6 курс / Кардиология / ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ-1

Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии

Определяющее значение для рентгенологической диагностики ТЭЛА имеет соблюдение методики рентгенологического исследования органов грудной клетки и знание рентгенологической симптоматики.

МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Первичное рентгенологическое исследование из-за тяжести состояния больного, как правило, предусматривает выполнение обзорных рентгенограмм грудной клетки в одной или двух проекциях «на месте» в условиях реанимационного отделения или палаты интенсивной терапии с помощью передвижногопалатногорентгеновскогоаппарата.Рентгенографиюорганов грудной клетки выполняют в горизонтальном положении больного, либо в положении больного полусидя на кассетах формата 35×35 см или 35×43 см, что позволяет получить изображение лёгочных полей на всём протяжении, включая латеральные зоны, изображение правой и левой половины диафрагмы. Применение кассеты с отсеивающей решёткой обеспечивает получение качественных рентгенограмм органов грудной клетки. Оптимальными техническими условиями при производстве рентгенограмм грудной клетки в переднезадней проекции следует считать – напряжение на трубке 85‒100 кВ, выдержка 0,1 с, фокусное расстояние 100 см. Выполнение рентгенограмм с короткой экспозицией позволяет избежать динамической нерезкости в изображениях корней и контуров крупных сосудов лёгких. Рентгенография грудной клетки в боковой проекции в условиях реанимационного отделения или палаты интенсивной терапии затруднена из-за тяжести состояния больного. Применение специально сконструированного кассетодержателя [1] облегчает выполнение полипозиционного исследования и не требует дополнительного поворота больного при выполнении рентгенограмм в боковой проекции. С целью получить изображение изменённых участков лёгких, перекрытых тенью сердца или высоким положением диафрагмы, возможно выполнение рентгенограмм в атипичных проекциях.

Большое значение для диагностики ТЭЛА имеет динамическое рентгенологическое наблюдение, которое позволяет проследить за динамикой тромбоэмболического процесса в лёгочной артерии и своевременно выявить возможные осложнения. Повторные снимки грудной клетки выполняют в палате через 2–3 суток.

При улучшении состояния больного рентгенологическое исследование следует проводить в рентгеновском кабинете с использованием стационарного рентгенодиагностического аппарата. В рентгеновском кабинете снимки грудной клетки проводят в переднезадней и боковой проекции с минимальной экспозицией при фокусном расстоянии 1,5–2 метра, что позволяет получить чёткое изображение сердечно-сосудистой тени без её проекционного увеличения. Исследование может быть дополнено многопроекционной рентгеноскопией.

71

Тромбоэмболия лёгочной артерии

При анализе рентгенограмм грудной клетки необходимо обращать внимание на прозрачность лёгочной ткани, наличие жидкости в плевральных полостях, положение диафрагмы, состояние корней лёгких и сердечно-со- судистой тени. Полипозиционное исследование грудной клетки позволяет уточнить локализацию патологического процесса в лёгких, определить принадлежность выявленных изменений к доле или сегменту лёгких, выполнить измерение полостей сердца и лёгочной артерии. Проведение рентгеноскопии позволяет лучше выявлять небольшие по протяжённости субплевральные изменения, ограничение подвижности диафрагмы, небольшое количество жидкости в плевральных полостях.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА ТЭЛА

Рентгенологическая симптоматика ТЭЛА зависит от диаметра окклюзированной ветви лёгочной артерии и объёма поражённого лёгочного русла; фазы развития тромбоэмболического процесса, сроков выполнения рентгенологического исследования. Всё многообразие рентгенологических признаков ТЭЛА может быть сведено к следующим основным группам симптомов:

1)рентгенологические признаки острого лёгочного сердца;

2)рентгенологические симптомы нарушения кровотока в системе лёгочной артерии;

3)рентгенологические признаки инфаркта лёгкого и его осложнений;

4)симптомы, сопровождающие ТЭЛА, но не имеющие патогенетического значения (дисковидные ателектазы, повышение купола диафрагмы, плевральный выпот) [1−5].

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОСТРОГО ЛЁГОЧНОГО СЕРДЦА

Рентгенологические признаки острого лёгочного сердца при ТЭЛА включают расширение тени сердца в поперечном направлении и кпереди засчётувеличения правыхотделовсердца, особенногоправого предсердия; расширение конуса лёгочной артерии; расширение верхней полой вены. Внезапное появление признаков острого лёгочного сердца при наличии других рентгенологических признаков лёгочной окклюзии может указать на массивную ТЭЛА.

