6 курс / Кардиология / Критические_состояния_в_кардиологии_детского_возраста

51

ГЛАВА 4

ОСТАНОВКА КРОВООБРАЩЕНИЯ. СЕРДЕЧНО;ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

Самые распространенные первичные механизмы остановки кровообращения – желудочковая тахикардия и фибрилляция же лудочков. В остальных случаях на ЭКГ выявляются брадиаритмии, в том числе электромеханическая диссоциация, и асистолия.

Для устранения и лечения данных нарушений ритма и связан ного с ними состояния клинической смерти используется комп лекс лечебных мероприятий, обозначаемых термином “сердечно легочная реанимация”.

Клиническая смерть – это состояние, при котором происходит полная остановка кровообращения и дыхания. Она же и является главным и единственным показанием к реанимации. Изолирован ная остановка дыхания также требует проведения реанимацион ного мероприятия (искусственной вентиляции легких), но без ос тановки сердечной деятельности к клинической смерти не отно сится.

К основным признакам клинической смерти относятся:

1)цианоз; кожные покровы и губы имеют пепельно серый цвет, если перед остановкой сердца не было дыхательной недоста точности, или серо синий цвет, если остановке сердца предше ствовала гипоксия;

2)широкие зрачки, не реагирующие на свет;

3)остановка кровообращения; пульс на периферических и цент ральных артериях не определяется или очень редкий, АД не определяется, аускультативно тоны сердца отсутствуют (недо стоверный признак);

4)полная потеря сознания, атония, арефлексия; стоявший или

сидевший раннее пациент падает; нижняя челюсть западает, рот приоткрыт, глаза закрыты или открыты; иногда перед полной потерей сознания наблюдается судорожный синдром.

Основное условие успеха СЛР в экстренной ситуации, которой является клиническая смерть, – немедленное начало, поэтому ме тодикой основных и специализированных реанимационных ме роприятий должен владеть каждый врач. Поскольку остановка кро вообращения в большинстве случаев вызвана желудочковыми арит миями, второе условие успеха – это наличие дефибриллятора.

Для практической реализации технологии реанимации в педи атрии, на основании анализа анатомических и физиологических параметров, детьми принято считать пациентов в возрасте до вось ми лет включительно. При этом, исходя из практических целей, выделяют младенцев (детей в возрасте до одного года) и непосред ственно детей (от года до 8 лет). У лиц более старшего возраста методика реанимации идентична методике для взрослых.

Реанимация взрослых основана на факте первичности сердеч ной недостаточности, у ребенка остановка сердца – финал про цесса постепенного угасания физиологических функций организ ма, инициированного, как правило, дыхательной недостаточнос тью. Первичная остановка сердца у детей наблюдается редко. В большинстве случаев она возникает вне стационара. Самыми рас пространенными кардиальными причинами остановки кровооб ращения, как указывалось раннее, являются ЖТ и ФЖ, а также брадиаритмии (ЭМД) и асистолия.

Хотя СЛР при отдельных состояниях имеет свои особенности, последовательность основных действий (выявление остановки кровообращения, вызов реанимационной бригады, основные ре анимационные мероприятия, специализированные реанимацион ные мероприятия) во всех случаях одинакова и ее выполнение дол жно быть доведено до автоматизма.

Основой алгоритма действия при СЛР стала “Азбука реанима ционных мероприятий” Питера Сафара, которую условно можно разделить на 3 стадии и 9 этапов:

I СТАДИЯ. Элементарное поддержание жизни может осуще ствляться медицинскими работниками или любым человеком на догоспитальном и госпитальном этапах (при наличии оборудова ния и без него).

A (airway control) – восстановление и контроль проходимости верхних дыхательных путей;

глубоких, быстрых вдохов/выдохов для лучшей оксигенации вду ваемого воздуха. Дыхательный объем у новорожденных 30 мл, по этому ИВЛ у детей в возрасте до 1 года проводится объемом щек.

–вентиляция с помощью мешка Амбу (посредством маски, ин тубационной трубки и т.д.);

–аппаратная ИВЛ (с использованием респираторов) 100% кис лородом.

