6 курс / Кардиология / Критические_состояния_в_кардиологии_детского_возраста

ным и желудочковым тахикардиям, которые могут возникать как

враннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Генез тахиаритмий при этом несколько различается. В основе возник новения аритмий непосредственно после коррекции порока лежит не только непосредственное хирургическое повреждение, но и выраженная электрическая нестабильность миокарда на фоне не устойчивой гемодинамики, высокого уровня катехоламинов в кро ви, наличия очагов воспаления и реперфузионных повреждений. Что касается механизма развития ранних послеоперационных арит мий, то в данном случае в равной степени представлены как экто пические, так и ри ентри тахиаритмии. К предикторам возникно вения ранних послеоперционных аритмий относятся малый вес и ранний возраст пациента, длительность искусственного кровооб ращения, наличие резидуальных сбросов крови. Для повышения эффективности терапии и определения прогноза течения тахиа ритмии решающее значение приобретает уточнение вида аритмии. Для этого необходим анализ поверхностной ЭКГ, а в ряде случаев

– и чреспищеводной электрограммы.

Подавляющее большинство тахиаритмий в отдаленные сроки после коррекции ВПС представлено предсердными и желудочко выми ри ентри тахикардиями с кругом ри ентри вокруг сформи ровавшегося послеоперационного рубца. Дополнительными фак торами, способствующими развитию данного вида тахиаритмии, являются гипертрофия миокарда, постгипоксический фиброз, хро ническая гемодинамическая перегрузка, наличие перикардиально го воспаления.

Тактика ведения пациентов с нарушениями ритма и проводи мости после кардиохирургических вмешательств имеет свои осо бенности в зависимости от времени возникновения аритмии: не посредственно после операции, либо в отдаленные сроки. Ранние послеоперационные тахиаритмии требуют терапии, направленной на поддержание электролитного и кислотно щелочного баланса, стабилизацию гемодинамики и подавление воспалительной реак ции. При использовании антиаритмической терапии следует иметь

ввиду повышенную чувствительность миокарда к отрицательно му инотропному эффекту некоторых антиаритмических препара тов, широко использующихся для купирования аритмий у паци ентов с анатомически нормальными сердцами. Это прежде всего касается антиаритмических препаратов I класса.

Суправентрикулярные ри ентри тахикардии наиболее часто

с нестабильной гемодинамикой для купирования ЖТ использует ся синхронизированная кардиоверсия с последующей инфузией лидокаина или амиодарона для поддержания ритма.

Пациентов со стабильной гемодинамикой рекомендуется вес ти последовательно по следующей схеме:

1.Мексилетин или лидокаин (в/в).

2.Прокаинамид (в/в).

3.У пациентов, рефрактерных к предыдущей терапии, могут быть использованы β блокаторы, бретилиум или амиодарон.

Следует помнить, что β блокаторы теоретически могут вызы вать депрессию автоматизма синусового узла и снижение сократи тельной функции миокарда. В литературе имеются упоминания об успешном использовании в лечении ЖТ у кардиохирургических пациентов фенитоина.

Совершенствование хирургической техники лечения врожден ных пороков сердца породило новую популяцию молодых людей с коррегированными, в том числе и сложными пороками сердца. Известно, что в США в настоящее время проживает более 1 млн пациентов с корригированными ВПС, и 5–20% из них имеют па тологию сердца, обусловленную выполненным кардиохирургичес ким вмешательством. Спектр хирургических операций при ВПС широк, однако хирургическая коррекция только трех пороков фор мирует наибольший процент пациентов после кардиохирургичес ких вмешательств, имеющих аритмии в отдаленном послеопера ционном периоде. Это транспозиция магистральных сосудов (внут рипредсердное переключение), атрезия трехстворчатого клапана, тетрада Фалло. Наиболее распространенными тахиаритмиями в отдаленном послеоперационном периоде являются ри ентри пред сердные и желудочковые тахикардии (приложения 15–17). Меди каментозное лечение предсердных ри ентри тахикардий остается большой проблемой. Экспериментальные модели подтвердили по тенциально благотворный эффект на аритмию антиаритмических препаратов IС и III класса. Тем не менее, проаритмический эф фект и неблагоприятное воздействие данных препаратов на функ цию желудочков, синусового и атриовентрикулярного узла огра ничивают их значимость. Экстренная терапия желудочковых эк топий не отличается от описанной в предыдущей главе. Интервен ционная стратегия в лечении аритмий у данной категории паци ентов включает использование метода внутрисердечной радиоча

стотной аблации при наличии предсердной ри ентри тахикардии и имплантации кардиовертеров дефибрилляторов при желудочко вой тахикардии.

