6 курс / Кардиология / ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ-1

Часть 3. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии

для аспирации фрагментированного тромба, который удаляется в специальный контейнер [18].

Определённый интерес представляет исследование, представленное

Lichtenberg M. et al. исследование. В «Aspirex registry» было включено

56 пациентов, получивших лечение ТГВ с применением катетера Aspirex

вкачестве устройства для ротационной механической тромбэктомии. Окклюзии были расценены: как острая у 40 пациентов (71%), подострая у 13 пациентов (23%) и переходящая в хроническую форму у 3 пациентов (6%). В 53% случаев у пациентов синдром Мэй-Тернера, у 18 % патология оставалась неопределённой. Компрессия, связанная с онкологическим заболеванием и тромбозом, составила 9%. У 16% пролеченных пациентов уже наблюдался посттромботический синдром. Осложнения, связанные с устройством и процедурой, профилактика посттромботического синдрома (ПТС)

ипоказатели проходимости определялись исходно и через 1, 6 и 12 месяцев после вмешательства. Никаких осложнений, связанных с устройством, не выявлено. Повторная госпитализация, повторная окклюзия вены-мишени, длительная госпитализация в результате осложнения в месте доступа наблюдались у 14% пациентов. Необходимость в имплантации специализированных стентов возникла в 100% случаев. Проходимость вен через 1 месяц составила 95%, 94% через 6 месяцев и 87% через 12 месяцев. Умеренные проявления ПТС через 1 год после вмешательства наблюдались у 64% пациентов. Таким образом, применение устройства при ТГВ для ротационной тромбэктомии системы Aspirex® S в краткосрочной перспективе связаио с профилактикой ПТС средней и тяжёлой степени и низким уровнем осложнений, связанных с устройством [19].

ВретроспективномисследованииполечениюТГВу30пациентовсприменением устройства Aspirex® S показано, что успешное удаление тромба

ивосстановление венозной проходимости были достигнуты у всех пациентов. Процедуры выполнялись подколенным (n = 22) или яремным (n = 7) доступом, или обоими (n = 1). После выполнения тромбэктомии имплантировано в среднем 2,3 (от 1 до 4) стента на одного пациента. Никаких серьёзных осложнений не выявлено. Послеоперационный период во всех случаях протекалбезосложнений,в83,3%пациентовбыливыписаныизстационара

втечение 2 дней. Ранний тромбоз стента произошёл в течение 1 недели у 3 пациентов,успешновылеченныхэндоваскулярно.Вторичнаяпроходимость стентов составила 86,7% при среднем сроке наблюдения 22,3 ± 14,2 месяца (диапазон 6‒48). Авторы пришли к выводу, что механическая катетерная тромбэктомия с применением устройстваAspirex® S является безопасным и эффективным методом лечения у пациентов с симптоматическим ТГВ [20].

Роторная система Aspirex® S применяется не только при ТГВ, но и при тромбозах в системе верхней полой вены. О применении механической тромбэктомии с применением катетера Aspirex® S из верхней полой вены сообщил Minko P. et al. Так, у 71-летней пациентки на фоне гемодиализа,

211

Тромбоэмболия лёгочной артерии

проводимогочерезяремныйкатетер,развилсятромбозверхнейполойвены. Выполнение тромболизиса было невозможно из-за недавно выполненного оперативного вмешательства по поводу гематомы брюшной стенки. Пациентке выполнена механическая тромбэктомия с помощью катетераAspirex® S 10 F через правую бедренную вену. При контрольной флебографии верхней полой вены был выявлен стеноз, который было невозможно устранить выполнением ангиопластики. В область стеноза был имплантирован стент 7×100 мм (SMART, Cordis, США) с последующей коррекцией раскрытия. Контрольная флебография, выполненная после имплантации стента, показала хороший морфологический и гемодинамический результат. Контрольная КТ, проведённая на 10-й день после вмешательства, показала не только свободно проходимый стент, но и полную регрессию тромба. Настоящее наблюдение показало, что применение механической тромбэктомии с помощью катетера Aspirex может быть альтернативой при лечении тромботических окклюзий в системе верхней полой вены [21].

