6 курс / Кардиология / Критические_состояния_в_кардиологии_детского_возраста

–резко увеличенная работа дыхания с активным участием вспо могательной мускулатуры (одышка);

–выраженное втяжение уступчивых мест грудной клетки и эпи гастральной области или дыхание типа “качелей”;

–повторяющиеся приступы апноэ, сопровождающиеся усилени ем цианоза, тахикардии или брадикардии;

–шок или тяжелая артериальная гипотония.

Лабораторные критерии (дополнительные):

–РаО2 < 50 мм рт. ст. или SaO2 < 90% на фоне оксигенации 80– 100% кислородом;

–РаСО2 > 60 мм рт. ст.;

–рН < 7,20.

2.При развившемся отеке легких для устранения пены и пре кращения пенообразования следует использовать ингаляции кис лорода, пропущенного через увлажнитель с 30% раствором спир та. Продолжительность ингаляции 30–40 минут. Спиртовые инга ляции чередуются с 15 минутными перерывами, когда подается чистый кислород. У детей старшего возраста в качестве пеногаси теля применяется антифомсилан. Ингаляции им продолжаются 10–15 минут с 15 минутными перерывами. Хороший эффект в борьбе с пенообразованием дает ИВЛ высококонцентрированны ми кислородными смесями с постоянным положительным давле нием на выдохе.

ВНИМАНИЕ! Одновременно с выполнением 1 и 2 го этапов оказания неотложной помощи проводится установка центрально го венозного катетера для проведения инфузионной терапии.

3.Снятие психомоторного возбуждения достигается в/в введе нием одного из следующих препаратов:

–морфин (препарат используется у пациентов в возрасте старше 2 лет);

–диазепам;

–пропофол;

–дроперидол (данный препарат используется у пациентов в воз расте старше 2 лет и при наличии высокого артериального дав ления).

4.Уменьшение пред и постнагрузки на сердце:

–мочегонные препараты. Данные средства являются обязательны ми в комплексной терапии ОСН. Предпочтительно болюсное

в/в введение фуросемида с последующей инфузией препарата. Сочетание применения фуросемида с инотропными средства ми или нитратами повышает эффективность и безопасность проводимого лечения по сравнению только с повышением дозы диуретика.

–периферические вазодилататоры (нитроглицерин, натрия нит ропруссид). Препараты первой линии в лечении ОСН. Нитра ты уменьшают застой в легких без неблагоприятного измене ния ударного объема и потребности миокарда в кислороде. В адекватных дозировках нитраты позволяют соблюсти баланс между дилатацией артериального и венозного русла, уменьшая как пред , так и постнагрузку без ухудшения тканевой перфу зии. Терапия нитратами проводится под контролем показате лей центральной гемодинамики (центральное венозное давле ние, артериальное давление, сердечный выброс). Предпочти тельным в лечении ОСН является использование натрия нит ропруссида. Длительную в/в инфузию натрия нитропруссида начинают с дозы 0,5 мкг/кг/мин, увеличивая скорость до тех пор, пока не будет достигнут эффект или АД не снизится на 10%. Средняя доза препарата обычно составляет 3 мкг/кг/мин. При длительном его применении необходимо контролировать уровень тиоционата в крови. Рекомендации по приготовлению растворов периферических вазодилататоров для инфузии при ведены в приложении 2.

5.Инотропные средства. Данные препараты показаны при на личии периферической гипоперфузии (артериальная гипотензия, ухудшение функции почек) вне зависимости от наличия застоя в легких и отека легких, рефрактерности к терапии диуретиками и периферическими вазодилататорами в оптимальных дозах. Выбор инотропного средства основывается на оценке состояния цент ральной гемодинамики (уровне артериального давления).

При ОСН на фоне нормального или умеренно сниженного АД реко мендуется использовать один из предложенных препаратов:

–Левосимендан. Данный препарат имеет несколько механизмов действия: сенситизация Ca+2 сократительных белков кардио

миоцитов, определяющих положительное инотропное дей ствие; активация мышечных К+ каналов, что ведет к перифе рической вазодилатции; умеренная ингибирующая активность в отношении фосфодиэстеразы. Левосимендан используется в насыщающей дозе 12–24 мкг/кг (в/в, в течение 10 минут) с пос

ледующей длительной инфузией в дозе 0,05–0,1 мг/кг/мин. Гемодинамическая эффективность препарата является дозоза висимой. Длительность инфузии составляет 6–24 часа.

–Амринон (милринон). Данные препараты, являясь ингибитора ми фосфодиэстеразы, улучшают сократительную функцию ми окарда, вызывают дилатацию сосудов как малого, так и боль шого кругов кровообращения.