БРАДИАРИТМИИ

Брадикардия, независимо от этиологии, может явиться причи ной развития гипоксии внутренних органов, ацидоза и выражен ной гипотензии. В большинстве случаев причинами развития кли нически значимой брадикардии у детей являются синдром слабо сти синусового узла различного происхождения и врожденная или приобретенная атриовентрикулярная блокада (приложения 18–22). В таблице 7 указаны критерии брадикардии при наличии синусо вого или узлового ритма по данным поверхностной ЭКГ покоя и суточного мониторирования ЭКГ.

Во всех случаях развития брадикардии следует устранить или воздействовать на возможный этиологический фактор (отмена ле

карственных препаратов, урежающих ритм; лечение воспалитель ных заболеваний миокарда; коррекция метаболических и элект ролитных нарушений, возникших по различным причинам, и т.д.).

Неотложная помощь при брадикардии требуется в случае раз вития клинической симптоматики: слабости, головокружений, потери сознания. Комплекс лечебных мероприятий не зависит от причины развития брадикардии.

Алгоритм действий по оказанию неотложной помощи при бради кардии.

1.Ингаляция увлажненного кислорода.

2.Атропин (в/в) с целью уменьшения влияния блуждающего нер ва на автоматизм водителей ритма.

3.Изопротеринол (в/в инфузия) (в отсутствии изопротеринола допустимо использование адреналина).

4.В случае развития на фоне брадикардии гипотензии показана в/в инфузия допамина с увеличением дозы до достижения при емлемых ЧСС и величины АД.

5.Установка системы временной электрокардиостимуляции (чрескожная, чреспищеводная, эндрокардиальная).

ВНИМАНИЕ! При критическом снижении ЧСС (для новорож денных этот показатель составляет 60 в минуту) в сочетании с на рушением сознания, до введения лекарственных препаратов и до восстановления адекватной ЧСС пациенту проводится непрямой массаж сердца (глава 4).

В отсутствии устранимой причины развития брадикардии сле дует рассматривать вопрос об имплантации постоянной системы электрокардиостимуляции.

Показания к имплантации электрокардиостимулятора у детей, подростков и пациентов с врожденными пороками сердца.

I КЛАСС показаний (абсолютные показания):

1.Врожденная атриовентрикулярная блокада III степени с широ ким комплексом QRS и запаздывающим сокращением желу дочков (десинхронизацией желудочков), сложной желудочко вой эктопией или дисфункцией желудочков.

2.Врожденная атриовентрикулярная блокада III степени у ново рожденных при ЧСС желудочков менее 55–50 уд./мин или с врожденным пороком сердца и желудочковым ритмом менее 70 уд./мин.

3.Прогрессирующая атриовентрикулярная блокада II или III сте

пени в сочетании с симптомной брадикардией, желудочковой дисфункцией или снижением сердечного выброса.

4.Послеоперационная прогрессирующая атриовентрикулярная блокада II или III степени, если не прогнозируется ее разреше ние после операции на сердце, или она не разрешается в тече ние 7 дней.

5.Нарушение функции синусового узла с корреляцией симпто мов во время несоответствующей возрасту брадикардии. Опре деление брадикардии варьирует в зависимости от возраста па циента и ожидаемой частоты сердечных сокращений (табл. 7, 8).

IIA КЛАСС показаний (относительные показания):

1.Синдром бради тахикардии при необходимости в длительной антиаритмической терапии без применения препаратов диги талиса.

2.Врожденная атриовентрикулярная блокада III степени у детей в возрасте старше 1 года при средней частоте сокращений же лудочков менее 50 уд./мин или внезапных паузах в желудочко вом ритме, превышающих длительность базового цикла в два или три раза, или связанная с симптомами, вызванными хро нотропной некомпетентностью.

3.Синдром удлиненного интервала QT с атриовентрикулярной блокадой 2:1 или блокадой III степени.

4.Бессимптомная синусовая брадикардия у детей с врожденны ми пороками сердца при ЧСС в покое менее 40 уд./мин или па узах в желудочковом ритме более 3 с.

