6 курс / Кардиология / Аритмии и блокады сердца
.pdf
Глава 5. БЛОКАДЫ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
270.Синдром слабости СА-узла у больного П.
а — ЭКГ от 30.08.1974. Отведение II. СА-блокада. 1-й комплекс синусовый; 2-й — выскальзывающий нижнепредсердный; 3-й — из АВ-соединения (на сегменте S–T зубец Ð); 4-й — выскальзывающий нижнепредсердный; 5-й комплекс — экстрасистола из АВ-соединения; 6-й — захват желудочков синусовым импульсом (комплекс QRS аберрантный по типу блокады левой ножки); 7-й комплекс из АВ-соединения (зубец Ð на сегменте S–T) è ò. ä.;
б — ЭКГ от 14.09.1974. Отведения V1 è V2 (синхронно). Предсердная экстрасистолическая бигеминия с торможением активности СА-узла; комплексы QRS экстрасистол с признаками блокады правой ножки; интервалы P–R экстрасистол 0,30 с; интервалы сцепления 0,66 с. Синусовые комплексы QRS имеют признаки неполной блокады правой ножки, P–R синусовых комплексов = 0,15 с;
в — ЭКГ от 16.09.1974. Отведения III и aVF. Нижнепредсердный ритм с частотой 66 в 1 мин, инвертированные зубцы Ð впереди комплексов QRS, интервалы P–R = 0,12 ñ;
г — ЭКГ от 20.09.1974. Отведения V1 è V2. Трепетание предсердий с АВ-проведением 2:1, 3:1; частота зубцов F 300 в 1 мин; комплексы QRS по типу неполной блокады правой ножки;
д — ЭКГ от 25.10.1974. Отведения V1 è V2. Фибрилляция (мерцание) предсердий. Комплексы QRS различной формы
161
https://t.me/medicina_free
М. С. Кушаковский, Н. Б. Журавлева. АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА. Атлас электрокардиограмм
271à. Синдром «брадикардия — тахикардия» у больной К.
Две верхние кривые (непрерывная запись в отведении II) — СА-блокада, АВ-диссоциация, «захваты» желудочков с длинными интервалами P–R (3, 6, 9-й комплексы QRS). Внизу — через 2 ч — приступ трепетания предсердий с АВ-блокадой 2:1
271á. Синдром «брадикардия — тахикардия».
Отведение V4 — синусовая брадикардия (47 в 1 мин). Отведение D — пароксизмальная предсердная тахикардия с АВ-блокадой II степени. Интервалы P–P варьируют от 0,28 с (214 в 1 мин) до 0,40 с (150 в 1 мин). АВ-блокада 2:1. Интервалы P–R неодинаковы: от 0,13 до 0,24 с. Приступ прерывается на зубце Ð, затем возобновляется; в конце кривой — АВ-периодика Венкебаха 3:2. Отведение II — на фоне синусового ритма (широкие зубцы Ð) предсердная экстрасистоличе- ская бигеминия с реципрокными комплексами. Интервалы P–R экстрасистол удлинены до 0,24 с; за комплексами QRS следуют ретроградные зубцы Ð' (–+) с повторным возбуждением желудочков. Постэкстрасистолические паузы резко удлинены — угнетение активности СА-узла
162
https://t.me/medicina_free
Глава 5. БЛОКАДЫ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
272.Синдром слабости синусового узла (синдром «брадикардия — тахикардия»).
а — верхние две кривые — синусовая брадикардия (около 35 в 1 мин), частичная блокада правой ножки пучка Гиса; нижние две кривые — приступ трепетания предсердий (273 в 1 мин) с АВ-блокадой 2:1 и 3:1; отмечаются также различия в длительности интервалов F–R;
á— на фоне синусовой брадикардии с узловой АВ-блокадой I степени предсердная экстрасистолия вызывает короткий пароксизм трепетания предсердий с АВ-блокадой 7:1
273.Межпредсердная блокада I степени (блокада пучка Бахмана I степени) — ЭКГ трех разных больных.
а — отведение aVF — зубцы Ð, уширенные до 0,12 с, двугорбые, P–Ð' = 0,05 ñ;
á— отведение V2 — зубцы Ð продолжительностью 0,13 с, интервал P–Ð' = 0,06 ñ;
в — отведение V4 — зубцы Ð = 0,16 ñ, P– Ð' = 0,08 ñ
163
https://t.me/medicina_free
М. С. Кушаковский, Н. Б. Журавлева. АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА. Атлас электрокардиограмм
274.Межпредсердная блокада I степени (блокада пучка Бахмана I степени).
а — в отведении aVF зубцы Ð широкие (от 0,12 до 0,14 с); форма зубцов меняется, что связано с условиями межпредсердного проведения; в отведении V3 ширина зубцов Ð = 0,15 ñ; P–Ð' = 0,08 ñ;
á— межпредсердная блокада I степени на фоне нижнепредсердного ритма (Ð = 0,13 ñ)
275.Межпредсердная блокада II степени типа II.
