6 курс / Кардиология / Критические_состояния_в_кардиологии_детского_возраста
.PDFГЛАВА 6. Гипертонический криз у детей |
71 |
|
|
вожелудочковая сердечная недостаточность) и при феохромоци томе.
1.Судорожная форма гипертонического криза:
– диазепам в/в струйно до исчезновения судорог;
– либо магния сульфат в дозе до 40 мг/кг в/в струйно медленно;
– натрия нитропруссид или лабетолол (в/в инфузия);
– фуросемид 1–2 мг/кг в/в струйно медленно.
2.Гипертонический криз, осложненный левожелудочковой сер дечной недостаточностью:
–нитроглицерин сублингвально и сразу в/в инфузия до получе ния эффекта, либо натрия нитропруссид (в/в инфузия);
–фуросемид в/в струйно с последующей инфузией;
–оксигенотерапия.
3. Гипертонический криз при феохромоцитоме:
–поднять головной конец кровати на 40°;
–фентоламин в/в до достижения необходимого уровня АД;
–вместо фентоламина можно использовать лабетолол или нит ропруссид натрия (препараты второго рядя).
Взаключение следует отметить, что дети, находящиеся в состо янии гипертонического криза, зачастую нуждаются в индивиду альном подходе и не следует ждать быстрого эффекта от использу емых препаратов. В особенности это касается симптоматических артериальных гипертензий. В последнем случае терапия может оказаться неэффективной без элиминации причины криза.
Литература
1.Александров А.А., Автандилов А.Г, Дегтярева Е.А. и др. Диагностика, лече+ ние и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков // Методичес+ кие рекомендации для врачей. – М., 2003. – 45 с.
2.Биверс Г., Лип Г., О’Брайен. Артериальная гипертония / Пер. с англ. – М.: Би+ ном, 2005. – 176 с.
3.Брязгунов И.П. Симптоматические артериальные гипертензии в практике педиат+ ра. – М.: Медпрактика+М., 2003. – 112 с.
4.Длин В.В., Игнатова М.С. Артериальная гипертензия ренального генеза у детей и подростков. Патогенез, диагностика и лечение. – М.: Оверлей, 2004. – 124 с.
5.Кисляк О.А. Диуретики в лечении артериальной гипертензии у подростков и лиц молодого возраста // Русский мед. ж. – 2003. – Т. 11. – №9. – С. 514–517.
6.Мутафьян О.А. Артериальные гипертензии и гипотензии у детей и подростков. – СПб.: Невский диалект; М.: Бином, 2002. – 144 с.
72 |
КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КАРДИОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА |
|
|
7.Царегородцев А.Д., Таболин В.А. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Т.5: Клиническая кардиология. – М.: Медпрактика+М, 2004. – 396 с.
8.Barker D.J.P., Osmond C., Golding J. et al. Growth in utero, blood pressure in childhood and adult life and mortality from cardiovascular disease // B.M.J. – 1989. – Vol. 298. – P. 564–567.
9.Temple M.E., Nahata M.C. Treatment of pediatric Hypertension // Pharmacotherapy.
– 2000. – Vol. 20. – P. 140–150.
10.The Fourth on the Diagnosis, and Treatment of the High Blood Pressure in Children and Adolescents. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents // Pediatrics. – 2004. – Vol. 114.
– №2. – P. 555–576.
11.Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in children und adolescents: A working group report from the National High Blood Pressure Education Program // Pediatrics. – 1996. – Vol. 98. – №4. – P. 649–658.