5.Пациенты с врожденными пороками сердца и нарушением ге модинамики вследствие синусовой брадикардии или потери атриовентрикулярной синхронизации.

ВНИМАНИЕ! Информация о пациентах с клинически значи мой брадикардией должна быть незамедлительно передана в спе циализированное отделение, где пациенту может быть оказана адекватная помощь (имплантация временной или постоянной си стемы электрокардиостимуляции).

Литература

1.Гроер К., Кавалларо Д. Сердечно+легочная реанимация: карманный справочник / Пер. с англ. – М.: Практика, 1996. – 128 с.

2.Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш. Катетерная аблация аритмий у пациентов детс+

кого и юношеского возраста. – М.: Изд+во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1999. –

66с.

3.Детская анестезиология и реаниматология: Учебник / Под ред. В.А. Михель+ сона, В.А. Гребенникова. – 2+е изд., перераб. и доп.– М.: Медицина, 2001. – 480 с.

4.Дополнения к руководящим указаниям по имплантации водителей ритма сердца и антиаритмических устройств. АСА/АНА/NASPE 2002. Тираж доступен на http:/www.circulationaha.or. Цифровой идентификатор объекта 10.1161/01. CIR.0000035996.46455.09.

5.Интенсивная терапия в педиатрии. В 2 т. Т.1 / Пер. с англ. / Под ред. Дж.П. Моррея. – М.: Медицина, 1995. – 464 с.

6.Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. 2+е изд. – М.: Медпрактика+М, 2003.

– 340 с.

7.Макаров Л.М., Термосесов С.А. Экстренная терапия нарушений ритма сердца у детей (лекция) // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. – 2005.

– Т. 2. – №1. – С. 27–32.

8.Рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по кли; нической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции по про; ведению клинических электрофизиологических исследований, катетер; ной абляции и имплантации антиаритмических устройств. – М.: Золотой абрикос, 2005. – 238 с.

9.Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Т. 5: Кли+ ническая кардиология – М.: Медпрактика+М, 2004. – 396 с.

10.Шипулин В.М., Мерунко А.А. Ультрафильтрация крови в детской кардиохирур+ гии. – Томск: STT, 2002. – 136 с.

11.Школьникова М.А. Диагностика и лечение жизнеугрожающих нарушений сердеч+ ного ритма в детском возрасте (лекция для врачей).– М.: Дом печати “Столичный бизнес”, 2001. – 86 с.

12.Школьникова М.А. Жизнеугрожающие аритмии у детей. – М.: Нефтяник, 1999. –

230с.

13.Atkins D.L., Sirna S., Kieso R. et al. Pediatric defibrillation: Importance of paddle size in determining transthoracic impedance // Pediatrics. – 1988. – Vol. 82. – P. 914–

14.Balaji S., Johnson T.B., Sade R.M. et al. Management of atrial flutter after the Fontan procedure // Am. Coll. Cardiol. – 1994. – Vol. 23. – P. 1209–1215.

15.Barnes S., Shields B., Bonney W. et al. The Pediatric Cardiology Pharmacopoeia: 2004 Update // Pediatric Cardilolgy. – 2004, November/December. – Vol. 25. – №6. – P. 623–646.

16.Black I.W., Fatkin D., Sagar K.B. et al. Exclusion of atrial thrombous by transesophageal echocardiography does not preclude embolism after cardioversion of atrial fibrillation: A multicenter study // Circulation. – 1994. – Vol. 89. – P. 2509–2513.

17.Blomstrom;Lundqvist C., Scheinman M.M., Aliot I.M. et al. ACC/AHA/ECC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias – executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (wilting committee to develop guidelines for the management of patients with

supraventricular arrhythmias) developed in collaboration with NASPE – Heart Rhytm Society

// J. Am. Coll. Cardiol. – 2003. – Vol. 42. – P. 1493–1531.

18.Dolge;Khatami A., Miller O.I., Anderson R.H. et al. Impact of junctional ectopic tachycardia on postoperative morbidity following repair of congenital heart defects // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2002. – Vol. 21. – P. 255–259.

19.Dolge;Khatami A., Miller O.I., Anderson R.H. et al. Surgical substrates of postoperative junctional ectopic tachycardia in congenital heart disease // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2002. – Vol. 123. – P. 624–630.