При выполнении ИВЛ обязателен контроль эффективности мероприятия – во время вдоха реаниматора, сжатия мешка Амбу или аппаратного вдоха в легкие больного грудная клетка послед него должна подниматься, при выдохе – опускаться. Ни в коем случае не выдыхайте из своих легких весь объем и не делайте глу боких вдохов сами! Это не поможет ни больному, т. к. возможна баротравма легких, ни реаниматору, т.к. не исключена потеря со знания вследствие гипокапнии и спазма сосудов головного мозга. Реанимационные мероприятия иногда на данном этапе заверша ются, если у больного нет тяжелых нарушений гемодинамики.

8.Если в течение 5 с ИВЛ определить пульс на сонных артериях не удается, следует начать непрямой массаж сердца, в против ном случае продолжают ИВЛ. Перед началом непрямого мас сажа сердца ребенок должен лежать на ровной твердой поверх ности.

Существует несколько модификаций непрямого массажа серд ца у детей в возрасте до 1 года:

1) непрямой массаж сердца проводится кончиками двух пальцев

– 2 го (указательного) и 3 го (среднего), располагая их на гру дине параллельно сагиттальной плоскости на 1 поперечный па лец ниже межсосковой линии (рис. 4, 5);

2)обхватывая туловище обеими руками (либо со стороны надпле чий, либо обхватив туловище с обеих сторон), проводят непря мой массаж сердца большими пальцами обеих рук, надавливая в точке, расположенной на 1 поперечный палец ниже межсос ковой линии (рис. 6);

3)одним пальцем создается давление на точку, расположенную на 1 поперечный палец ниже межсосковой линии.

артерии, в возрасте старше 1 года – на сонной или бедренной ар териях. Рекомендуемое соотношение непрямой массаж/ИВЛ, не зависимо от количества реаниматоров, у детей до 8 лет должно со ставлять 15:2. В более старшем возрасте при наличии одного реа ниматора – 30:2 (15:1), при двух и более – 15:2 (7/8:1).

II СТАДИЯ. Дальнейшее поддержание жизни. Выполняется врачебным персоналом на догоспитальном и госпитальном этапах:

D (drugs and fluids) – медикаментозная терапия (внутривенное, внутриартериальное, эндотрахеальное, у детей возможно еще внут рикостное введение лекарств и растворов);

E (electrocardiography) – электрокардиография;

F (fibrillation treatment) – электроимпульсная терапия.

Последовательность мероприятий во второй стадии может ва рьировать в зависимости от причины, вызвавшей остановку кро вообращения.

IIIСТАДИЯ. Длительное поддержание жизни осуществляется

вспециализированных отделениях интенсивной терапии и реани мации (ОИТР):

G (gauging) – мероприятия, направленные на выяснение при чины развития терминального состояния, определение прогноза; H (human mentation) – мероприятия, направленные на восста

новление функции мозга (церебральная реанимация);

I (intensive care) – интенсивная терапия (ИТ), направленная на восстановление нормальных значений параметров гомеостаза, функций организма, лечение осложнений.

Фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без пульса

ЭКГ при желудочковой тахикардии и фибрилляции желудоч ков представлены в приложениях 17, 23. При указанных наруше ниях ритма сердца ранняя дефибрилляция повышает шансы на спа сение. Если дефибрилляция удалась, необходимо быстро распоз нать и устранить причину остановки кровообращения, например, гипокалиемию и гипоксию и т.д.

Дефибрилляция должна быть проведена как можно раньше, до интубации трахеи и установки венозного катетера. Энергия пер вого разряда 4 Дж/кг. Если аритмия сохраняется, продолжают СЛР (этапы АВС) в течение 2 мин, после чего повторяют дефибрилля цию. Залогом успешной дефибрилляции является правильное на

ложение электродов на грудную клетку. Электроды должны рас полагаться следующим образом (рис. 7):

–стернальный электрод располагается по среднеключичной ли нии во втором межреберье справа от грудины;

–апикальный электрод можно расположить либо по передней либо по средней подмышечной линии слева в пятом (шестом) межреберье.