73
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Частота дыхания (ЧД) в 1 минуту у детей различного возраста
Возраст |
ЧД |
|
|
|
|
Новорожденные |
40–60 |
|
|
|
|
1 мес. |
48 |
|
|
|
|
2 мес. |
41–43 |
|
|
|
|
4–6 мес. |
40 |
|
|
|
|
7 |
мес. |
37 |
|
|
|
8–10 мес. |
36 |
|
|
|
|
11–12 мес. |
35 |
|
|
|
|
2 |
года |
31 |
|
|
|
3 |
года |
28 |
|
|
|
4 |
года |
26 |
|
|
|
5 |
лет |
24 |
|
|
|
6 |
лет |
26 |
|
|
|
7 |
лет |
23 |
|
|
|
8 |
лет |
22 |
|
|
|
9 |
лет |
21 |
|
|
|
10–11 лет |
20 |
|
|
|
|
12–13 лет |
19 |
|
|
|
|
14 лет и более |
18 |
|
Источник: Доскин В.А., Келлер Х., Мураенко Н.М., Тонкова+Ямпольская Р.В. Морфофункцио+ нальные константы детского организма. – М.: Медицина, 1997. – 288 с.
74 |
КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КАРДИОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА |
|
|
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Приготовление растворов катехоламинов и вазодилататоров для внутривенной инфузии
Пре+ |
Приготовление р+ра (0,9% NaCl |
Режим |
Терапевти+ |
па+ |
или 5% глюкозы) |
дозиро+ |
ческие дозы, |
рат |
|
вания |
мкг/кг мин |
|
|
|
|
Допа+ |
В ампуле 5 мл содержится 200 мг |
V= 0,06 mD |
1–15 |
мин |
препарата (40 мг/мл) |
|
|
|
|
|
|
|
Раствор для инфузии должен содержать |
|
|
|
1 мг в 1 мл |
|
|
|
|
|
|
|
На флакон 400 мл добавлять 400 мг (10 мл) |
|
|
|
|
|
|
|
На шприц 20 мл добавлять 20 мг (0,5 мл) |
|
|
|
|
|
|
|
На шприц 50 мл добавлять 50 мг (1,25 мл) |
|
|
|
|
|
|
Адре+ |
В ампуле 1 мл содержится 1 мг препарата |
V= 6 mD |
0,01–0,5 |
налин |
|
|
(максимум 2) |
Раствор для инфузии должен содержать |
|
||
|
|
|
|
|
0,01 мг в 1 мл |
|
|
|
|
|
|
|
На флакон 400 мл добавлять 4 мг (4 мл) |
|
|
|
|
|
|
|
На шприц 20 мл добавлять 0,2 мг (0,2 мл) |
|
|
|
На шприц 50 мл добавлять 0,5 мг (0,5 мл) |
|
|
|
|
|
|
Нитро+ |
Ампулы по 5, 10, 50 мл. В 1 мл раствора |
V= 0,6 mD |
1–10 |
глице+ |
содержится 1 мг препарата |
|
|
рин |
|
|
|
Раствор для инфузии должен содержать |
|
|
|
|
|
|
|
|
0,1 мг в 1 мл |
|
|
|
|
|
|
|
На флакон 400 мл добавлять 40 мг (40 мл) |
|
|
|
|
|
|
|
На шприц 20 мл добавлять 20 мг (2 мл) |
|
|
|
|
|
|
|
На шприц 50 мл добавлять 50 мг (5 мл) |
|
|
|
|
|
|
Натрия |
30 мг сухого вещества в ампуле |
V= 0,06 mD |
0,5–10 |
нитро+ |
|
|
(обычная |
Содержимое ампулы развести |
|
||
прус+ |
|
доза 3) |
|
в 30 мл растворителя |
|
||
сид |
|
|
|
|
|
|
|
Раствор для инфузии должен содержать |
|
|
|
|
|
|
|
|
1 мг/мл |
|
|
|
|
|
|
|
Для инфузии использовать светозащитные |
|
|
|
шприцы и инфузионные линии |
|
|
Примечание: в режиме дозирования V – cкорость (мл/час), m – вес (кг), D – доза (мкг/кг мин)
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
Электрокардиографические критерии диагностики аритмий у детей
Вид нару+ |
АВРТ |
АВУРТ |
Трепетание |
Фибрилляция |
|||
шений рит+ |
|
|
|
|
предсердий |
предсердий |
|
ма сердца. |
|
|
|
|
|
|
|
Признак |
Ортодромная |
