6 курс / Кардиология / Аритмии и блокады сердца

В зависимости от того, в каком участке миокарда осуществляется повторный вход волны возбуждения, различа- ют следующие варианты повторного входа волны возбуждения (re-entry):

1)â СА-узле: синусовые экстрасистолы, пароксизмальная синусовая тахикардия;

2)в предсердиях: реципрокные комплексы и ритмы (эхо-комплексы и эхо-ритмы), предсердные экстрасистолы (моно- и политопные), пароксизмальные предсердные тахикардии, трепетание предсердий;

тервала ЖR и интервала À–Í Гис-электрограммы иногда хорошо прослеживается в периодиках Венкебаха.

Атриовентрикулярные эхо-комплексы имеют вид

QRS–Ð'–QRS (см. рис. 91, 113). Инвертированный во II, III, aVF отведениях зубец Ð' расположен между двумя комплексами QRS суправентрикулярного происхождения. Первый из них обычно узкий, нормальный, второй — с аберрантностью за счет функциональной внутрижелудочковой блокады. Интервал R–Ð' удлинен и почти всегда превышает 0,20 с. В некоторых случаях, несмотря на значительное удлинение интервала R–Ð', повторного

столы, пароксизмальные и постоянно-возвратные реципрокные АВ-тахикардии;

4)в аномальных проводящих путях: экстрасистолы, пароксизмальные реципрокные тахикардии;

5)в ножках пучка Гиса и в системе Гиса–Пуркинье: реципрокные комплексы и ритмы (эхо-комплексы

èэхо-ритмы), желудочковые экстрасистолы (моно-

èполитопные), пароксизмальные желудочковые тахикардии, трепетание желудочков.

Из дидактических соображений мы рассматриваем эти формы в традиционной последовательности:

а) реципрокные комплексы и ритмы; б) экстрасистолы; в) пароксизмальные тахикардии.

Характеристика трепетания предсердий и желудоч- ков приводится в специальных разделах.

РЕЦИПРОКНЫЕ (ВЗАИМООБРАТНЫЕ) КОМПЛЕКСЫ И РИТМЫ (ЭХО-КОМПЛЕКСЫ И ЭХО-РИТМЫ)

Выделяют предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые эхо-комплексы или ритмы. Предсердные эхокомплексы имеют вид ЖQRS–Ð': первый зубец Ð синусовый, интервал ЖR удлинен за счет АВ-блокады, зубец Ð' инвертирован в отведениях II, III, aVF (ретроградное возбуждение предсердий; см. рис. 109, 126, 142, 148). Связь предсердных эхо-комплексов с удлинением ин-

Желудочковые эхо-комплексы имеют вид QRS–Ð'–QRS. Первый комплекс QRS желудочкового типа, зубец Ð' в отведениях II, III, aVF инвертирован, второй комплекс QRS узкий, суправентрикулярный (см. рис. 39, 63, 95, 110–112, 126, 130, 171).

Три и более идущих подряд и с равными интервалами эхо-комплекса формируют реципрокный ритм, èëè эхоритм (соответственно предсердный, АВ или желудочковый). Расстояния между «дуплетами» соответствуют уровню автоматизма центра, из которого исходит первый импульс. В редких случаях вместо «дуплетов» регистрируются «триплеты», т. е. повторный вход осуществляется дважды.

Между предсердным эхо-комплексом и нижнепредсердной блокированной экстрасистолой существует внешнее сходство. При дифференциальном анализе следует учитывать, что для формирования экстрасистолического зубца Ð' не требуется удлинения интервала ЖR. Кроме того, после блокированной (обычно ранней) предсердной экстрасистолы заметно удлиняется пауза (разрядка и угнетение СА-узла).

Вслед за предсердным эхо-комплексом очередной синусовый импульс приходит через нормальный промежуток времени.

При АВ-диссоциации иногда возникают псевдореципрокные ритмы: расположенные между двумя комплексами QRS зубцы Ð имеют положительную полярность в отведениях II, III, aVF (escape capture bigeminy при СА-блокаде, см. рис. 100). Это бигеминальный ритм, при котором каждый выскальзывающий комплекс сопровож-

дается проведенным синусовым комплексом — захватом желудочков.

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ

Преждевременные возбуждения всего сердца или любых его отделов — экстрасистолы — могут быть классифицированы по месту их возникновения либо по времени их регистрации в сердечном цикле. Различают экстрасистолы синусовые, предсердные, из АВ-соединения и желудочковые. В зависимости от величины предэктопического интервала выделяют сверхранние, ранние, «средние» (обычные) и поздние экстрасистолы. «Индекс преждевременности» желудочковой экстрасистолы определяют путем деления величины ее интервала сцепления (Q–R) на величину интервала Q–Ò предшествующего синусового комплекса. Чем меньше этот индекс, тем экстрасистола более ранняя. Индекс <1,0 и особенно <0,85 озна- чает очень раннее появление желудочковой экстрасистолы.

