6 курс / Кардиология / ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ-1

Часть 3. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии

катетером-толкателем неподвижно, а канюлю медленно подтягивают краниально. Поэтапное освобождение кава-фильтра из проводящей канюли приводит к раскрытию центрирующих ножек-опор (рис. 7а). При дальнейшем стягивании канюли происходит раскрытие фиксирующих ножек, которые равномерно распределяются по сечению нижней полой вены и за счёт внедрения фиксаторов в стенку вены обеспечивают его надёжную фиксацию(рис.7б).На заключительномэтапеимплантации крючоккава-фильтра освобождают от катетера-толкателя (рис. 7в), который вместе с проводящей канюлей удаляют (рис. 7г). После удаления установочной канюли проводится гемостаз пальцевым прижатием места пункции.

Рис. 6. Имплантация кава-фильтра – общая схема; а) проведение доставляющей канюли; б) имплантация кава-фильтра

Рис. 7. Этапы установки кава-фильтра; описание в тексте

181

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Контроль состояния кава-фильтра

После имплантации кава-фильтра следует произвести контрольную ка- вографиюсцельюподтвержденияположениякава-фильтравпросветеНПВ и исключения повреждения стенки НПВ ножками кава-фильтра (рис. 8).

Рис. 8. Контрольная интраоперационная кавография после имплантации кава-фильтра; положение ка- ва-фильтра соосно с нижней полой веной; стрелка указывает на головку КФ, расположенную в центре просвета НПВ

В послеоперационном периоде при помощи ультразвуковых методов исследования или МСКТ-ангиографии осуществляется контроль проходимости НПВ в месте установки кава-фильтра для исключения тромбоза фильтра

(рис. 9).

Рис. 9. Контрольная послеоперационная МСКТ-ангиография

182

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 3. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ И ТЕРАПИЯ ПОСЛЕ ИМПЛАНТАЦИИ КАВА-ФИЛЬТРА

При отсутствии противопоказаний больным назначают на 2-3 недели антикоагулянтную терапию, а затем антиагрегантную терапию по стандартным схемам, чтобы избежать тромбообразования на фильтре и в супраренальном отделе нижней полой вены.

УДАЛЕНИЕ КАВА-ФИЛЬТРА

Показания:

‒устранение угрозы ТЭЛА;

‒отсутствие или прекращение действия предрасполагающих факторов развития тромбоза глубоких вен;

‒молодой возраст пациента.

Противопоказания:

‒сохранение высокого риска развития тромбоэмболии лёгочной арте-

рии;

‒наличие ТГВ с непрерывно рецидивирующей тромбоэмболией лёгочной ‒ артерии;

‒эмболия в кава-фильтр;

‒тромбоз фильтрующего устройства;

‒флотирующий тромб в дистальном русле.

Решение об удалении кава-фильтра принимается только после ультразвукового обследования, при котором будет исключена эмболия тромбов в конструкции фильтра или значительное отложение фибриновых масс на ножках фильтра и стенках нижней полой вены в местах их фиксации. Непосредственно перед манипуляцией удаления кава-фильтра также требуется контрольная рентгеноконтрастная кавография для подтверждения отсутствия тромботических или фибриновых масс в конструкции фильтра.

Техника выполнения процедуры

При удалении временного кава-фильтра из нижней полой вены наиболее важны два этапа вмешательства: захват петлёй крючка фильтра и отсоединение ножек фильтра от стенок вены. Петля удаляющего инструмента должна легко захватывать и надёжно закрепляться на крючке удаляемого кава-фильтра. Легче всего захватить крючок при расположении кава-филь- тра строго по продольной оси нижней полой вены. Практически невозможно захватить крючок, если фильтр расположен косо и его крючок упирается в стенку вены. Положение фильтра в просвете вены без наклона зависит от его конструкции и профессиональной подготовки врача и доступа для проведения имплантации. При использовании правой внутренней яремной

183

Тромбоэмболия лёгочной артерии

вены реже всего происходит установка кава-фильтра с наклоном. При из- влечениификсаторовкава-фильтраизстеноквенынежелательноприменять значительное усилие.

Для эндоваскулярного удаления ранее имплантированного кава-филь- тра используют набор инструментов, состоящий из проводящей канюли диаметром 10F с внутренним бужем и катетера-фиксатора, оснащённого движущейся металлической петлёй с управляющей ручкой-манипулято- ром (рис. 10). Кончик катетера-фиксатора изогнут под углом 120° на протяжении 1‒1,5 см.