Система ClotTriever (Inari Medical) имеет саморасширяющийся интродьюсер с воронкой из нитиноловой сетки (рис. 2а) и катетер с плетёным мешком(ловушкой)длясборатромбов(рис.2б).Послепункцииикатетеризации подколенной вены проводят введение катетера с воронкой на конце. После захвата тромба открывается запорный кран и аспирируются тромботические массы. Преимуществом этой системы является возможность захвата и удаления больших тромбов. Система начала внедряться в клинику в конце второго десятилетия XXI века, её эффективность в рандомизированных клинических исследованиях не изучена [22].

Рис. 2. Система ClotTriever (Inari Medical); а) катетер с плетёным мешком (ловушкой); б) интродьюсер с воронкой из нитиноловой сетки

212

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 3. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии

Мы не обнаружили сообщений, в которых проводилось бы сравнение эффективности и безопасности систем для чрескожной механической тромбоэктомии.

При сопоставлении эффективности регионарного катетерного тромболизиса и чрескожной механической тромбоэктомии в литературе имеются противоречивые данные. Большинство исследователей считают чрескожную механическую тромбоэктомию альтернативой регионарному катетерному тромболизису [23]. Другие подчёркивают, что чрескожная механическая тромбоэктомия вызывает значительно меньшее количество геморрагических осложнений, чем регионарный катерный тромболизис, и её необходимо шире использовать в клинической практике [24].

ФАРМАКОМЕХАНИЧЕСКАЯ ТРОМБОЭКСТРАКЦИЯ

Регионарный катерный тромболизис и чрескожная механическая тромбоэктомия при применении в изолированных вариантах эффективны только на ранних стадиях развития заболевания до 5 суток. При позднем начале лечения эффективность этих методов не превышает 50%. Поэтому для улучшения результатов лечения предложено сочетанное применение регионарного катетеруправляемого тромболизиса и механической чрескожной тромбоэктомии, что получило название фармакомеханическая тромбоэктомия [25]. После катетеризации тромбированной подколенной вены проводят регионарный катетерный тромболизис, что позволяет фрагментировать и частично лизировать тромб. После этого одной из систем для чрескожной механической тромбоэктомии проводят удаление тромбированных масс. Сочетанное применение тромболитиков и механического удаления тромба позволило повысить эффективность лечения ТГВ на поздних стадиях развития заболевания до 72‒80% [26]. Отрицательным моментом является увеличение количества геморрагических осложнений после введения тромболитиков и стоимости лечения [27].

Rabuffi P. et al. выполнили фармако-механический катетер-направлен- ный тромболизис при лечении ТГВ у 22 пациентов. Во всех случаях вначале выполнялась чрескожная механическая тромбэктомия с помощью Aspirex® S с последующим катетерным тромболизисом. Стандартная доза урокиназы составляла 80 000 МЕ в час; среднее время инфузии составляло 32,5 часа. Стентирование было выполнено в 15 случаях (68%). Послеоперационная проходимость подвздошно-бедренных вен составила 95,5%. Через год у 18 пациентов (85,8%) клинических проявлений ПТС не определялось [28].

Фармакомеханическая тромбоэктомия нашла широкое применение в клинической практике. Некоторые специалисты отдают предпочтение данной методике перед изолированным применением регионарного тромболи-

213

Тромбоэмболия лёгочной артерии

зиса и чрескожной механической тромбоэктомии. По их мнению, изолированное примение эндоваскулярных методов лечения не позволяет добиться хороших результатов лечения больных [29].

ВЕНОЗНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН

Наименее изученным эндоваскулярным способом лечения в остром периоде ТГВ является венозное стентирование. После проведения регионарного катетерного тромболизиса, чрескожной механической тромбэктомии или их сочетания у 25‒30% пациентов выявляют стеноз подвздошной или бедренной вены [30]. Стеноз вены является субстратом для рецидива заболевания и развития посттромботической болезни. При гемодинамически значимом стенозе более 50%, который выявляется после контрольного флебографического исследования, применяют венозное стентирование. Для этого используют самораскрывающиеся стенты. В общую подвздошную вену устанавливается стент диаметром 16‒18 мм, в наружную подвздошную 14‒16 мм, в общую бедренную – 12‒14 мм. После установки стента для полного раскрытия проводится его баллонная дилатация. В литературе имеются единичные публикации о применении венозного стентирования в остром периоде тромбоза глубоких вен [31]. Осторожному применению венозного стентирования до 14 суток с момента развития заболевания есть 2 объяснения. Во-первых, большинство эндоваскулярных хирургов считает, что после проведения эндоваскуляного лечения проведение длительной антикоагулянтной терапии при проксимальных ТГВ в течение 6 месяцев позволит устранить остаточный стеноз. Во-вто- рых, имплантация стента может спровоцировать рецидив тромботического процесса. Обычно венозное стентирование применяют через 1‒2 года после перенесённого проксимального тромбоза глубоких вен у больных с посттромботической болезнью. На этих сроках рецидива тромбоза, как правило, не происходит [32].

ИМПЛАНТАЦИЯ КАВА-ФИЛЬТРА ПРИ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ТЕХНОЛОГИЯХ ЛЕЧЕНИЯ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН И КАТЕТЕРНАЯ ТРОМБОЭКТОМИЯ ИЗ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ

История применения кава-фильтра для профилактики ТЭЛА начинается с 60-х годов прошлого столетия. Показаниями к имплантации ка- ва-фильтра, согласно Российским клиническим рекомендациям, являются: невозможность применения адекватных доз антикоагулянта из-за высоких рисков геморрагических осложнений; возникновение венозных тромбоэмболических осложнений на фоне адекватного лечения антико-

214

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 3. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии

агулянтами; распространённый эмболоопасный тромбоз бедренного и/ или илиокавального сегмента глубоких вен; рецидивирующая массивная ТЭЛА со значительным остаточным дефектом перфузии. Американская коллегия врачей-специалистов по заболеваниям органов грудной клетки основным показанием для установки кава-фильтра считает риск развития кровотечения во время проведения антикоагулянтной терапии. К факторам риска относятся возраст старше 65 лет, кровотечение или инсульт в анамнезе, наличие у пациента злокачественной опухоли, хронической почечной или печеночной недостаточности, тромбоцитопении, сахарного диабета, анемии, сопутствующее лечение антитромбоцитарными препаратами, лабильное МНО, коморбидность и снижение подвижности, недавняя хирургическая операция, алкоголизм. При наличии двух и более факторов риск кровотечения при проведении антикоагулянтной терапии стандартными дозами считается высоким. При флотирующих и рецидивирующих тромбозах проксимальных вен рекомендуется рассмотреть вопрос об имплантации кава-фильтра [33]. Рабочая группа по диагностике и ведению пациентов с острой эмболией системы лёгочной артерии Европейского общества кардиологов считает, что венозные фильтры показаны пациентам, у которых есть абсолютные противопоказания к антикоагулянтам, и пациентам с подтверждёнными рецидивами лёгочной эмболии, несмотря на применение антикоагулянтов. Не рекомендовано рутинное использование кава-фильтров у пациентов с флотирующими тромбами в проксимальных венах, которые получают адекватную антикоагулянтную терапию и у пациентов, которым будет проводиться системный тромболизис, хирургическая эмболэктомия или лёгочная тромбэндартрэктомия [34]. Сравнение Российских, Американских и Европейских рекомендаций позволяет сделать следующее заключение: наиболее широкие показания к постановке кава-фильтра содержатся в Американских, а наиболее узкие в Европейских. Российские рекомендации совмещают наиболее важные показания как Американских, так и Европейских ассоциаций.