20.Feltes T.F., Friedman R.A. Transesophageal echocardiographic detection of atrial trombi in patient with nonfibrillation atrial tachyarrhytmias and congenital heart disease // J. Am. Coll. Cardiol. – 1994. – Vol. 24. – P. 1365–1370.

21.Garson A.Jr., Gillette P.C., McNamara D.G. Supraventricular tachycardia in children: clinical features, response to treatment, and long+term follow+up in 217 patients // J. Pediatr. – 1981. – Vol. 98. – P. 875–882.

22.Huszar R.J. Basic Dysrhythmias. Interpretation & Management. 3rd ed. – Mosby, 2002.

– 544 p.

23.Lan Y.T., Lee J.C., Wetzel G. Et al. Postoperative arrhythmia // Curr. Opin. Cardiol. – 2003. – Vol. 18. – №2. – P. 73–78.

24.Ludomirsky A., Garson A.Jr. Supraventricular tachycardia. In Gillette PC / Еds. A.Jr. Garson: Pediatric Arrhythmias: Electriphysiology and Pacing. – Philadelphia: WB Saunders Company, 1990. – P. 380–426.

25.Luedtke S.A., Kuhn R.J., McCaffrey F.M. Pharmacologic management of supraventricular tachycardias in children. Part 2: Atrial flutter, atrial fibrillation, and junctional and atrial ectopic tachycardia // Ann. Pharmacother. – 1997. – Vol. 31. – №11. – P. 1347– 1359.

26.Nakagawa H., Shan N., Matsudaria K. et al. Characterization of re+entrant circuit in macrore+entrant right atrial tachycardia after surgical repair of congenital heart disease: isolated channels between scars allow “focal” ablation // Circulation. – 2001. – Vol. 103.

– P. 699–709.

27.Drugs for the heart. 4th ed. / Eds. L.H. Opie, K. Chatterjee, W. Frishman et al. – Philadelfia: WB Saunders Company, 1995. – P.207–246.

28.Pediatric cardiac intensive care / Eds. A.C. Chang, F.L. Hanley, G. Wernovsky, D.L. Wessel. – Philadelphia: Lippincot Williams&Wilkins, 1998. – 574 p.

29.Deal B.J., Johnsrude C.L., Buck S.H. Pediatric ECG interpretation: an illustrative guide. – Blackwell, 2004. – 265 p.

30.Perry J.C., Knilans T.K., Marlow D. et al. Intravenous amiodarone for life+threatening tachyarrythmias in children and young adults // Am. J. Coll. Cardiol. – 1993. – Vol. 22. – P. 95–98.

31.Phammatter J.P., Wagner B., Berdat P. et al. Procedural factors associated with early postoperative arrhythmias after repair of congenital heart defects // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2002. – Vol. 123. – P. 258–262.

32.Plumpton K., Justo R., Haas N. Amiodarone for post+operative junctional ectopic tachycardia // Cardiology in the young. – 2005. – Vol. 15 (issue 01). – P. 13–18.

33.Practical management of pediatric cardiac arrhytmias / Eds. V.L. Zeigler, P.C. Gillette. – Armonk, NY: Futura, 2001. – 422 p.

34.Saoudi N., Cosio F.F., Waldo A. et al. A classification of atrial flutter and regular atrial tachycardia according to electrophysiological mechanisms and anatomical bases; a statement from a joint expert group from The Working Group of Arrhythmias of the European Society of Cardiology and the North American Society of Cardiology and North American Society of Pacing and Electrophysiology // Eur. Heart. J. – 2001. – Vol. 22. – P. 1162– 1182.

35.Talajic M., MacDonald R.G., Nattel S. Restoration of sinus rhythm in patients with atrial fibrillation // Can. J. Cardiol. – 1996. – Vol. 12. – P. 29A–35A.

36.The manual of Pediatric Therapeutist. 5th ed. / Eds. J.W.Graef. – Boston: Little, Brown & Co., 1994. – 911 p.

37.Walsh E.P., Saul J.P., Hulse J.E. et al. Transcatheter ablation of ectopic atrial tachycardia in young using radio frequency current // Circulation. – 1992. – Vol. 86. – P. 1138–1146.

38.Wong W.W., Potts J.E., Etheridge S.R. et al. Medications used to manager supraventricular tachycardia in the infant: a North American survey // Pediatric Cardiology.

– 2006. – Vol. 27. – №2.– P. 199–203.