Расширение тени сердца за счёт увеличения размеров правого предсердия отмечено в 70% случаев при окклюзии крупных ветвей лёгочной артерии и нехарактерно для окклюзии её мелких ветвей [1]. Оценка состояния правого предсердия основывается на измерениях правого диаметра сердца (Mr), который определяют по рентгенограмме в переднезадней проекции органов грудной клетки в переднезадней проекции. С это целью измеряют

72

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии

расстояние от наиболее отдалённой точки правого контура сердечной тени до линии, проведённой через середину тел позвонков, считая его до 5 см нормальным, 5,1–7 см – умеренным, 7,1–9 см – значительным (рис. 1) [1].

Рис. 1. Массивная двухсторонняя тромбоэмболия лёгочной артерии. Значительное увеличение размеров правого предсердия (Mr-7,29 см) (жёлтая стрелка)

Расширение конуса лёгочной артерии оценивают в переднезадней проекциииправомкосомположенияхисчитаютнезначительным,когда«талия сердца» бывает сглажена, умеренным – если определяется небольшое проступание второй дуги за левый контур сердца и значительным, если вторая дуга «выступает» в левое лёгочное поле. Количественную оценку степени увеличенияконусалёгочнойартерииопределяютпоиндексуМoor,равному процентному отношению размера дуги лёгочной артерии, измеренному от средней линии, к 1/2 диаметра грудной клетки. На увеличение дуги лёгочной артерии указывает индекс Мoor более 30% (рис. 2).

Рис. 2. Тромбоэмболия лёгочной артерии. Расширение конуса лёгочной артерии (индекс

Moor 40,1%), (жёлтая стрелка)

73

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Расширение верхней полой вены имеет место у 35,3% больных с ТЭЛА и наблюдается как при поражении крупных, так средних и мелких ветвей лёгочной артерии [1]. Измерения верхней полой вены выполняют по рентгенограммам грудной клетки, выполненным в переднезадней проекции. За ширину верхней полой вены принимают расстояние от средней линии позвоночника до наружного контура сосудистой тени по правому контуру средостения, считая нормальной её до 3 см (рис. 3).

Рис. 3. Массивная двухсторонняя тромбоэмболия лёгочной артерии; расширение тени верхней полой вены (жёлтая стрелка)

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ НАРУШЕНИЯ КРОВОТОКА В СИСТЕМЕ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Рентгенологическиесимптомынарушениякровотокавсистемелёгочной артерии являются одними из ведущих признаков ТЭЛА. Они проявляются изменениями со стороны корня лёгкого и лёгочного рисунка на стороне поражения.

Изменения корня лёгкого на стороне поражения наблюдаются у 78,2% больных с ТЭЛА и возникают сразу после возникновения окклюзии лёгочной артерии [1]. В зависимости от уровня окклюзии происходит расширение, деформация или уменьшение размеров корней лёгких. Расширение корня лёгких на стороне поражения определяется у 50,3% больных и выражается в увеличении поперечника корня при сохранении его длины [1]. Кореньлёгкогоимеетчёткийровныйиливыпуклыйконтур.Деформациюкорня лёгкого на стороне поражения при ТЭЛА выявляют у 21,8% больных [1]. При лёгочной окклюзии на стороне поражения тень корня деформируется, укорачивается, становится более интенсивной и гомогенной, расширяется проксимальнее места тромбоза, дистальный отдел её может приобретатьYили V-образное очертание. Создаётся картина «ампутации корня» лёгкого (рис. 4). Изменения корня лёгкого сопровождаются ослаблением лёгочного рисунка в зоне поражения.

74

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии

Рис. 4. Массивная двухсторонняя тромбоэмболия лёгочной артерии; симптом «ампутации корня» лёгкого (жёлтые стрелки)

Обеднение лёгочного рисунка вследствие нарушения проходимости окклюзированныхветвейлёгочнойартериинаблюдалиу16,5%больныхсТЭЛА [1, 4]. Симптом олигемии (признак Вестермарка) проявляется исчезновением или уменьшением количества видимых на рентгенограмме сосудов и их диаметра в зоне поражения. Локальное обеднение лёгочного рисунка выявляется легче, чем распространённые изменения. В зависимости от уровня окклюзия лёгочной артерии зона олигемии может быть ограничена субсегментом, сегментом, долей лёгкого или распространяться на всё лёгкое (рис. 5).