ВНИМАНИЕ! При дефибрилляции (кардиоверсии) у детей из за меньшего повреждающего эффекта на ткани предпочтительным является использование двухфазных дефибрилляторов.

После второго разряда необходимо ввести адреналин, являю щийся основным лекарственным средством при остановке крово обращения. Адреналин вводят в/в из расчета 10 мкг/кг, эндотрахе ально 100 мкг/кг, каждые 3–5 мин пока персистирует аритмия. В случаях рецидивирующей или рефрактерной желудочковой тахи

Расположение

стернального

электрода

Расположение

апикального

электрода

Рис. 7. Схема расположения электродов при проведении дефибрилляции (кардио+ версии). Примечание: точками обозначены места наложения центра электродов на основании опроса 101 доктора (Heames R.M., Sado D., Deakin C.D. Do doctors position defibrillator paddles correctly? Observational study // B. M. J. – 2001. – Vol. 322. – P. 1393–1394)

ФЖ/ЖТ без пульса

дефибрилляция 4 Дж/кг,

–СЛР (этапы АВС) в течение 2 мин,

–ингаляция О2,

–обеспечить доступ для парентерального введения лекарственных препаратов (в/в, в/к, эндотрахеально)

Проверить пульс, при сохранении ФЖ/ЖТ без пульса:

–повторная дефибрилляция (4 Дж/кг),

–продолжить СЛР в течение 2 мин

Проверить пульс, при сохранении ФЖ/ЖТ без пульса:

–в/в (болюс) адреналина 10 мкг/кг, затем дефибрилля+ ция (4 Дж/кг),

–продолжить СЛР в течение 2 мин

Проверить пульс, при сохранении ФЖ/ЖТ без пульса:

–в/в (болюс) амиодарона 5–10 мг/кг, затем дефибрил+ ляция (4 Дж/кг),

–продолжить СЛР

Каждые последующие 3–5 мин реанимации в/в (болюс) вводится адреналина 10 мкг/кг. Каждые 2 мин проводится дефибрилляция (4 Дж/кг)

Выявить и лечить причины, вызвавшие ФЖ/ЖТ без пульса:

–гиповолемия (нагрузка жидкостью 10–20 мл/кг);

–гипер/гипокалиемия;

–гипотермия;

–напряженный пневмоторакс;

–тампонада сердца;

–отравление;

–тромбоз (коронарный или легочной артерии и ее ветвей)

Рис. 8. Алгоритм лечения фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии (без пульса)

Асистолия Электромеханическая диссоциация

–начать СЛР (этапы АВС);

–обеспечить доступ для парентерального введения лекарственных препаратов (в/в, в/к, эндотрахеально)

Ввести адреналина в/в (болюс) 10 мкг/кг (эндотрахеально 100 мкг/кг), с повторными введениями каждые 3–5 минут реанимации

Ввести атропина в/в (болюс) 0,02 мг/кг (эндотрахеально 0,03 мг/кг), с повторными введениями каждые 3–5 минут реанимации. Макси+ мальная доза атропина 2 мг

Выявить и лечить причины, вызвавшие асистолию или ЭМД:

–гипоксия;

–гиповолемия (нагрузка жидкостью 10–20 мл/кг);

–гипер/гипокалиемия;

–гипотермия;

–напряженный пневмоторакс;

–тампонада сердца;

–отравление;

–тромбоз коронарных артерий или системы легочной артерии

Рис. 9. Алгоритм лечения асистолии и электромеханической диссоциации

знании этих мер абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно:

–при неэффективности реанимационных мероприятий, направ ленных на восстановление жизненно важных функций в тече ние 30 мин, критерием чего может служить сохранение циано за кожи и слизистых оболочек, расширение зрачков и отсут ствие их реакции на свет;

–при констатации смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни.

Реанимационные мероприятия не проводятся:

–при наличии признаков биологической смерти;