Антидромная |
“fast+slow” |
“slow+fast” |
Типичное |
Атипичное |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Частота |
220–320 в мин |
Соответст+ |
150–280 в мин |
150–280 в мин |
Частота пред+ |
Частота |
Частота |
ритма |
у новорожден+ |
вует |
|
|
сердий 230– |
предсердий |
предсердий |
|
ных, 160–280 |
ортодромной |
|
|
450 в мин |
200–300 |
250–350 |
|
в мин у детей |
тахикардии |
|
|
(меньше при |
|
|
|
более старше+ |
|
|
|
структурной |
|
|
|
го возраста |
|
|
|
патологии |
|
|
|
|
|
|
|
сердца) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Регуляр+ |
Правильный |
Правильный |
Правильный |
Правильный |
Регулярный, |
Зависит от |
Зависит от |
ность |
|
|
|
|
при условии |
степени |
степени |
ритма |
|
|
|
|
фиксирован+ |
АВ блокады |
АВ блокады |
|
|
|
|
|
ной степени |
|
|
|
|
|
|
|
АВ блокады |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Зубец P |
Отсутствует |
Отсутствует |
Отсутствует, ли+ |
Отрицательный |
Отрицатель+ |
Положитель+ |
Маленькие, |
|
или отрица+ |
|
бо ретроград+ |
в отведениях II, |
ные пилооб+ |
ные пилооб+ |
с трудом |
|
тельный, RP+ |
|
ный, может на+ |
III, aVF и c V4 |
разные зубцы |
разные зубцы |
различимые |
|
интервал в от+ |
|
слаиваться или |
по V6 |
в отведениях |
в отведениях |
зубцы, скрываю+ |
|
ведении II |
|
заканчивать |
|
II, III, AVF |
II, III, AVF |
щиеся в QRS и Т |
|
>70 ms |
|
комплекс QRS |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложения
75
Продолжение приложения 3
|
Вид нару+ |
АВРТ |
|
АВУРТ |
|
Трепетание |
|
Фибрилляция |
|||||
|
шений рит+ |
|
|
|
|
|
|
|
предсердий |
|
предсердий |
||
|
ма сердца. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Признак |
Ортодромная |
Антидромная |
“fast+slow” |
|
“slow+fast” |
Типичное |
Атипичное |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PR ин+ |
Не опре+ |
Не опре+ |
P+зубец в комп+ |
Нормальный |
Не опреде+ |
Не опреде+ |
|
Не опреде+ |
||||
|
тервал |
деляется |
деляется |
лексе QRS или |
(или слегка уд+ |
ляется |
ляется |
|
ляется |
||||
|
|
|
|
|
очень короткий |
линен) с длин+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
RP интервал |
|
ным RP интер+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(<70 мс) |
|
валом |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
QRS ком+ |
Узкий (при от+ |
Широкий |
Узкий |
|
Узкий |
Узкий, если |
Узкий, если |
Узкий, если |
||||
|
плекс |
сутствии бло+ |
(>120 мс) |
(<120 мс) |
|
(<120 мс) |
нет бло+ |
нет бло+ |
|
нет бло+ |
|||
|
|
кады ножек |
|
|
|
|
|
кады ножек |
кады ножек |
кады ножек |
|||
|
|
п. Гиса) |
|
|
|
|
|
пучка Гиса |
пучка Гиса |
|
пучка Гиса |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вид нару+ |
Внутрипредсердная |
Предсердная эктопическая тахикардия |
|
Узловая эктопическая тахикардия |
||||||||
|
шений рит+ |
ри+ентри |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
ма сердца, |
тахикардия |
|