–Сердечные гликозиды. Препараты данной группы наиболее эф фективны у пациентов с хронической сердечной недостаточ ностью с эпизодами острой декомпенсации.

Показанием к назначению сердечных гликозидов при ОСН может служить СН, вызванная тахикардией (пароксизмальная суп равентрикулярная тахикардия, мерцание предсердий). Абсолютны ми противопоказаниями к назначению сердечных гликозидов яв ляются: брадикардия, атриовентрикулярная блокада II–III степе ни, синдром слабости синусового узла, синдром каротидного си нуса, синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, гипокалиемия, гиперкальциемия. Не следует ожидать эффекта от использования сердечных глико зидов:

–при СН, в основе которой лежит диастолическая дисфункция миокарда (гипертрофическая кардиомиопатия);

–при митральном стенозе применение СГ может способствовать отеку легких, что зависит от гемодинамики при данном поро ке;

–при перикардитах;

–при СН, обусловленной гиповолемией при сохраненной сокра тительной способности миокарда;

–сердечные гликозиды не способны улучшать насосную функ цию у больных с высокой легочной гипертензией, если при этом не нарушена функция левого желудочка.

Наиболее предпочтительным препаратом в лечении СН явля ется дигоксин. В лечении СГ различают два основных периода: 1) период насыщения, 2) период поддерживающей терапии.

При выборе метода насыщения СГ следует учитывать тяжесть состояния больного и степень риска развития интоксикации. В клинических случаях, требующих скорого наступления эффекта, например, при быстром нарастании симптомов застойной сердеч ной недостаточности или суправентрикулярных аритмиях с час

тым ритмом желудочков, показана быстрая или умеренно быстрая дигитализация больных.

При быстрой дигитализации индивидуально рассчитанную для больного дозу насыщения распределяют на 3 инъекции. Первона чально вводят 1/2 всей дозы, а затем два раза по 1/4 дозы с интер валом 8 часов. Поддерживающая доза распределяется на 2 приема в сутки. При этом первая часть поддерживающей дозы дается че рез 12 часов после введения последней насыщающей дозы.

При умеренно быстрой дигитализации доза насыщения распре деляется на 6 равноценных инъекций через 8 часов. Поддержива ющая доза дается по вышеописанной схеме.

При лечении СГ обязательно должна быть достигнута доза дей ствия, которая сначала подсчитывается условно, а затем индиви дуально подбирается по клиническим и инструментальным пока зателям:

–улучшение самочувствия;

–уменьшение одышки;

–увеличение диуреза;

–сокращение размеров печени;

–снижение ЧСС (измерение частоты пульса необходимо прово дить многократно в течение суток, не менее 4–6 раз, в условиях покоя);

–улучшение показателей ЭКГ;

–повышение сократительной функции левого желудочка по дан ным эхокардиографии.

Вслучае ОСН предпочтительным является парентеральный способ введения СГ (в/в струйно). Поддерживающая терапия осу ществляется путем применения СГ только внутрь.

При ОСН на фоне сниженного АД рекомендуется использовать катехоламины.

Втаблице 2 отражены эффекты стимуляции адренергических рецепторов, являющихся основной точкой приложения катехола минов. В педиатрии наибольшее распространение в лечении ОСН получили синтетические катехоламины (допамин, добутамин). Эти препараты отличаются от других адреномиметиков более выражен ным положительным инотропным действием, способностью уве личивать почечный кровоток и, следовательно, диурез, меньшим аритмогенным эффектом. Влияние допмина на адренергические рецепторы зависит от используемой дозы, что позволяет получать

те или иные желательные терапевтические эффекты, регулируя ско рость введения препарата (табл. 3). В таблице 3 также отражен ха рактер адренергического эффекта других катехоламинов. Все ка техоламины являются препаратами скорой помощи. Непрерывная инфузия допамина (добутамина) может продолжаться от несколь ких часов до 2–3 суток. Большая продолжительность инфузии по вышает риск развития неблагоприятных эффектов на миокард, свойственных всем катехоламинам. Допамин в терапии хорошо сочетается с периферическими вазодилататорами и мочегонными препаратами.

Применение адреналина и норадреналина в лечении ОСН у детей допустимо лишь при развитии выраженной, гемодинамичес ки значимой брадикардии и гипотензии. В подобных случаях пред почтительна непрерывная инфузия катехоламинов, т.к. она позво ляет регулировать дозу препаратов. Рекомендации по приготовле

нию растворов адреналина и допамина для инфузии приведены в приложении 2.

Следует помнить, что все катехоламины в большей или мень шей степени отрицательно влияют на энергетику миокарда, повы шают потребность миокарда в кислороде. Вследствие этого, пока зания к применению препаратов данной группы ограничены.

