6 курс / Кардиология / Критические_состояния_в_кардиологии_детского_возраста

–врожденные пороки сердца;

–кардиохирургические вмешательства;

–ишемическое поражение миокарда (болезнь Кавасаки, врож денные аномалии развития коронарных артерий);

руживается случайно родителями пациента, либо врачом при ос мотре, до развития сердечной недостаточности и внезапной смер ти. Характер клинической картины зависит от типа аритмии, дли тельности ее существования и возраста пациента (табл. 6).

Для определения тактики оказания неотложной помощи паци енту с нарушением ритма сердца врач должен определить, с чем он имеет дело – с тахиаритмией или брадиаритмией. Для этого необ ходимо произвести подсчет пульса на магистральных артериях или частоты сердечных сокращений (аускультативно). Определить тип аритмии можно после записи ЭКГ в 12 отведениях (приложения 3–24). Неоценимую помощь в определении характера тахиаритмии может оказать анализ чреспищеводной ЭКГ (рис. 1). Обязатель ной в определении тактики лечения является оценка наличия со знания у пациента и гемодинамики (признаки сердечной недоста точности, уровень АД).

Полученной информации будет достаточно для выбора адек ватных ситуации лечебных мероприятий.

СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ ТАХИКАРДИИ

Алгоритм действий по оказанию неотложной помощи при супра вентрикулярных аритмиях, при которых в круг ри ентри вовлечен ат риовентрикулярный узел (приложения 3–7):

–атриовентрикулярная ри ентри тахикардия с участием допол нительных проводящих путей;

–атриовентрикулярная узловая ри ентри тахикардия;

–постоянная узловая ри ентри тахикардия;

–атриофасцикулярная тахикардия, нодо фасцикулярная тахи кардия, нодовентрикулярная тахикардия (Mahaim тахикардия);

–Lown–Ganong–Levine тахикардия.

1.Применение вагусных проб. Результатом стимуляции блуж дающего нерва является замедление атриовентрикулярной прово димости и, как следствие, “разрыв” круга ри ентри.

–Рефлекс погружения. У детей раннего возраста поверх рта и носа прикладывается мешочек со льдом на 10–30 с. Детям более стар шего возраста следует погрузить лицо в холодную воду на 10–

30с. Эффективность данной пробы составляет 62%.

–Проба Вальсальвы. После глубокого вдоха пациенту предлага ется сделать выдох, закрыв рот и нос, и натужиться. В ходе вы

полнения пробы происходит высвобождение большого коли чества ацетилхолина. В итоге происходит замедление частоты сердечных сокращений, увеличение рефрактерного периода клеток атриовентрикулярного узла. Купирование тахикардии происходит, как правило, через 5–10 с после выполнения про бы, когда отмечается пик стимуляции блуждающего нерва.

–Массаж каротидного синуса. Пробу выполняют под монитор ным контролем ЭКГ и артериального давления. Пациент нахо дится в положении лежа на спине, повернув голову влево. Мас саж производится осторожно, но достаточно интенсивно в про екции угла нижней челюсти справа в течение 5–10 с. Если мас саж правого каротидного синуса не дает эффекта, массируют левый синус. Пробу нельзя выполнять одновременно с двух сто рон! Проведение данной пробы создает подобие повышения давления в сонной артерии, что сопровождается индукцией рефлекса каротидного синуса (вагусная стимуляция): уменьше ние частоты сердечных сокращений и увеличение рефрактер ного периода клеток атриовентрикулярного узла.

2.При неэффективности вагусных проб средством выбора в ле чении тахикардий является аденозин. Аденозин тормозит прове дение через атриовентрикулярный узел вплоть до развития блока ды. Вследствие этого данный препарат будет эффективен только при тахикардиях, где в круг ри ентри включен атриовентрикуляр ный узел. В случае отсутствия эффекта следует констатировать, что мы имеем дело либо с предсердной, либо с желудочковой тахикар дией.

Другие лекарственные препараты также могут быть использо ваны для купирования тахикардии (амиодарон, эсмолол, прокаи намид). Однако все они являются препаратами второй линии.