Следует подчеркнуть, что установка кава-фильтра может сопровождаться большим количеством осложнений − его миграцией, тромбозом фильтра и венозной системы контралатеральной конечности, травмой нижней полой вены, лёгочной эмболией. Это ограничивает его применение. Поэтому, если в конце 20 века он устанавливался у большинства больных до проведения эндоваскулярного лечения, то в настоящее время лишь при наличии жизненных показаний, описанных выше. Противопоказанием для имплантации кава-фильтра является флотирующий тромб нижней полой вены, распространяющийся до места впадения почечных вен. В этих случаях применяют катетерную тромбоэктомию, целью которой является освобождение от тромботических масс участка нижней полой вены до места впадения почечных вен для имплантации кава-филь-

215

Тромбоэмболия лёгочной артерии

тра. Тромбоэктомия выполняется тромбоэкстрактором «ТРЭКС», который представляет собой конусообразный мешок, подсоединённый одним концом к несущему двухпросветному полиуретановому катетеру диаметром 10F (рис. 3). Через меньший его просвет проведена струна из нитинола, заканчивающаяся петлёй, которая служит срезывающим элементом. Петля выходит из мешка на 1,5 см от верхушки катетера и пропущена через широкуюдистальнуючастьсинтетическогомешка,потипу«кисета».При открытии петли она располагается перпендикулярно к продольной оси несущего катетера, что делает открытым синтетический мешок. В проксимальной части мешка имеются отверстия для обеспечения адекватного кровотока.Основнойпросветкатетераслужитдляпроведенияпроводника

ивведения растворов и рентгеноконтрастного вещества. Под местной анестезией в положении пациента на спине обнажают правую внутреннюю яремную вену. Через флеботомическое отверстие проводят проводник, который устанавливают в нижней полой вене. По нему через внутреннюю яремную, верхнюю полую в нижнюю полую проводят «ТРЭКС» и устанавливают чуть выше верхушки тромба. Открывают капюшон тромбэкстрактора путём выведения металлической петли. Открытый капюшон надевают на тромб, затягивают петлю, срезают тромб, закрывают капюшон

иудаляют катетер. Проводят контрольную флебографию. После удаления тромба имплантируют кава-фильтр. Полное удаление тромба достигается в 65%‒87,5% случаев [35]. Нижняя полая вена через один год была проходима у 83% больных. Тромбэктомия из бедренной и подвздошных вен при флотирующем тромбе проводится через бедренный доступ при помощи катетера Фогарти с последующим наложением артериовенозной фистулы

ипликацией поверхностной бедренной вены. Предварительно проводится имплантация кава-фильтра.

Рис. 3. Тромбоэкстрактор «ТРЭКС»

216

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 3. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии

МЕТОДИКИ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ ТРОМБОЗОВ ВЕН В ПОВСЕДНЕВНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Основными показаниями для применения эндоваскулярного лечения ТГВ являются отсутствие эффекта от проведения стандартной консервативной терапии, нарастание симптомов острой венозной недостаточности с развитием белой флегмазии и угрозой перехода тромботического процесса на микроциркуляторное русло. Какой-либо специальной подготовки для проведения эндоваскулярного лечения ТГВ не требуется. На первом этапе выполняется стандартная рентгенконтрастная восходящая флебография в положении пациента лёжа на животе. Пункцию вены по методике Сельдингера проводят под ультразвуковым контролем. Унифицированным местом доступа для лечения проксимальных тромбозов является подколенная, для тотально-суб- тотальных − задняя большеберцовая вена. Выполнив пункцию вены, иногда тромбированной, получить кровь в шприце не всегда удаётся. В таких случаях необходимо ориентироваться на продвижение гидрофильного проводника по просвету вены под контролем ультразвукового датчика. Для выполнения флебографии достаточно введения рентгеноконтрастного вещества через интродьюсер диаметром 5F. При локальных тромбозах в илиокавальном сегментеможетпотребоватьсяустановкадиагностическогокатетерасангулированнымкончиком.Послеопределенияраспространённоститромбозаввенозной системе и характера тромба в плане эмбологенности его проксимальной части, из того же доступа с помощью гидрофильного проводника устанавливают инфузионную систему Fontain (Merit Medical) диаметром 4‒5F (состоит изспециальногокатетерасмикроперфорациямипоокружностирабочейдлины и устройства для инфляции) (рис. 4а), или специализированный катетер

Cragg-McNamara (Medtronic) диаметром 5F (рис. 4б).

