6 курс / Кардиология / ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ-1

Часть 4. Лечение больных в острой стадии тромбоэмболии лёгочной артерии и в условиях хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии

Агонисты рецептора простациклина – селексипаг. Долгосрочная эффективность и безопасность селексипага у пациентов с лёгочной артериальной гипертензией была показана в долгосрочном, многоцентровом, рандомизированном, плацебо-контролируемом исследовании GRIPHON. Препарат зарегистрированвРоссиивавгусте2019г.длялечениялёгочнойартериальной гипертензии, однако его место в лечении ХТЭЛГ ещё предстоит изучить.

Антагонисты рецепторов эндотелина ‒ бозентан. Эффективность и безопасность бозентана у пациентов с неоперабельной ХТЭЛГ изучалась в рандомизированном, плацебо-контролируемом исследовании BENEFIT. Препарат назначается в стартовой дозе 62,5 мг два раза в день с последующим увеличением дозы до 125 мг два раза в день через 4 недели.

Мацитентан. Эффективность и безопасность мацитентана в лечении пациентов с лёгочной артериальной гипертензией в целом и у пациентов с неоперабельнымиформамипостэмболическойлёгочнойгипертензией,вчастности, оценивались в РКИ SERAPHIN, MERIT 1, MERIT 2. В отношении применения у лиц с ХТЭЛГ препарат продолжает изучаться. Мацитентан назначается в дозе 10 мг один раз в день. Препараты этой группы относят в настоящее время к препаратам 3-й линии для лечения ХТЭЛГ.

Ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 – силденафил. Силденафил одобрен в России с 2011 г. для лечения ЛАГ. В настоящее время при ХТЭЛГ возможно назначение силденафила off-label. Одобренная доза составляет 20 мг 3 раза в день.

Блокаторы кальциевых каналов. Возможности использования блокаторовкальциевыхканаловпациентамсХТЭЛГограниченыредкимислучаями положительного острого фармакологического теста по данным катетеризации правых отделов сердца. Препаратами выбора являются дигидропиридиновые производные или дилтиазем. Эффективность этих препаратов в высоких дозах при ХТЭЛГ не доказана.

РЕЗИДУАЛЬНАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКАЯ ЛЁГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ – МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

ЛЭЭ считается удачно выполненной, если хирургу удалось извлечь максимальное количество тромботических масс из ветвей лёгочной артерии. В этом случае практически сразу после операции отмечается заметное снижение давления в лёгочной артерии и лёгочного сосудистого сопротивления. После успешно проведённой ЛЭЭ наблюдается улучшение клинико-функ- ционального состояния пациентов с ХТЭЛГ начиная с раннего послеоперационного периода (на этапе госпитализации) и сохраняется длительное время после операции, о чём свидетельствуют многолетние наблюдения за пациентами, перенёсшими операцию ЛЭЭ по поводу ХТЭЛГ [21]. У таких пациентов снижается функциональный класс хронической сердечной недостаточности по классификации, а также увеличивается дистанция теста

371

Тромбоэмболия лёгочной артерии

6-минутной ходьбы более чем в два с половиной раза. Давление в лёгочной артерии продолжает снижаться в течение 6–12 мес. после операции, что связано с процессами обратного ремоделирования микроваскулярного русла на фоне нормализации гемодинамических показателей в малом круге кровообращения. Происходит увеличение диаметра ранее гипотрофированных, суженных артерий, обратное развитие гипертрофии средней оболочки артериол. Однако в ряде случаев, в том числе при длительном хроническом течении заболевания, не происходит полной нормализации показателей гемодинамики в малом круге кровообращения (МКК) после хирургического лечения. Это случается, даже когда ЛЭЭ прошла успешно, и хирург удалил максимальное количество организованных тромбоэмболов из ветвей лёгочной артерии, то есть провёл дезобструкцию ветвей ЛА, восстановив тем самым хороший кровоток по артериям малого круга кровообращения. И чаще всего резидуальная (остаточная) лёгочная гипертензия после хирургического лечения ХТЭЛГ бывает обусловлена длительно протекающей необратимой дистальной васкулопатией. По данным ведущих клиник, после лёгочной эндартерэктомии резидуальная ХТЭЛГ встречается не так уж и редко, а именно до 50% после операции. Помимо медикаментозной терапии для лечения этого состояния могут быть с успехом применены эндоваскулярные малотравматичные хирургические методы, в том числе радиочастотная аблация лёгочной артерии (РЧА ЛА) [22].