3.В случае наличия у пациента гемодинамически нестабиль ной тахикардии (синкопе или пресинкопе, сердечная недостаточ ность, гипотензия, бледность, шок) необходимо после предвари тельной седации/анальгезии использовать синхронизированную кардиоверсию (мощность тока 0,5–1 Дж/кг массы тела пациента). Если начальная мощность воздействия оказалась неэффективной, то мощность повторного воздействия может быть увеличена до 2 Дж/кг (методика выполнения кардиоверсии/дефибрилляции под робно изложена в главе 4). При необходимости повторных воздей ствий, для уменьшения степени повреждения миокарда, каждое

последующее должно наноситься как минимум через 2 мин. Осо бенно это актуально для новорожденных и детей раннего возрас та. Синхронизированная кардиоверсия является первым этапом купирования атриовентрикулярной узловой ри ентри тахикардии у детей первого года жизни при выраженных признаках сердечной недостаточности, развившейся на фоне пароксизма тахикардии. Американская кардиологическая ассоциация рекомендует следу ющие размеры электродов для выполнения кардиоверсии: диаметр 4,5 см для детей раннего возраста и 8 см или 13 см для более стар ших детей. Atkins DL рекомендует использовать у детей весом ме нее 10 кг поверхностные адгезивные электроды, которые обеспе чивают лучший контакт с грудной клеткой.

С целью купирования указанных видов тахикардий у более стар ших детей может быть использована чреспищеводная учащающая электрокардиостимуляция предсердий. Рекомендуемые характери стики воздействия: продолжительность импульса 10 мсек, сила тока 10–20 мА, частота стимуляции должна быть на 10–20% больше, чем частота тахикардии, продолжительность стимуляции 5–15 с.

При наличии рефрактерной ко всем антиаритмическим препа ратам, симптоматически выраженной пароксизмальной суправен трикулярной ри ентри тахикардии (наличие синкопальных состо яний!) следует рассматривать возможность выполнения радичас тотной аблации субстрата аритмии в любом возрасте.

Алгоритм действий по оказанию неотложной помощи при трепе тании предсердий (приложения 8–9).

1.Немедленная синхронизированная кардиоверсия при гемоди намически нестабильном трепетании и у новорожденных.

2.В/в введение дигоксина с последующим его назначением в те чение 6 месяцев (у новорожденных).

3.При удовлетворительном состоянии и стабильной гемодинами ке с целью купирования аритмии можно использовать чреспи

щеводную учащающую электрокардиостимуляцию предсердий и в/в введение следующих препаратов: прокаинамид, β блока торы, амиодарон. Однако все таки предпочтительным являет ся использование синхронизированной кардиоверсии.

Алгоритм действий по оказанию неотложной помощи при фибрил ляции предсердий (приложение 10).

1. Длительность фибрилляции предсердий менее 48 ч:

– при гемодинамически нестабильной фибрилляции предсердий

используется немедленная синхронизированная кардиоверсия (особенно у новорожденных);

–при стабильной гемодинамике из фармакологических агентов рекомендуется использование антиаритмических препаратов IC класса (пропафенон) или III класса (амиодарон).

2.Длительность фибрилляции предсердий более 48 ч (высок риск тромбоэмболических осложнений):

–перед выполнением кардиоверсии рекомендуется проведение ультразвукового исследования сердца (предпочтительна транс эзофагальная эхокардиография);

–в случае отсутствия возможности выполнения данного иссле дования или ургентности ситуации должен быть назначен ге парин в/в (нагрузочная доза с последующей инфузией). После введения нагрузочной дозы гепарина может быть выполнена кардиоверсия;

–если по результатам ультразвукового исследования сердца в полостях сердца визуализируются сгустки, то лечение следует начинать с препаратов, замедляющих атриовентрикулярную проводимость (дигоксин, пропранолол) на фоне антикоагулян тной терапии. Такая терапия проводится до получения долж ного эффекта от антикоагулянтной терапии с последующей кар диоверсией;

–при стабильной гемодинамике для фармакологической конвер сии можно использовать антиаритмические препараты IC клас са (пропафенон) или III класса (амиодарон).

Пациенты, подвергнутые кардиоверсии, при условии длитель ности аритмии до использования кардиоверсии более 48 часов, должны получить в последующем трехнедельный курс варфарина. Особенно это касaется пациентов, перенесших кардиохирургичес кое вмешательство. Контроль эффективности терапии – уровень международного нормализованного отношения (МНО). Величи на МНО во время терапии должна быть более 2 ед. Наряду с вар фарином назначаются и дезагреганты, курс лечения которыми со ставляет 1–2 мес.