Рис. 4. Инфузионные системы для внутрисосудистой тромболитической терапии; а) Fontain (Merit Medical); б) Cragg-McNamara (Medtronic)

217

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Обязательным условием для проведения катетер-управляемого тромболизиса является определение риска лёгочной эмболии. Это данные предварительного ультразвукового исследования, КТили МР-ангиографии нижней полой вены. При невозможности по тем или иным обстоятельствам выполнения вышеуказанных обследований, выполняется ретроградная кавография доступом через вены плеча или центральные вены. Для этого достаточно проведения в нижнюю полую вену ангулированного катетера диаметром не более 5F. Место пункции должно быть доступно компрессии послепроведенияфлебографии.Установкавенозногофильтраможетпотребоваться при большом объёме флотирующей части тромба, если основание его значительно меньше головки тромба, а также при длине подвижной части более 7 см.

Катетерпродвигаютподрентгенконтролемвтолщутромбаспогружением рабочей части катетера с микроперфорационными отверстиями в тромб и позиционированием его дистального кончика на уровне головки тромба. Проводят флебографию для контроля положения инфузионного катетера через интродьюсер и начинают тромболизис (рис. 5). Для этого можно использовать два препарата: урокиназу или алтеплазу. Урокиназу вводят в два приёма. Первую дозу 500 000 МЕ вводят в течение 10 минут. Вторую дозу 2000000МЕвводятвтечение24часовприпомощиинфузионногонасосасо скоростью 82000–84000 МЕ/час. Через 24 часа проводят контрольную флебографию. Если реканализация просвета тромбированных вен составляет менее 50% от их диаметра, продолжают тромболитическую терапию ещё в течение 24 часов, после чего удаляют катетер.

Алтеплазавначальнойдозе5мгвводитсячерезкатетерболюсно,затемс помощью инфузомата в течение 24 часов по 2 мг/час. Общая суточная доза алтеплазы составляет не более 50 мг. Если при контрольной флебографии просвет тромбированных вен остается менее 50%, то катетер-управляемый тромболизис продолжают ещё в течение 24 часов. При восстановлении просвета вены консервативное лечение продолжается в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений.

На втором этапе при минимальной реканализации венозного русла менее 50%, когда возможности фибринолитика исчерпаны, на 2‒3 сутки выполняют эндоваскулярную тромбэкстракцию. С этой целью используют эндоваскулярный катетер-тромбоэкстрактор ротационного типа Aspirex® S (Straub Medical) с диаметрами 6F–10F. Больший диаметр более эффективен при тромботической окклюзии общей бедренной и подвздошных вен. Катетер имеет атравматичную головку с отверстиями по бокам для аспирации тромба, которая осуществляется за счёт вращения спирали до 40 тысяч в минуту. Хирург продвигает катетер в просвет тромбированного сосуда со скоростью 1 см за 5‒7 секунд под постоянным рентгеноскопическим контролем. Вероятность повреждения стенки вены и её структурных

218

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 3. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии

компонентов минимальна. После тромбэктомии в обязательном порядке выполняют контрольную флебографию для подтверждения восстановления проходимости и отсутствия гемодинамически значимого стеноза глубоких вен.

При наличии остаточного стеноза 50% и более диаметра вены на заключительном этапе выполняют венозное стентирование. Для этого используют самораскрывающиеся стенты различной длины и диаметра, соответствующих диаметру вены, в которую будет имплантироваться стент. Предварительная дилатация поражённого венозного сегмента требуется в редких случаях, за исключением тандемных протяжённых стенозов и стенозов более 70%. В общую подвздошную вену устанавливают стент диаметром 18‒24 мм, в наружную подвздошную вену – 16‒20 мм, в общую бедренную вену – 12‒ 16мм.Послеустановкистентадляполногораскрытияпроизводятегобаллонную дилатацию [36]. Для осуществления адекватной ангиопластики следует применять баллонные катетеры большого диаметра до 24 мм, обладающие высокой жёсткостью. Особенно важно в процедуре постдилатации венозного стента выполнить её в проксимальной и дистальной части для адекватного раскрытия короны стента. Пренебрежение указанным действием может в последующем привести к рестенозу просвета и рецидиву тромбоза.