Ê сверхранним относятся такие экстрасистолы, которые приходятся на период уязвимости цикла предсердий или желудочков (см. рис. 338, 452). Ранние желудочковые экстрасистолы появляются в момент, соответствующий нисходящему колену зубца Ò (ñì. ðèñ. 440, 444, 445, 454). Средние по времени экстрасистолы совпадают с Ò–U-со- единением или началом зубца U. Наконец, поздние экстрасистолы регистрируются в диастоле за зубцом U, иногда в районе очередного зубца Ð или интервала P–R (ñì. ðèñ. 120, 163–167).

Синусовые экстрасистолы. Реальность синусовых экстрасистол прежде оспаривалась, в настоящее время возможность их образования доказана как в клинике, так и в эксперименте [55]. В отличие от синусовой аритмии с характерной для нее вариацией интервалов ЖÐ, при повторяющихся синусовых экстрасистолах отмечается устойчивость интервалов сцепления (предэктопических интервалов). Постэктопические интервалы соответствуют нормальным синусовым циклам; зубцы Ð экстрасистол идентичны синусовым зубцам Ð (ñì. ðèñ. 119, 403).

Предсердные экстрасистолы. Точное определение источника экстрасистолии в миокарде предсердий (направление и положение петли re-entry) затруднено. Экстрасистолы с инверсией зубцов Ð в отведениях II, III, aVF лучше рассматривать как нижнепредсердные (см. рис. 115, 116, 118, 136). При регистрации в отведении V1 зубца Ð особой формы («щит и меч», «купол и шпиль») можно диагностировать левопредсердные экстрасистолы (см. рис. 131). Длительность интервала P–R предсердных экстрасистол определяется скоростью проведения преждевременного импульса по специализированным межузловым трактам и АВ-узлу (см. рис. 140, 142).

Характерным признаком предсердных и других суправентрикулярных экстрасистол является аберрация комплекса QRS, чаще в виде неполной блокады правой ножки (см. рис. 117, 128, 131, 133, 135). В тех случаях, когда эктопический зубец Ð сливается с предшествующим зубцом Ò, возникают трудности в дифференциации аберрантных предсердных экстрасистол и желудочковых экстрасистол. Следует учитывать, что в 70% случаев суправентрикулярные экстрасистолы имеют в отведении V1 комплекс QRS òèïà RSR'; левожелудочковые экстра-

58

систолы только в 6% приобретают подобную форму. В 44% случаев предсердных экстрасистол с неполной блокадой правой ножки начальная часть комплекса QRS (первые 0,02 с) остается такой же, как в синусовых комплексах; при желудочковой экстрасистолии это наблюдается лишь в 4% случаев.

На серии ЭКГ демонстрируются изменения функции СА-узла, иногда наступающие под воздействием преждевременных предсердных разрядов (см. рис. 116, 118, 121, 135, 144). На рис. 14 был показан эффект скрытого АВ-проведения блокированных предсердных экстрасистол.

Экстрасистолы из АВ-соединения (ñì. ðèñ. 145–150). В отличие от предсердных и желудочковых экстрасистол, преждевременные импульсы из АВ-соединения не имеют прямых электрокардиографических признаков, поскольку на ЭКГ не фиксируется момент возбуждения области АВ-соединения.

Рис. 145 иллюстрирует это положение. На фоне синусового ритма зарегистрированы 3 экстрасистолы: первая слева может быть воспринята как левожелудочковая (QRS имеет вид блокады правой ножки), вторая — как нижнепредсердная с полной антероградной блокадой (инвертированные зубцы Ð в отведениях II, III, aVF), третья напоминает правожелудочковую экстрасистолу (QRS в виде блокады левой ножки). Между тем, при анализе электрограммы пучка Гиса выясняется, что все три экстрасистолы имеют единый источник — общий ствол пучка Гиса. Различия между этими преждевременными импульсами определяются в основном условиями антеро- и ретроградного проведения. Экстрасистолы из ствола пучка Гиса часто сопровождаются физиологическими блокадами проведения импульса к предсердиям и желудочкам (см. рис. 149–152).