Отведение aVF: межпредсердная блокада 2:1 (двугорбые широкие зубцы Ð чередуются с узкими однофазными зубцами Ð)
276.Межпредсердная блокада (остановка левого предсердия).
а — обычные двухфазные зубцы Ð (+–) — даются для сравнения;
á— в другой день у этого же больного — узкие остроконечные (правопредсердные) зубцы Ð при отсутствии второй (левопредсердной) фазы
164
https://t.me/medicina_free
Глава 5. БЛОКАДЫ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
277à, á. Ложная и истинная предсердные диссоциации.
а — на фоне синусового ритма регистрируется мышечное дрожание, имитирующее волны фибрилляции предсердий (особенно выражено в отведении V1); б — автономный (добавочный) правопредсердный ритм (Ð') на фоне синусовой тахикардии; импульсы Ð' не проводятся к желудочкам, между Ð'1 è Ð'2, Ð'7 è Ð'8 — блокада выхода одного импульса
277â. Предсердная диссоциация у ребенка 1,5 мес со стафилококковой деструкцией легких.
Помимо синусовых зубцов Ð, регистрируются автономные зубцы Ð' и участки так называемой «ложной фибрилляции» предсердий
277ã. Предсердная диссоциация у ребенка 1 мес после операции пилоротомии.
Видны узкие добавочные зубцы Ð'
165
https://t.me/medicina_free
М. С. Кушаковский, Н. Б. Журавлева. АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА. Атлас электрокардиограмм
278.Межпредсердная блокада II степени типа I (периодика Венкебаха в пучке Бахмана).
Нарастающее расщепление зубцов Ð; в 4-м комплексе выпадает левопредсердная фаза зубца Ð. Одновременно развивается периодика Венкебаха в АВ-узле: интервалы P–Q последовательно удлиняются от 160 мс в первом комплексе периодики до 310 мс в четвертом
279.Межпредсердная блокада II степени на фоне полной узловой АВ-блокады.
Расщепление зубца Ð достигает 0,40 с; затем выпадение Ð'; желудочковый ритм из центра АВ-соединения с частотой 60 в 1 мин (скорость записи 25 мм/с)
280.Межпредсердная блокада II степени на фоне узловой АВ-блокады 2:1.
Ð'–Ð'' = 0,16–0,12 ñ
281.Предсердная диссоциация.
Автономные зубцы Ð' указаны стрелкой; частота этого предсердного ритма 66 в 1 мин; предсердная тахикардия с частотой 150 в 1 мин; зубцы Ð расщеплены и уширены до 0,12 с; узловая АВ-блокада 2:1
166
https://t.me/medicina_free
Глава 5. БЛОКАДЫ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
282.Предсердная диссоциация.
Стрелкой указаны добавочные (автономные) зубцы Ð'. Частота добавочного ритма около 50 в 1 мин, частота синусового ритма 54 в 1 мин; автономные зубцы Ð' имеют большую амплитуду. Положительная полярность зубцов Ð' во II отведении указывает на высокое расположение независимого центра
283.Предсердная диссоциация.
Частота синусового ритма 72 в 1 мин; добавочные зубцы Ð' имеют положительную полярность в отведениях I, II, III; частота автономного ритма 49 в 1 мин. В первых комплексах отведений I и III и в третьем комплексе отведения II зубцы Ð è Ð' совпадают (ложные сливные зубцы Ð)
284.Предсердная диссоциация.
Низкоамплитудные автономные зубцы Ð' с частотой от 110 до 85 в 1 мин (аритмия)
285.Предсердная диссоциация.
Зубцы Ð' низкоамплитудные, с частотой около 107 в 1 мин
167
https://t.me/medicina_free
М. С. Кушаковский, Н. Б. Журавлева. АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА. Атлас электрокардиограмм
286.СА-блокада 4:1, выскальзывающий комплекс из АВ-соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков.
Основной интервал P–P = 0,74 с (81 в 1 мин). Интервал выскальзывания 1,70 с (35 в 1 мин)
287.АВ-блокада II степени I типа (периодика Самойлова–Венкебаха 3:2).
3-й желудочковый комплекс — выскальзывающий из АВ-соединения, с одновременным возбуждением предсердий и желудочков; 5-й зубец Ð запаздывает на 0,07 с (торможение активности СА-узла)
288.АВ-блокада II степени II типа (блокада Мобитца).
2-й и 8-й зубцы Ð блокируются без предшествующего удлинения интервалов P–R, которые в разных комплексах колеблются от 0,28 до 0,32 с. Выскальзывающие комплексы из АВ-соединения с признаками блокады правой ножки пучка Гиса, интервалы выскальзывания 1,70 с (35 в 1 мин)
289.СА-блокада с постепенно удлиняющимися интервалами P–P и выскальзывающими предсердными комплексами.
