-№8.-P. 663-677.

3.Predictors of recurrence after deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based cohort study / J.A. Heit, D.N. Mohr, M.D. Silverstein [et al.] // Arch Intern Med.- 2000.-V.160.-№6.-P. 761–768.

4.Is color-flow duplex a good diagnostic test for detection of isolated calf vein thrombosis in high-risk patients? / M.K. Eskandari, H. Sugimoto, T. Richardson [et al.] // Angiology.-2000.-V.51.-№9.-P. 705-710.

120

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/