Рис. 10. Инструмент для удаления кава-фильтра

Методика удаления кава-фильтра заключается в следующем. Доступом через подключичные или правую внутреннюю яремную вену к ранее имплантированному кава-фильтру подводят канюлю и устанавливают её кончик на 3‒4 см выше металлического крючка кава-фильтра (рис. 11а). Через канюлю выполняют кавографию, в процессе которой определяют отсутствие тромботических масс под кава-фильтром и отсутствие перфорации ножками кава-фильтра стенок нижней полой вены. Затем через канюлю продвигают катетер-фиксатор с металлической петлёй, кончик которого выводят из канюли на 2‒3 см (рис. 11б). Нажатием на ручку катетера-фиксато- ра металлическую петлю выводят из кончика катетера (рис. 11в). При этом петля открывается и располагается перпендикулярно оси нижней полой вены. Под постоянным контролем рентгеноскопии металлическую петлю надевают на крючок кава-фильтра (рис. 11г, д). Удерживая петлю в таком положении, катетер-фиксатор продвигают по петле каудально вплоть до её полного втягивания в катетер и жёсткой фиксации крючка кава-фильтра к кончику катетера (рис. 11е). На фиксированный к катетеру кава-фильтр поступательными движениями надвигают канюлю, в результате чего ножки кава-фильтра поэтапно складываются, и он оказывается полностью помещённым в канюлю (рис. 11ж, з). На заключительном этапе вмешательства все инструменты удаляются из вены единым блоком, после чего проводится гемостаз пальцевым прижатием места пункции.

184

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 3. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии

Рис. 11. Этапы удаления кава-фильтра; описание в тексте

Для оценки состояния стенок нижней полой вены и исключения её повреждений выполняют контрольную кавографию нижней полой вены.

В послеоперационном периоде продолжают антикоагулянтную и антитромбоцитарную терапию.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ КАВА-ФИЛЬТРОВ

Частота осложнений при имплантации кава-фильтров в нижнюю полую вену варьирует от 4% до 11%, приводя к летальному исходу в 0,12% случаев [5‒8]. Наиболее часто в клинической практике встречаются тромботические осложнения. Ранние осложнения, включая тромбоз в зоне кава-фильтра и тромбоз нижней полой вены выше или ниже места имплантации, развиваются в 2,0‒28% и 3,6‒11,2% соответственно. Поздние осложнения в виде повышения риска рецидива венозного тромбоза и тяжёлых форм посттромботического синдрома наблюдаются чаще – до 41% больных [6, 8‒10]. В целом, окклюзия нижней полой вены происходит примерно у 22% больных через 5 лет и у 33% – через 9 лет независимо от терапии антикоагулянтами и её длительности [11]. Перфорация нижней полой вены (более чем на 3 мм, что подтверждается КТ, кавографией или аутопсией) ножками фильтра наблюдается у 9‒19% больных, из которых в 3,6‒5% случаев из-за пенетрации в соседние органы/структуры требуется хирургическое вмешательство [8, 12]. Наклон кава-фильтра более чем

185

Тромбоэмболия лёгочной артерии

на 15º от оси нижней полой вены регистрируется у 2,3‒55% пациентов в зависимости от вида кава-фильтра (рис. 12). Это снижает эффективность устройства в предотвращении лёгочной эмболии и требует его удаления, что может быть затруднительным. Поломка конструкции может достигать частоты 25%, самая высокая частота наблюдалась через 65,7 месяцев и составила 39,5%. Миграция кава-фильтра (перемещение фильтра более чем на 2 см вдоль НПВ за пределы исходного положения имплантации)

достигает 25% [12‒14].

Рис. 12. Варианты расположения кава-фильтра в просвете нижней полой вены; а) кава-фильтр имплантирован с наклоном к стенке НПВ; б) кава-фильтр имплантирован

по оси НПВ

Временные кава-фильтры удаляют через определённый срок. Удалять фильтры рекомендуется при устранении угрозы ТЭЛА, обычно не позднее, чем через 2 недели после имплантации. Однако временные фильтры часто оставляют в вене на более длительные сроки, а частота поздних осложнений, включая миграцию и тромбоз фильтра, достигает 33% [15].

Оценить истинное соотношение между риском и пользой применения кава-фильтров довольно сложно. Только в двух РКИ III фазы проводилось сравнение двух стратегий лечения: антикоагулятной терапии с и без установки кава-фильтра у пациентов с проксимальным ТГВ в сочета-

нии с ТЭЛА и без неё. По данным РКИ PREPIC (Prevention of Recurrent Pulmonary Embolism by Vena Cava Interruption) установка постоянного ка-

ва-фильтра ассоциировалась со значительным снижением риска рецидива ТЭЛА и значительным возрастанием риска ТГВ без существенного различия в рисках рецидива ВТЭ или смерти. В исследование PREPIC-2 рандо-

186

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 3. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии

мизировали 399 пациентов с ТЭЛА и ВТ на две группы: первая группа получала антикоагулянтную терапию в сочетании с установкой временного кава-фильтра, тогда как во второй группе терапия оральными антикоагулянтами проводилась без установки временного кава-фильтра. В данном исследованииуровеньрецидивовбылнизкийинеразличалсямеждугруппами пациентов. Систематический обзор и метаанализ опубликованных исследований по оценке эффективности и безопасности применения ка- ва-фильтров включали 11 исследований с совокупным числом пациентов 2055, которым был имплантирован кава-фильтр, против 2149 пациентов контрольной группы без кава-фильтра. Постановка кава-фильтра ассоциировалась со снижением на 50% частоты развития ТЭЛА и приблизительно на 70% риска развития ТГВ. Не обнаружено различий в смертности от всех причин летальности, ассоциированной с ТЭЛА, между пациентами с кава-фильтром и без него [16].