Критерии резидуальной лёгочной гипертензии: среднее давление в ЛА более 25 мм рт. ст. в покое по данным катетеризации правых отделов сердца через 6–12 мес. после лёгочной эндартерэктомии.

Сопротивление в сосудах МКК более 400 дин×с×см-5 через 6–12 мес. после лёгочной эндартерэктомии.

По данным ведущих экспертных центров по лечению ХТЭЛГ, критериями резидуальной ХТЭЛГ принято считать лёгочное сосудистое сопротивление более 500–550 дин×с×см-5, среднее давление в ЛА выше 25–30 мм рт. ст. Определение точных общепринятых критериев резидуальной ХТЭЛГ и включение их в национальные и международные рекомендации крайне важно и необходимо для клинической практики. Каждый врач должен чётко представлятьипонимать,какиегемодинамическиепоказателивмаломкругекровообращенияикакиесрокипослелёгочнойэндартерэктомиитребуют активных действий и коррекции резидуальной ХТЭЛГ, в том числе, когда врач может обоснованно назначить дорогостоящие ЛАГ-специфические препараты или направить пациента с резидуальной ХТЭЛГ к сердечно-со- судистому хирургу для обсуждения вопроса повторного хирургического вмешательства и его вида. Несмотря на накопленный опыт и большое количество выполненных операций в различных экспертных центрах мира, наблюдается рост пациентов с резидуальной ХТЭЛГ. Зачастую на операционный стол попадают пациенты, которым ранее было отказано в хирургическом лечении. Основной причиной тому является расширение показаний

372

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 4. Лечение больных в острой стадии тромбоэмболии лёгочной артерии и в условиях хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии

для хирургического лечения. Высокое сосудистое сопротивление не является строгим противопоказанием, хотя этот критерий по-прежнему относится к предикторам высокого риска осложнённого послеоперационного течения, в том числе резидуальной ХТЭЛГ. На хирургическое лечение стали попадать и пациенты с дистальным типом поражения лёгочной артерии. Всё вышеперечисленное ведёт к росту количества пациентов с резидуальной хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензией. Если причиной резидуальной ХТЭЛГ является рецидивирующий после операции тромбоз или эмболия лёгочной артерии и по данным обследования определяются вновь возникшие стенозы и/или окклюзии крупных и средних ветвей ЛА, можно рассмотреть повторную ЛЭЭ или баллонную ангиполастику ветвей лёгочной артерии как метод лечения резидуальной хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии. Трансплантацию комплекса «сердце – лёгкие» можно считать вариантом лечения резидуальной ХТЭЛГ, однако подобные операции не только в России, но и мире единичны и имеют неутешительные результаты.

СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ РЕЗИДУАЛЬНОЙ ХТЭЛГ

Чтобы помочь столь тяжёлой категории пациентов, врачи продолжают искать новые способы лечения резидуальной ХТЭЛГ. Методом выбора для таких пациентов может быть интервенционная стратегия в лечении: миниинвазивные малотравматичные эндоваскулярные вмешательства, которые развиваются в последние годы, в том числе радиочастотная аблация лёгочнойартерии.Радиочастотнаяаблациялёгочнойартерии(РЧА)сцелью снижения давления в ЛА и сопротивления в сосудах малого круга кровообращения используется с 2012 г. Вследствие малоинвазивности данной методики, которая прошла апробацию у больных идиопатической легочной гипертензией с минимальным риском осложнений, отмечена хорошая переносимость лечения. Результаты исследований одного из центров Китая, в котором используют РЧА ЛА, показали безопасность и эффективность такого метода при лечении идиопатической лёгочной гипертензии. Первый опыт денервации лёгочной артерии у пациентов с идиопатической лёгочной гипертензией был получен китайским кардиохирургом S. Chen (Госпиталь Нанкин, Пекин). По данным контрольного обследования, через 3 мес. после операции снижалось лёгочное сосудистое сопротивление, давление в лёгочной артерии как систолическое, так и среднее; уменьшались симптомы хронической сердечной недостаточности; повышались результаты теста шестиминутной ходьбы.