6. Дополнительные лечебные мероприятия. Дополнительные лечебные мероприятия направлены на коррекцию метаболических

иэлектролитных нарушений, надпочечниковой недостаточности

ипрофилактику бактериальных осложнений.

Объем инфузии в первые сутки лечения должен составлять не более 40–50 мл/кг, в дальнейшем объем может быть увеличен до 70 мл/кг. При отеке легких, олигурии и выраженном отечном синд роме объем в/в вводимой жидкости не должен превышать 20–30 мл/кг. Скорость инфузии составляет 10–12 капель в минуту (30 мл/ час). Для инфузии рекомендуются следующие растворы и препа раты:

–глюкоза 5–10%;

–препараты калия (калий хлористый);

–препараты кальция (кальций хлористый, кальция глюконат);

–натрия бикарбонат в случае адекватной вентиляции, в других случаях используется трисамин;

–преднизолон коротким курсом;

–антибиотики широкого спектра действия.

Острая правожелудочковая сердечная недостаточность

Изолированная острая правожелудочковая сердечная недоста точность – крайне редкое явление в практике детского кардиоло га. Данный вид ОСН встречается в основном у пациентов, про оперированных по поводу врожденных пороков сердца (радикаль ная коррекция тетрады Фалло, дефект межжелудочковой перего родки с высокой легочной гипертензией), а также у лиц с изолиро ванным критическим стенозом легочной артерии, бронхиальной астмой (астматический статус), аритмогенной дисплазией право го желудочка, тромбозом легочной артерии. Поэтому в большин стве случаев лечение правожелудочковой сердечной недостаточ ности, в том числе и ее острой формы, заключается в устранении причины, лежащей в ее основе.

Алгоритм действий врача на догоспитальном этапе при разви тии острой правожелудочковой СН не отличается от описанного в предыдущем разделе при острой левожелудочковой недостаточно сти.

При лечении в стационаре существуют определенные особен ности, связанные с отсутствием угрозы развития отека легких и зачастую сохраненной сократительной функцией левого желудоч ка.

Алгоритм действий врача по оказанию неотложной помощи в ус ловиях стационара.

1.Ингаляция увлажненного кислорода через маску или назотра хеальный катетер.

2.Снятие психомоторного возбуждения.

3.Уменьшение преднагрузки на сердце:

–мочегонные препараты (фуросемид);

–периферические венозные вазодилататоры (нитроглицерин).

4. Инотропные средства используются с осторожностью и под строгим контролем параметров гемодинамики. Преимущество

виспользовании следует отдавать ингибиторам фосфодиэсте разы (милринон, амринон).

5.Коррекция метаболических и электролитных нарушений, про филактика бактериальных осложнений.

Взаключение следует заметить, что лечение острой сердечной недостаточности было и остается одной из самых серьезных про блем, требующих от врача не только глубоких знаний, но также отработанных до автоматизма навыков и способности принимать

правильные решения в непрерывно изменяющейся клинической ситуации.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

Среди больных с ВПС можно выделить две основные группы в соответствии с причинами развития сердечной недостаточности:

–критическая нагрузка давлением (аортальный стеноз, коаркта ция аорты, изолированный стеноз легочной артерии);

–объемная перегрузка (дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, тотальный аномальный дре наж легочных вен, дефект аортолегочной перегородки).

Сердечная недостаточность может усугубляться наличием син дрома артериальной гипоксемии, лечению которого будет посвя щена глава 2.

Основой терапии сердечной недостаточности у пациентов с ВПС, независимо от причины ее развития, являются диуретики и в меньшей степени – препараты с положительным инотропным действием. В клинической практике наиболее часто используют: фуросемид, дигоксин, допамин, добутамин, адреналин. В тяжелых случаях требуется перевод пациентов на ИВЛ с целью выключе ния работы дыхательной мускулатуры.

При планировании терапии следует иметь в виду высокую ре активность легочного сосудистого русла новорожденных. Чрезмер но снижая общелегочное сосудистое сопротивление (ОЛС) можно спровоцировать излишнюю объемную перегрузку левого желудоч ка.

Факторы, влияющие на величину ОЛС:

–ОЛС повышается при гипоксии, ацидозе, реакции на боль, по лицитемии, введении барбитуратов или кетамина;

–ОЛС снижается при гипокапнии, алкалозе, симпатической бло каде, при использовании ингибиторов АПФ, простагландинов, ингаляции кислорода.

Использование простагландина Е1 может быть эффективным при лечении сердечной недостаточности на фоне обструктивных поражений дуги аорты или ее перерыва, когда часть системного кровообращения (в нижней половине туловища) зависит от про