Рис. 5. Тромбоэмболия лёгочной артерии. Обеднение сосудистого рисунка в верхней и нижней долях левого лёгкого − симптом Вестермарка (жёлтые стрелки)

Дополнительно к изменениям сосудистого рисунка Мазаев П.Н. и Куницин Д.В. (1979) отнесли обрыв сосудов (12%) и симптом «включённых сосудов» (12%), которые лучше выявлялись при томографии лёгких, а также очаговоподобные тени (13,5%) [1]. По данным Афанасьевой В.С. и Тагера И.Л. (1976),важнымсимптомомокклюзиимелкихветвейлёгочнойартерииявляется «хаотический» лёгочный рисунок, который отмечается у (4,5%) [3].

75

Тромбоэмболия лёгочной артерии

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ИНФАРКТА ЛЁГКОГО

Инфаркт лёгкого выявляют по данным разных авторов от 10 до 55,6% больных, начиная со вторых − пятых суток после возникновения окклюзии лёгочной артерии [1, 4]. Инфаркты лёгких развиваются при тромбоэмболии ветвейлёгочнойартерии.Окклюзиялёгочногостволахарактеризуетсямолниеносным течением и смертью больного. В этих условиях инфаркт лёгкого попростунеуспеваетразвиться.Приформированииинфаркталёгкогонаиболее часто поражаются нижние доли лёгких. Характерной является субплевральная локализация инфаркта лёгкого вблизи междолевой щели. Обнаружение тениинфаркталёгкогооблегчаеттрактовкурентгенологическойкартины,так какинфарктопределяеттромбоэмболическуюприродупроцесса[1].Картина инфаркталёгкоговрентгенологическомизображениивыявляетсяпомеренарастания повреждения сосудистых стенок с выхождением крови в интерстициальную ткань и просвет альвеол. Инфаркту лёгкого могут предшествовать такие признаки ТЭЛА, как олигемия, изменения корня лёгкого и лёгочного рисунка и др. Форма инфаркта лёгкого отличается разнообразием. Её следует оценивать на основании рентгенограмм лёгких, выполненных в двух проекциях. Во фронтальной плоскости инфаркты лёгких имеют треугольную, ромбовидную, трапециевидную формы (рис. 6). В сагиттальной плоскости инфаркты лёгкого имеют округлую или овальную форму.

Рис. 6. Двусторонняя тромбоэмболия лёгочной артерии, двусторонняя инфарктная пневмония. Треугольные тени в проекции нижних долей правого и левого лёгких − инфаркт лёгкого (жёлтые стрелки)

Сегментарные и долевые инфаркты лёгких определяются лишь в некоторых случаях, чаще выявляются инфаркты лёгких небольших размеров до 3×4см. Структура тени инфаркта лёгкого чаще однородная, интенсивность её зависит от размеров инфаркта, стадии процесса и присоединившихся осложнений (пневмония, распад и др.). Для неосложнённого инфаркта лёгкого ха-

76

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии

рактеры чёткие, ровные или волнистые контуры. Изменение структуры тени и её контуров тени может свидетельствовать о присоединении осложнений.

Выделяют три фазы развития инфаркта лёгкого: фазу формирования (неполногоинфаркта);фазуполногоинфарктаифазуобратногоразвития.Фаза формирования инфаркта характеризуется усилением лёгочного рисунка застойного характера за счёт расширения сосудов и понижением пневматизации лёгочной ткани. Продолжительность фазы формирования инфаркта лёгкого составляет от 2 до 5 сут. Фаза полного инфаркта характеризуется значительным разнообразием рентгенологической симптоматики. По мнению Мазаева П.Н. и Куницина Д.В. (1979), возможно выделение следующих основных типов инфаркта лёгкого в рентгеновском изображении: оча- гово-подобной пневмонии, клина, опухоли, сегментарной пневмонии. Тип очагово-подобной пневмонии характеризуется усилением лёгочного рисунка с очагами средней интенсивности и величины неправильной формы на этомфоне.Изменения,какправило,носятмножественныйхарактеримогут наблюдаться в одном или обоих лёгочных полях. Тип клина является классической формой инфаркта лёгкого и встречается у 5‒25% больных [1,5]. При рентгенологическом исследовании выявляется интенсивная однородная тень клиновидной формы (треугольная, ромбовидная, трапециевидная)

счёткими контурами и вершиной, обращённой к корню лёгкого. Тип опухоли – сравнительно редкая форма инфаркта лёгкого (5%), имеющая сходство

сопухолевым узлом [1]. Тип сегментарной пневмонии (ателектаза) характеризуется интенсивным уплотнением лёгочной ткани, повторяющим топографию лёгочного сегмента с чёткими, ровными контурами и вершиной,

обращённой к корню лёгкого (3%) [1] (рис.7).