Еще более сложные проблемы возникают при распознавании скрытых экстрасистол АВ-соединения, т. е. полностью блокированных в антеро- и ретроградном направлениях [58]. Не зарегистрированное на ЭКГ и Гисэлектрограмме возбуждение вызывает состояние рефрактерности области АВ-соединения. В результате замедляется или блокируется проведение к желудочкам очередного синусового импульса (удлинение интервала ЖR, ложные блокады типов I и II Mobitz, см. рис. 146, 147) либо нарушается регулярность ритма АВ-соедине- ния. Если скрытые АВ-экстрасистолы повторяются, то ритм АВ-соединения становится неправильным, имитируя фибрилляцию предсердий (отсутствие зубцов Ð, нерегулярный ритм с узкими комплексами QRS).

Желудочковые экстрасистолы (ñì. ðèñ. 155–186). Представляется целесообразным выделение следующих типов желудочковых экстрасистол:

1. Монофокусные, мономорфные экстрасистолы с устойчивыми интервалами сцепления. У одних больных эти интервалы строго фиксированы и не зависят от продолжительности предшествующего цикла (см. рис. 155). У других больных интервалы сцепления несколько варьируют (см. рис. 169). По нашим совместным с Л. В. Потаповой наблюдениям [20], пределы колебаний интервалов сцепления монофокусных экстрасистол обычно не превышают 0,06–0,08 с.

Появление монофокусных экстрасистол такого типа, особенно в форме бигеминии, нередко бывает связано с брадикардией, в частности с синусовой брадикардией

(«закон бигеминии»), — см. рис. 166, 175. В доброкачественных случаях эта бигеминия исчезает после легкой физической нагрузки.

2.Монофокусные, полиморфные экстрасистолы с устойчивыми интервалами сцепления (см. рис. 161), в том числе бигеминия, характерны для дигиталисной интоксикации [12, 20, 186].

3.Бифокусные экстрасистолы (право- и левожелудочковые; базальные и верхушечные; из передней и задней ветвей левой ножки; из правой ножки и одной из ветвей левой ножки). Они могут регистрироваться разрозненно или парами; в последнем случае они напоминают желудочковые эхо-комплексы (см. рис. 156, 185).

4.Полифокусные (политопные) экстрасистолы чаще встречаются при нарушениях электролитного и кислот- но-щелочного равновесия (гипокалиемия и т. д.) — см. рис. 174, 373, 469, 470.

Некоторые диагностические затруднения могут возникать при регистрации поздних желудочковых экстрасистол на фоне блокады ножки пучка Гиса. Если такая экстрасистола формируется в разветвлениях блокированной ножки и по времени приходится на начало сегмента ЖR очередного синусового комплекса, то она одномоментно ликвидирует асинхронизм возбуждения желудоч- ков. Регистрируемый после зубца Ð экстрасистолический комплекс QRS приобретает более правильный или нормальный суправентрикулярный вид. Это воспринимается как исчезновение блокады ножки, а при желудочковой бигеминии — как альтернирование блокады ножки.

Вопросы топической диагностики желудочковых экстрасистол все еще не решены. В векторном исследовании М. Klein и соавт. показали, что в сердце человека при раздражении различных участков эпикарда экстрасистолы имеют следующие особенности [124]:

1.Левожелудочковые верхушечные экстрасистолы имеют комплекс QRS с отклонением вправо, вверх и либо вперед (71% случаев), либо назад (16% случаев) — обычно это комбинация признаков блокады правой ножки и блокады передневерхнего разветвления левой ножки.

2.Левожелудочковые экстрасистолы из «путей оттока» имеют комплекс QRS с отклонением вниз, вперед и либо слегка влево, либо вправо — чаще отмечается преимущественная активация передневерхнего разветвления с частичной блокадой задненижнего разветвления.

3.Правожелудочковые экстрасистолы «путей притока» — QRS ориентирован влево, вверх и кзади.

4.Правожелудочковые экстрасистолы «путей оттока» — QRS направлен влево, вниз и кзади.

Надо также учитывать, что желудочковые экстрасистолы, исходящие из наиболее проксимальных участков ножек пучка Гиса, особенно задней ветви левой ножки, могут иметь узкие комплексы QRS и имитировать суправентрикулярные (АВ) экстрасистолы. На рис. 154, 180 показаны варианты желудочковых экстрасистол у больных ишемической болезнью сердца: экстрасистолы с инфарктным зубцом Q, деформированным комплексом QS, куполообразным подъемом сегмента ST. Иногда эти признаки служат единственным указанием на перенесенный инфаркт миокарда.

На рис. 130, 139, 183, 184 демонстрируются проявления постэкстрасистолического синдрома, а также экстрасистолы при гипокалиемии, различных формах дистрофии миокарда (выраженные изменения периода реполяризации, см. рис. 468–470). Ретроградное АВ-проведение желудочковых экстрасистол, скрытое ретроградное АВпроведение интерполированных желудочковых экстрасистол можно видеть на рис. 157, 168–170, 172, 173, 181, 182.