Алгоритм действий по оказанию неотложной помощи при предсерд

ной эктопической тахикардии (приложение 11).

В детской популяции данный вид тахикардии представлен в основном в раннем детстве. 50% детей с ПЭТ имеют симптомы сердечной недостаточности вскоре после начала аритмии. При дан

ном виде тахикардии высока частота формирования тахикардий индуцированной кардиомиопатии. Терапия направлена на поддер жание адекватной частоты сокращения желудочков и улучшение сократительной функции сердца.

1.В лечении рекомендуется использовать дигоксин (особенно при наличии систолической дисфункции миокарда) и антиаритми ческие препараты (пропафенон, соталол, амиодарон).

2.В случае наличия у пациента гемодинамически нестабильной тахикардии назначается в/в болюсное введение амиодарона с последующей в/в инфузией данного препарата.

ПЭТ часто рефрактерна к антиаритмической терапии. Ради кальное излечение может быть достигнуто после выполнения ра диочастотной аблации очага тахикардии.

Алгоритм действий по оказанию неотложной помощи при атрио

вентрикулярной узловой эктопической тахикардии (приложение 12).

Существуют две формы атриовентрикулярной узловой эктопи ческой тахикардии: врожденная форма (часто рефрактерна к ан тиаритмической терапии и может стать причиной дисфункции миокарда желудочков); приобретенная форма, возникшая после кардиохирургического вмешательства и связанная с повреждени ем атриовентрикулярного узла и/или ствола Гиса. Потенциально АВЭТ очень опасное состояние при отсутствии адекватной тера пии.

1.В случае возникновения тахикардии (врожденная форма) ре комендуется последовательное использование пропафенона, пропранолола, соталола или амиодарона.

2.В случае наличия у пациента гемодинамически нестабильной тахикардии назначается в/в болюсное введение амиодарона с последующей в/в инфузией данного препарата.

При лекарственно устойчивой АВЭТ единственным методом лечения является радиочастотная аблация атриовентрикулярного узла с последующей имплантацией электрокардиостимулятора.

ВНИМАНИЕ! Если на ЭКГ у стабильного пациента регистри руется узкокомплексная тахикардия и трудно определить ее тип, то рекомендуется начать купирование тахикардии с вагусных проб, а при их неэффективности использовать в/в введение аденозина. Если тахикардия не купирована, то, вероятнее всего, имеет место какая либо форма предсердной тахикардии или узловая эктопи ческая тахикардия, терапия которых изложена в данной главе.

Рассматривая вопросы неотложной помощи, при суправентри кулярных тахикардия у детей, нельзя не упомянуть о некоторых особенностях терапии СВТ у детей раннего возраста:

–при купировании СВТ не следует использовать в/в инфузию верапамила и прокаинамида из за возможности развития не контролируемой гипотонии;

–до 30% детей раннего возраста с впервые возникшим пароксиз мом фибрилляции предсердий имеют синдром WPW. Вслед ствие этого при использовании дигоксина как средства купи рования аритмии высок риск ускорения проведения импульса по дополнительному проводящему пути и развития фибрилля ции желудочков.

Всвязи с этим наиболее употребимыми препаратами в купиро вании СВТ у детей раннего возраста являются:

–при наличии преэкзитации ( волна) на ЭКГ – прокаинамид, эсмолол, пропранолол;

–в отсутствии преэкзитации на ЭКГ – прокаинамд, дигоксин, эсмолол.

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ (ПРИ НАЛИЧИИ ПУЛЬСА НА ПЕРИФЕРИИ)

Алгоритм действий по оказанию неотложной помощи при желу дочковой тахикардии со стабильной гемодинамикой (приложение 13).

1.Ингаляции кислорода.

2.Попытка использования для купирования тахикардии вагусных проб или аденозина, т.к. за ширококомплексной тахикардией могут скрываться некоторые формы наджелудочковых тахикар дий (при синдроме WPW и наджелудочковой тахикардии с абер рантным проведением).

3.Лекарственная терапия:

–мексилетин или лидокаин (в/в);

–амиодарон (в/в инфузия);

–прокаинамид (в/в инфузия).

Алгоритм действий по оказанию неотложной помощи при желу дочковой тахикардии с нестабильной гемодинамикой.

1.Ингаляции кислорода.