Эндоваскулярное лечение должно сочетаться со стандартной консервативной терапией. Целесообразно проведение антикоагулянтной терапии ингибиторами Ха фактора свёртывания крови, например, ривароксабаном в суточной дозе 30 мг в течение 3 недель, затем по 20 мг в течение 6 месяцев или апиксабаном по 20 мг в течение 7 дней, затем по 10 мг в течение 6 месяцев. В стационаре назначают флеботоники (детралекс 1000 мг в сутки), средства, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин 5,0 внутривенно),привыраженномболевомсиндроменестероидныепротивовоспалительные препараты (например, диклофенак 3,0 в/м, 1 раз), магнитное поле на поражённую конечность, обязательно применение эластического бинтования конечности.

Осложнения эндоваскулярного лечения развиваются в 10‒20% случаях. Первое место занимают геморрагические осложнения. Наружные кровотечения возникают из места пункции подколенной вены и обусловлены введением тромболитического препарата. Они не носят массивный характер и легко останавливаются давящей повязкой и местным применением холода. Внутренние геморрагии (субконьюктивальные, кожные, ротоглоточные, мочевые, желудочные, маточные) обычно малые по объёму и не требуют проведения гемостатической терапии. При развитии геморрагий назначают приём антикоагулянта, а после купирования кровотечений назначают половинную дозу препарата. Ретромбоз глубоких вен после проведения регионарного катетерного тромболизиса или чрескожной механической тромбэктомии возникает в единичных случаях, но это требует проведения повторного эндоваскулярного лечения [36].

219

Тромбоэмболия лёгочной артерии

После эндоваскулярного и антикоагулянтного лечения просвет вен обычно удаётся восстановить в той или иной степени у всех больных. Эффективность изолированного применения регионарного катерного тромболизиса и чрескожной механической тромбэкстрации на ранних сроках развития тромбоза (до 5 суток) колеблется в пределах 80‒90%, а на поздних (6‒14 суток) не превышает 50‒60% [37, 38]. Сочетанное применение обеих способов позволяет повысить эффективность лечения на поздних сроках до 70‒80% [31]. Дополнительное проведение венозного стентирования позволяет получить хорошие результаты лечения у 90%‒95% больных [39]. Выбор и сочетание методик должны коррелировать с клинической картиной и сроками от начала заболевания, а также данными, полученными во время контрольной флебографии.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Клиническое наблюдение 1

Пациентка К. 67 лет, поступила в сосудистое отделение с жалобами на резкие боли и отёк правой нижней конечности. Заболела 10 дней назад, когда появились боли в правой нижней конечности, развился умеренный отёк стопы и голени. За медицинской помощью не обращалась. Через 5 дней состояние ухудшилось: боли приняли характер разрывающих, отёк правой конечности распространился до паховой складки, появился цианоз кожных покровов. Повысилась температура тела. На 9-й день от начала заболевания на стопе и нижней трети голени появились пузыри, наполненные се- розно-геморрагической жидкостью. Гипертермия достигла 38°С, появился озноб. Больная отметила снижение диуреза. При поступлении состояние больной тяжёлое. Температура тела 38,7°С. Пульс 110 ударов в минуту, АД 90/40 мм рт. ст., олигурия. Правая нога резко увеличена в объёме от кончиков пальцев до пупартовой связки, отмечается выраженный цианоз кожных покровов. Пульсация артерий правой ноги резко ослаблена. На стопе и го- ленимногочисленныепузыри,наполненныесерозно-геморрагическойжид- костью. При дуплексном сканировании вен нижних конечностей выявлен тромбоз задних большеберцовых, подколенной, бедренной и подвздошных вен справа, нижняя полая вена интактна.

Пациентке в течение 2-х суток в отделении интенсивной терапии проводилось консервативное лечение. Общее состояние улучшилось: гемодинамика стабилизировалась, восстановился диурез. Однако изменения локального статуса не произошло. Принято решение применить эндоваскулярные способы лечения.

В условиях рентгеноперационной под ультразвуковым контролем проведена пункция подколенной вены и установлен интродьюсер диаметром 5F. При флебографии подтверждён тромбоз подколенной, бедренной и подвздошной вен справа (рис. 5).

220

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/