Вследствие малоинвазивности данной методики, которая уже прошла апробацию у больных с идиопатической ЛГ с минимальным риском осложнений, отмечена хорошая переносимость лечения [22]. Результаты исследований, проведённых в зарубежных центрах, которые используют мето-

373

Тромбоэмболия лёгочной артерии

дику РЧА ЛА, показали безопасность и эффективность такого метода при лечении первичной ЛГ. Мы проанализировали ранее полученные данные по применению малоинвазивной хирургической методики – радиочастотной аблации лёгочной артерии у пациентов с идиопатической лёгочной гипертензией и предположили, что данная методика может быть применена при лечении пациентов с остаточной (резидуальной) лёгочной гипертензией после операции ЛЭЭ. Ранее эти пациенты были обречены пожизненно принимать только медикаментозное ЛАГ-специфическое лечение. Доступность полноценного медикаментозного лечения ограничена, в том числе изза высокой стоимости лекарственных препаратов.

В НМИЦ имени Е.Н. Мешалкина Минздрава России была впервые проведена РЧА ЛА (денервация ЛА) пациентам с резидуальной лёгочной гипертензией после операции ЛЭЭ. Всем пациентам до процедуры денервацииичерез12месяцевпослевмешательствавыполнялиэхокардиографию, перфузионно-вентиляционную сцинтиграфию лёгких, МСКТ-ангиогра- фию (рис. 19).

Рис. 19. Радиочастотная денервация ЛА с помощью системы роботизированной магнитной навигации у пациента с резидуальной ЛГ после ЛЭЭ

Для оценки клинико-функционального состояния проводили тест 6-минутной ходьбы. Через 12 мес. после операции радиочастотной аблации лёгочной артерии отмечалось достоверное снижение уровня среднего давления в лёгочной артерии, сопротивления сосудов МКК по данным катетеризации правых отделов сердца (КПОС) и увеличение дистанции теста 6-минутной ходьбы (рис. 20). Синим цветом на рисунке выделена группа больных после радиочастотной аблации лёгочной артерии, красным цветом группа терапии риоцигуатом. Среднее снижение ЛСС в группе радиочастотной аблации лёгочной артерии через 12 месяцев составило

374

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 4. Лечение больных в острой стадии тромбоэмболии лёгочной артерии и в условиях хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии

258 ± 135 дин×с×см-5, тогда как в группе терапии риоцигуатом – 149 ± 73 дин×с×см-5. Средняя разница между группами составила 109 дин×с×см-5 (95% доверительный интервал − 45‒171; (р = 0,001), что говорит об эффективности новой интервенционной методики.

Рис. 20. Сравнительная характеристика динамики ЛСС по данным КПОС у пациентов резидуальной ЛГ в отдалённые сроки наблюдения (первичная конечная точка) [22]

Также по данным эхокардиографии было отмечено достоверное снижение систолического давления в лёгочной артерии и уменьшение конечного диастолического объёма правого желудочка. При этом не было зарегистрировано развитие нежелательных явлений за весь период наблюдения после процедуры. Полученные первые результаты показали, что предложенная методика РЧА лёгочной артерии вместе с оптимальной медикаментозной терапией может занять достойное место в лечении этой тяжёлой категории больных.

ЛИТЕРАТУРА

1. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC) [Текст] / G.Meyer [et al] // Eur Respir J. 2019 Oct 9.-№54(3).1901647.

375

Тромбоэмболия лёгочной артерии

2.2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the joint task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) [Текст] / N. Galiè [et al] // European heart journal. -2015. №37(1). -P.67-119.

3.Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): updated recommendations from the Cologne Consensus Conference 2018 [Текст] / S. Konstantinides [et al]

//International journal of cardiology. -2018.-№272. -P.69-78.

4.Евразийские рекомендации по диагностике и лечению хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии (2020). [Текст] / И.Е. Чазов [и др] // Евразийский кардиологический журнал. -2021.-№1.-C.6-43.

5.Incidence and risk factors of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after acute pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis of cohort studies [Текст] / M. Zhang [et al] // Journal of thoracic disease -2018. -№10(8). -P.4751-4763.

6.ESC Scientific Document Group: 2020 ESC Guidelines for the management of adultcongenitalheartdisease[Текст]/H.Baumgartner [etal]// EuropeanHeartJournal -2020.