Рис. 7. Тромбоэмболия лёгочной артерии. Инфаркт верхней доли правого лёгкого. Треугольная тень в проекции верхней доли справа − инфаркт верхней доли правого лёгкого (жёлтая стрелка)

В фазе обратного развития (через 2–4 нед.) тень инфаркта постепенно уменьшается в размерах, становится более узкой, углы инфаркта заостряются, а контуры становятся вогнутыми. Структура инфаркта лёгкого посте-

77

Тромбоэмболия лёгочной артерии

пенно теряет однородность. В более поздних стадиях происходит прорастание инфаркта лёгкого соединительной тканью и появление зоны пневмосклероза и линейного рубца [1].

ДИСКОВИДНЫЕ АТЕЛЕКТАЗЫ, ПОВЫШЕНИЕ КУПОЛА ДИАФРАГМЫ, ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ

Ателектазымогутнаблюдатьсяу15%больныхсТЭЛАкакводном,таки в обоих лёгких. Дисковидные ателектазы чаще локализуются в нижних отделах лёгких, носят рефлекторный характер и могут самостоятельно исчезать через 5–7дней[1]. Их следуетдифференцировать с инфарктом лёгкого.

Повышение купола диафрагмы является одним из первых рентгенологических проявлений ТЭЛА в остром периоде заболевания, выявляется у 47% больных [1] (рис. 8). Высокое стояние диафрагмы чаще носит односторонний характер, но может быть и двухсторонним.

Рис. 8. Массивная двухсторонняя тромбоэмболия лёгочной артерии. Высокое положение правой половины диафрагмы (жёлтая стрелка)

Плевральный выпот выявляется в 40‒70% случаев ТЭЛА [2, 4], что объясняется реакцией плевры в зоне поражения и чаще появляется с одной стороны.

Рентгенологический метод исследования позволяет дифференцировать стадии тромбоэмболического процесса: стадию олигемии, стадию формирования инфаркта лёгкого и стадию обратного развития. При массивной окклюзии лёгочной артерии и молниеносной форме течения ТЭЛА выявляется только стадия олигемии лёгких. В остальных случаях при динамическом рентгенологическомнаблюденииудаётсяпроследитьвсерентгеноморфологические изменения в лёгких, соответствующие разным стадиям тромбоэмболического процесса.

Стадия олигемии − это одно из начальных проявлений окклюзии периферического лёгочного русла, которое характеризуется быстро возникаю-

78

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Часть 2. Клиника и диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии

щей аваскуляризацией и повышением прозрачности лёгочной ткани, обрывом изображения сосуда в зоне поражения, деформацией и расширением корня лёгкого, картиной острого лёгочного сердца (расширение правого предсердия и тени верхней полой вены), высоким стоянием диафрагмы на стороне тромбоэмболии. В 1-е сутки заболевания изменения в лёгких могут отсутствовать. Самые ранние симптомы ТЭЛА могут проявляться на 2–4-е сутки заболевания. Они бывают представлены высоким стоянием купола диафрагмы и расширением корня лёгкого; иногда обеднением сосудистого

79

Тромбоэмболия лёгочной артерии

артерии, признаков инфаркта лёгкого и его осложнений, симптомов, сопровождающих ТЭЛА, но не имеющих патогенетического значения (дисковидные ателектазы, повышение купола диафрагмы, плевральный выпот) (рис. 10, 11, 12). Выполнение рентгенограмм органов грудной клетки в динамике позволяет выявлять вновь возникающие симптомы ТЭЛА и симптомы развивающихся осложнений – инфаркта лёгкого.

Рис. 10. Пациент Е., 75 лет, массивная двухсторонняя тромбоэмболия лёгочной артерии (дефицит перфузии около 45–50%, массивные тромботические массы на уровне бифуркации левой и правой лёгочной артерии по данным КТ). На рентгенограмме грудной клетки в переднезаднейпереднейпроекцииопределяетсяприподнятоеположениеправойполовиныдиафрагмы, расширенные, уплотнённые, обрубленные корни лёгких с 2-х сторон, уплотнение малой междолевой плевры справа, значительное увеличение размеров правого предсердия (Mr-7,29 см), расширение тени верхней полой вены (5,81 см), минимальный гидроторакс на уровне синуса справа

Рис. 11. Пациентка Я., 64 лет, тромбоэмболия лёгочной артерии (дефицит перфузии 50– 55 %); на рентгенограмме грудной клетки в переднезадней проекции обеднение сосудистого рисунка в верхней и нижней долях левого лёгкого – симптом Вестермарка, ампутация корня левого лёгкого, увеличение конуса лёгочной артерии (индекс Moor 40,1%), незначительное расширение тени верхней полой вены (3,44 см)

80

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/