В настоящее время, согласно европейским клиническим рекомендациям по диагностике и лечению острой лёгочной эмболии, рутинное применение кава-фильтров не рекомендуется [16]. С другой стороны, они могут быть использованы при наличии абсолютных противопоказаний к антикоагулянтной терапии и высокого риска рецидивов тромбоэмболии, например, непосредственно после нейрохирургических или других больших операций. ИмплантацияКФвозможнатакжеубеременныхженщин,укоторыхразвиваетсяраспространённый тромбоз в течение нескольких недель перед родами. Фильтр следует удалить, когда появится возможность назначения антикоагулянтов, однако оптимальная длительность их имплантации в проспективных рандомизированных исследованиях не установлена. Планируемый тромболизис не является показанием к профилактической имплантации фильтра.

ОСЛОЖНЕНИЯ ИМПЛАНТАЦИИ КАВА-ФИЛЬТРА

Несоответствие величины фильтра и просвета НПВ может привести к нежелательным последствиям. При меньших размерах фильтра возможна его дистальная и проксимальная миграция. Если диаметр фильтра больше просвета вены, то происходитеёлокальноерасширениеи перфорация стенок (рис. 13).

Рис. 13. Перфорация ножками кавафильтра стенок нижней полой вены (указано стрелками)

187

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Особую настороженность следует соблюдать при установке кава-филь- тра пациентам с перегрузкой правых отделов сердца, обусловленных ТЭЛА или другими причинами. У этой группы больных по мере нарастания правожелудочковой недостаточности возможно увеличение просвета НПВ, что может стать причиной миграции кава-фильтра (рис. 14).

Рис. 14. Миграция кавафильтра в вены печени (КФ обведён красным кружком)

Нарушения антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, различные хирургическиевмешательства,требующие изменения тактики ведения больных, колебания водно-солевого режима, что довольно сложно проследить при амбулаторном наблюдении, и многие другие причины могут приводить к тромбозу в зоне кава-фильтра. Гораздо реже отмечается эмболия фильтра эмболом от флотирующего тромба. Все эти события приводят к мгновенной частичной или полной закупорке просвета НПВ с последующим распространением тромбоза от КФ вниз в область конфлюэенса и подвздошных вен (рис. 15).

Рис. 15. Тромбоз НПВ в зоне кава-фильтра с распространением в дистальном и проксимальном направлениях; белым кружком показан КФ, расположенный в области устьев почечных вен; стрелка указывает на вызвавший закупорку просвета НПВ, эмбол, состоящий из смешанного тромба; ниже эмбола в просвете НПНВ видны посмертные свёртки крови

188

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 3. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии

Далеко не всегда эмболия в КФ угрожает жизни больного. Скорее наоборот, цель имплантации КФ – уловить отделившийся от флотирующего тромба эмбол, не позволить ему переместиться в правые полости сердца. Если КФ успешно справляется с этой задачей, то окклюзия КФ принимает хронический характер, и через некоторое время развивается хроническая тромботическая окклюзия нижней полой вены выше или ниже места имплантации кава-фильтра (рис. 16).

К сожалению, даже своевременно установленный КФ не гарантирует на 100% защиту от смертельной эмболии в лёгочные сосуды. ТЭЛА в 2‒2,4% может произойти и после имплантации кава-фильтра. Это может быть связано с миграцией протяжённых «лентикулярных» тромбов малого диаметра из вен бедра и голени через структуры КФ (рис. 17).

Рис. 16. Окклюзия нижней полой вены ниже установленного кава-фильтра TrapEase. Отмечается значительное расширение просвета НПВ в области фиксации кава-фильтра

Рис. 17. Лентикулярный тромбоэмбол в стволе и ветвях лёгочной артерии (указан стрелками). Эмболия в лёгочную артерию произошла через 3 часа после имплантации кава-фильтра

189

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Перфорация нижней полой вены ‒ одно из самых опасных осложнений отдалённого периода наблюдений на протяжении жизни пациентов после имплантации КФ. Визуализация одного или нескольких компонентов КФ, выходящихзапределыстенкиНПВболеечемна3ммиливсоседниеструктуры (рис. 18), указывает на возможность формирования забрюшинной гематомы (рис. 19), сопряжённой с опасностью для жизни пациента.

Рис. 18. Перфорация «ножками» кава-фильтра стенок НПВ; компьютерная томограмма брюшной полости; a) фронтальная реконструкция; б) 3D-реконструкция

Рис. 19. Забрюшинная гематома (стрелка), возникшая в результате перфорации ножками кава-фильтра стенок нижней полой вены

Миграция кава-фильтра, то есть перемещение фильтра более чем на 2 см вдоль оси НПВ за пределы исходного положения установки, может также возникнуть вследствие несоответствия поперечных размеров кава-фильтра и просвета НПВ (рис. 20). Это также возможно из-за попадания в конструкцию кава-фильтра массивного эмбола с последующим перемещением эмбола и кава-фильтра в полость правого предсердия. Вероятность таких осложнений

190

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/