7.Acute central thromboembolic disease: posttherapeutic follow-up with spiral CT angiography [Текст] / M.Remy-Jardin [et al] // Radiology. -1997. -№203(1). -P.173-180.

8.Путь от тромбоэмболии лёгочной артерии к хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии: факторы риска. Патология кровообращения и кардиохирургия [Текст] / А. М. Чернявский [и др.] // -2021. -№25(3). –С. 11-19.

9.Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): results from an international prospective registry [Текст] / J. Pepke-Zaba .[et al] // Circulation -2011. -№124. -P.1973-1981.

10.European Union-28: an annualised cost-of-illness model for venous thromboembolism. Thromb Haemost [Текст] / S. Barco, [et al] //-2016;№115. –P.800-808.

11.Goldhaber, S.Z. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). [Текст] / S.Z Goldhaber, L Visani, M. De Rosa // Lancet. -1999. -№353. -P.1386–1389.

12.Pulmonary embolism in Europe-Burden of illness in relationship to healthcare resource utilization and return to work.Thrombosis research (2018). [Текст] / S. N.Willich [et al] // №170. -P181-191.

13.Чернявский, А.М., Хирургическое лечение хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии [Текст] / А.М. Чернявский, А.Г Едемский., Н.В. Новикова // ФГБУ «НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России. - Новосибирск: Изд-во СО РАН, -2019. –С.318. ISBN978-5-7692-1665-7.

14.Pulmonary endarterectomy: recent changes in a single institution's experience of morethan2,700patients[Текст]/MadaniM.M.[etal]//TheAnnalsofThoracicSurgery. -2012. №94(1). – P. 97–103.

15.Dynamic risk stratification of patient long-term outcome after pulmonary endarterectomy: results from the United Kingdom National Cohort[Текст] / Cannon J. E. [et al.] //Circulation. -2016. -№133(18). -P.1761-1771.

16.Critical care of patients after pulmonary thromboendarterectomy [Текст] / W.B. Kratzert [et al.] // Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. -2019. №33(11). - P.3110-3126.

376

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 4. Лечение больных в острой стадии тромбоэмболии лёгочной артерии

ив условиях хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии

17.Pulmonary endarterectomy: experience and lessons learned in 1,500 cases [Текст]/S.W.Jamieson[etal]//TheAnnalsofthoracicsurgery.AnnThoracSurg.-2003. №76(5). – P.1457-1462. discussion –P.1462-1464.

18.Percutaneous transluminal pulmonary angioplasty for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension [Текст] / M. Kataoka, [et al] // Circ Cardiovasc Interv. -2012. №5(6). –P.756-62.

19.Balloon pulmonary angioplasty for chronic thromboembolic pulmonary hypertension:Asystematic review [Текст] / N. Tanabe [et al] Respir Investig. -2018.-№56(4). –P.332-341.

20.Balloon pulmonary angioplasty for treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension [Текст] / J.A. Feinstein [et al] Circulation. -2001.№103(1). –P.3-10.

21.ERS statement on chronic thromboembolic pulmonary hypertension. [Текст] / M. Delcroix, A. Torbicki, D. Gopalan, O. Sitbon, F. A. Klok, I. Lang, D. Jenkins, [et al] European Respiratory Journal 2021 57: 2002828; DOI: 10.1183/13993003.02828-2020.

22.Pulmonary artery denervation for patients with residual pulmonary hypertension after pulmonary endarterectomy [Текст] / A. Cherniavskiy [et al] // J Am Coll Cardiol.

-2020.-№76(8). –P. 916-926.

377

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ

КЛАССИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА, НОВЕЙШИЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Под редакцией академика РАН Л.С. Кокова

Формат 70x100 1/16

Гарнитура Times

Усл.-п. л. 30,55. Уч.-изд. л. 27,1

Тираж 300 экз.

Издатель – Российская академия наук

Публикуется в авторской редакции

Верстка ‒ УНИД РАН

Отпечатано в ООО «КОНСТАНТА» 308519, Белгородская обл., Белгородский р-н, пос. Северный, ул. Березовая, 1/12

Тел./факс (4722) 300-720, www.konstanta-print.ru

Издается по решению Научно-издательского совета Российской академии наук (НИСО РАН) от 01.02.2022 г. и распространяется бесплатно

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/