2.Синхронизированная кардиоверсия.

3.В случае восстановления синусового ритма для его поддержа ния назначается инфузия амиодарона или лидокаина.

4.В случае отсутствия эффекта от повторной попытки кардиовер сии или рецидива тахикардии проводится в/в инфузия амиода рона с последующим выполнением кардиоверсии.

Идиопатические желудочковые тахикардии

У детей и подростков с анатомически нормальными сердцами встречаются два вида тахикардии: ЖТ из выводного тракта право го желудочка и левожелудочковая тахикардия (межжелудочковая перегородка или задняя ветвь левой ножки пучка Гиса). На поверх ностной ЭКГ правожелудочковая тахикардия характеризуется на личием блокады левой ножки пучка Гиса, а левожелудочковая тахикардия – правой ножки. Частота тахикардии редко превыша ет 150 уд./мин. Основной механизм развития правожелудочковой тахикардии – наличие эктопического фокуса в выводном тракте правого желудочка или задержанная/замедленная постдеполяри зация. Для левожелудочковой тахикардии предполагается механизм ри ентри. Оба вида ЖТ не имеют выраженной ассоциации с вне запной сердечной смертью и чувствительны к антагонистам каль ция (верапамил), которые с успехом используются для их купиро вания.

Алгоритм действий по оказанию неотложной помощи при желу

дочковой тахикардии “Torsades de points” (приложение 14).

Данный вид тахикардии возникает при синдроме удлиненного интервала QT или на фоне приема препаратов, удлиняющих ин тервал QT (классы Ia и III антиаритмических препаратов).

При наличии устойчивого пароксизма тахикардии для его ку пирования должна быть немедленно использована кардиоверсия (мощность тока равна 1 Дж/кг, при повторной попытке – 2 Дж/ кг).

У пациентов с частыми, но неустойчивыми эпизодами ЖТ ис пользование кардиоверсии может осложнить ситуацию, и в дан ном случае пациентов следует вести по предлагаемой схеме:

1.Ингаляция кислорода.

2.Магния сульфат (в/в).

3.У пациентов с удлиненным интервалом QT эффективным яв ляется использование β блокаторов (эсмолол, атенолол, мето пролол). β блокаторы являются препаратами первого ряда в ле

чении лекарственно индццированной “Torsades de points” та хикардии.

ВНИМАНИЕ! При купировании ЖТ “Torsades de points” нельзя использовать препараты, пролонгирующие интервал QT (амиода рон, дизопирамид, прокаинамид, хинидин).

В значительном проценте случаев единственным в настоящее время способом профилактики внезапной смерти на фоне ЖТ яв ляется имплантация кардиовертера дефибриллятора.

Что можно рассматривать в качестве абсолютных показаний к им плантации данного устройства:

1.Остановка сердца, связанная с ФЖ или ЖТ и не связанная с кратковременными или обратимыми причинами.

2.Спонтанная устойчивая ЖТ.

3.Синкопе с неустановленной причиной, но клинически соответ ствующее гемодинамически значимой устойчивой ЖТ или ФЖ, индуцированной при электрофизиологическом исследовании, когда лекарственная терапия неэффективна, непереносима или предпочтительно обойтись без нее.

4.Спонтанная устойчивая ЖТ у пациентов, которые не имеют структурной патологии сердца, которая не устраняется други ми методами лечения.

ЛЕЧЕНИЕ ТАХИАРИТМИЙ У ДЕТЕЙ С КОРРИГИРОВАННЫМИ ВРОЖДЕННЫМИ

ПОРОКАМИ СЕРДЦА

Количество ежегодно выполняемых операций по поводу врож денных пороков сердца в России и мире неуклонно растет. Хирур гия врожденных пороков сердца стала более “агрессивной”. Опе рации выполняются в раннем возрасте, нередко на фоне сложной анатомии порока, легочной гипертензии, выраженной гиперволе мии, сопровождающейся недостаточностью кровообращения.

Внастоящее время одной из наиболее актуальных проблем дет ской кардиологии и кардиохирургии становится проблема тахиа ритмий у больных, перенесших операцию по поводу ВПС. Разви тие нарушений ритма сердца ухудшает течение раннего послеопе рационного периода, удлиняет время пребывания пациента как в палате интенсивной терапии, так и в стационаре.

Внастоящем разделе мы уделим внимание суправентрикуляр