Правое предсердие |
Левое предсердие |
|
После коррекции ВПС |
|
Врожденная |
||||
|
признак |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Частота |
Частота |
|
100–250 в минуту |
100–250 в минуту |
|
Постоянная с частотой |
|
Постоянная с часто+ |
||||
|
ритма |
предсердий |
|
|
|
|
|
|
110–250 в минуту |
|
той 110–250 в мину+ |
||
|
|
250–300 |
|
|
|
|
|
|
(феномен “разогрева” |
|
ту (феномен “разо+ |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и “охлаждения”) |
|
грева” и “охлаждения”) |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
76
ВОЗРАСТА ДЕТСКОГО КАРДИОЛОГИИ В СОСТОЯНИЯ КРИТИЧЕСКИЕ
Регуляр+ |
Зависит |
Регулярный, до тех |
Регулярный, до тех |
Правильный |
Правильный |
|
|
Приложения |
|
|
|||||||
ность |
от степени |
пор пока нет АВ |
пор пока нет АВ бло+ |
|
|
|
|
|
ритма |
АВ блокады |
блокады, затем |
кады, затем нерегу+ |
|
|
|
|
|
|
(обычно 2:1) |
нерегулярный; та+ |
лярный; тахикардия |
|
|
|
|
|
|
|
хикардия постепенно |
постепенно “разогре+ |
|
|
|
|
|
|
|
“разогревается”, уве+ |
вается”, увеличивая |
|
|
|
|
|
|
|
личивая ЧСС и так же |
ЧСС и так же |
|
|
|
|
|
|
|
”остывает” |
“остывает” |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Зубец P |
Отчетливые или |
“+” Р+волна в I и AVL? |
“–” Р+волна в I и AVL; |
Р+волна нормальной |
Отчетливые высокоам+ |
|
|
|
|
маленькие, |
если очаг расположен |
“+” Р+волна в V1 |
амплитуды, частота |
плитудные Р+волны; |
|
|
|
|
с трудом раз+ |
у синусового узла; |
|
предсердий немного |
очень низкая частота |
|
|
|
|
личимые зубцы, |
“–” Р+волна, если |
|
меньше, чем желу+ |
предсердий |
|
|
|
|
скрывающиеся |
очаг локализован в |
|
дочков |
|
|
|
|
|
в QRS и Т |
нижней части правого |
|
|
|
|
|
|
|
|
предсердия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PR |
Не определяется |
Короткий относитель+ |
Короткий относитель+ |
Не определяется из+за |
Не определяется из+за |
|
|
|
интервал |
|
но нормы, пока не по+ |
но нормы, пока не по+ |
АВ диссоциации |
АВ диссоциации |
|
|
|
|
|
явится АВ блокада |
явится АВ блокада |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
QRS |
Узкий, если нет |
Узкий или нормаль+ |
Узкий или нормаль+ |
Узкий в случае отсут+ |
Узкий в случае отсут+ |
|
|
|
комплекс |
блокады ножек |
ный для возраста, |
ный для возраста, по+ |
ствия блокады ножек |
ствия блокады ножек |
|
|
|
|
пучка Гиса |
пока не появится |
ка не появится блока+ |
пучка Гиса |
пучка Гиса |
|
|
|
|
|
блокада ножек |
да ножек пучка Гиса |
|
|
|
|
|
|
|
пучка Гиса |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
77 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Продолжение приложения 3
Вид нару+ |
Желудочковая тахикардия |
Фибрилляция |
Атриовентрикулярная блокада |
||
шений рит+ |
|
желудочков |
|
|
|
|
|
|
|
||
ма сердца, |
|
|
II степень, |
II степень, |
III степень |
признак |
|
|
Мобитц I |
Мобитц II |
|
|
|
|
|
|
|
Частота |
Частота сокращений желудочков более |
Очень быстрая |
Предсердий: ре+ |
Предсердий: ре+ |
Предсердий: ре+ |
ритма |
120 ударов в минуту или как минимум на |
желудочковая |
гулярный и соот+ |
гулярный и соот+ |
гулярный и соот+ |
|
10% больше, чем частота предшество+ |
активность с |
ветствует возра+ |
ветствует возра+ |
ветствует возра+ |
|
вавшего синусового ритма. Крайне редко |
частотой 150– |
сту. Желудочков: |
сту. Желудочков: |
сту в случае от+ |
|
ЧСС может превышать 250 ударов |
500 в минуту |
нерегулярный, |
нерегулярный, |
сутствия сердеч+ |
|
в минуту |
|
меньше, чем ча+ |
меньше, чем ча+ |
ной недостаточ+ |
|
|
|
стота предсер+ |
стота предсер+ |
ности. Желудоч+ |
|
|
|
дий, из+за пери+ |
дий, из+за пери+ |
ков: регулярный, |
|
|
|
одического “вы+ |
одического “вы+ |
но значительно |
|
|
|
падения” QRS |
падения” QRS |
меньше, чем час+ |
|
|
|
|
|
тота предсердий |
|
|
|
|
|
|
Регуляр+ |
Интервал RR обычно регулярный |
Не опреде+ |
Нерегулярный |
Нерегулярный |
Регулярный |
ность ритма |
|
ляется |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Зубец P |
– при наличии ретроградного проведения |
Не видна |
Нормальный |
Нормальный |
Нормальный |
|
зубец P появляется после некоторых или |
|
|
|
|
|
всех желудочковых комплексов, |
|
|
|
|
|
– зубец P отсутствует, |
|
|
|
|
|
– АВ диссоциация с меньшей частотой по+ |
|
|
|
|
|
явления зубца P (наилучшая визуализация |
|
|
|
|
|
в отведениях II, V1, V6) |
|
|
|
|
78
ВОЗРАСТА ДЕТСКОГО КАРДИОЛОГИИ В СОСТОЯНИЯ КРИТИЧЕСКИЕ
PR интервал |
Не определяется |
Не опреде+ |
Прогрессивное |
Нормальный и |
Не определяется |
|
|
ляется |
увеличение с по+ |
слегка увеличен+ |
из+за АВ диссо+ |
|
|
|
следующим “вы+ |
ный фиксирован+ |
циации |
|
|
|
падением” QRS |
ный размер. Пе+ |
|
|
|
|
|
риодически за |
|
|
|
|
|
Р+волной отсут+ |
|
|
|
|
|
ствует QRS |
|
|
|
|
|
|
|
QRS |
Комплекс QRS обычно расширен (в возрас+ |
Постоянно из+ |
Узкий в случае |
Узкий в случае |
Узкий в случае |
комплекс |
те до 3 лет – 0,06–0,11 ms; старше 3 лет – |
меняющаяся |
отсутствия бло+ |
отсутствия бло+ |
отсутствия бло+ |
|
более 0,09 ms). В подавляющем большин+ |
форма комп+ |
кады ножек пуч+ |
кады ножек пуч+ |
кады ножек пучка |
|
стве случаев морфология комплекса QRS |
лекса и амп+ |
ка Гиса |
ка Гиса |
Гиса |
|
отличается от синусового ритма и напоми+ |
литуда |
|
|
|
|
нает блокаду правой ножки пучка Гиса. |
|
|
|
|
|
ST изменения в грудных отведениях |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Источник: Practical management of pediatric cardiac arrhytmias / Еds. V.L. Zeigler, P.C. Gillette. – Armonk, NY: Futura, 2001. – 422 p.
Приложения
79
80 |
КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В КАРДИОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА |
|
|
ПРИЛОЖЕНИЕ 4 |
6;дневного ребенка с тахикардией и выраженным беспокойством. |
Атривентрикулярная ри;ентри тахикардия (ортодромная) |
|
ЭКГ |
|