3-й и 8-й комплексы: выскальзывающие предсердные, интервалы выскальзывания 1,30 с (46 в 1 мин); зубцы Ð' — низковольтные и полифазные («среднепредсердные»). Синусовые интервалы P–P постепенно возрастают (с 4-го по 7-й зубец Ð) перед длинной паузой (увеличение инкремента). Отмечается небольшая миграция суправентрикулярного водителя ритма (некоторые различия зубцов Ð)
168
https://t.me/medicina_free
Глава 5. БЛОКАДЫ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА
290.АВ-блокада II степени I типа.
Периодика Венкебаха 4:3, затем АВ-блокада 2:1, вновь периодика Венкебаха (два комплекса).
291.АВ-блокада II степени.
Ускоренный выскальзывающий комплекс из левого желудочка с интервалом выскальзывания 1,14 с (53 в 1 мин); скрытое ретроградное АВ-проведение идиовентрикулярного комплекса воспрепятствовало антероградному АВ-проведению 4-го синусового импульса (Ð4)
292.АВ-блокада II степени I типа.
Периодика Венкебаха 5:4; 6-й синусовый комплекс появился с запаздыванием (СА-блокада); к нему непосредственно прилежит выскальзывающий комплекс из АВ-соединения с интервалом 1,68 с (36 в 1 мин). Периодика характеризуется постепенным возрастанием инкремента интервалов P–R
293.АВ-блокада II степени I типа.
Синусовая брадикардия 59 в 1 мин. 1-й зубец Ð сливается с зубцом Ò предшествующего желудочкового комплекса. Интервал P–R = 0,42 с. 2-й зубец Ð блокируется, во время паузы появляется выскальзывающий комплекс из АВ-соединения с интервалом выскальзывания 1,47 с (41 в 1 мин); на сегменте S–T этого комплекса находится синусовый зубец Ð. Следующий синусовый импульс проводится к желудочкам с интервалом P–R = 0,23 с (указание на периодику Венкебаха)
294.Остановка СА-узла (СА-блокада?).
Пауза между двумя синусовыми импульсами 3,34 с; выскальзывающий комплекс из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков. Интервал выскальзывания 1,88 с (32 в 1 мин); интервал R–Ð = 0,14 ñ
169
https://t.me/medicina_free
М. С. Кушаковский, Н. Б. Журавлева. АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА. Атлас электрокардиограмм
[болезнь Lenegre (129)]. Второй процесс чаще поражает людей пожилого и старческого возраста; его сущность состоит в прогрессирующем склерозе (кальцинозе) сердеч- ного скелета; изменения захватывают фиброзный треугольник, затем область бифуркации пучка Гиса и обе его ножки [болезнь Lev (130)]. Оба заболевания характеризуются постепенно углубляющимися нарушениями внутрижелудочковой проводимости при отсутствии клини- ко-электрокардиографических и анатомических признаков коронаросклероза и рубцовых изменений в сократительном миокарде.
Коронарная патология ответственна за значительное число АВ-блокад, особенно острых. Острые АВ-блока- ды, осложняющие заднедиафрагмальные инфаркты миокарда (у 10–30% больных), обычно бывают обусловлены нарушениями проводимости в АВ-узле. Летальность от 10 до 30%. Острые АВ-блокады при переднеперегородочных инфарктах миокарда локализуются дистальнее, в зоне разветвлений обеих ножек пучка Гиса (у 5–7% больных). Летальность от 70 до 90% [166].
Среди других более частых причин АВ-блокад М. Davies [82] выделяет кардиомиопатии и миокардиты (17%), обызвествление ключевых участков проводящей системы (10%). Остальные причины АВ-блокад играют под- чиненную роль (коллагенозы, саркоидоз, опухоли, амилоидоз, острый ревматизм, травмы, определенные формы мышечной дистрофии и др.).
Регистрируя электрограммы пучка Гиса, можно выявить 5 типов АВ-блокад в зависимости от уровня блокирования импульса в АВ-проводящей системе (табл. 2). В свою очередь, каждый из типов АВ-блокады может достигать различной степени блокирования [7, 19, 25, 26, 31, 42, 80, 96, 126, 139, 140, 145, 146].
АВ-блокады I степени. Редко встречающуюся межузловую АВ-блокаду I степени можно распознать, если при удлинении интервала ЖR (>0,20 с) имеется расширение зубцов Ð (>0,12 с) или другие признаки межпредсердной блокады. На электрограмме пучка Гиса интервал ЖÀ превышает 55 мс (см. рис. 295).
Наиболее часто АВ-блокада I степени локализуется в ÀÂ-óçëå (около 47% всех случаев АВ-блокад I степени). Длинные интервалы ЖR (свыше 0,28 с) всегда указывают на участие АВ-узла в блокировании суправентрикулярного импульса; комплексы QRS обычно узкие; интервал À–Í Гис-электрограммы превышает 130 мс (см. рис. 296).
Стволовая АВ-блокада I степени составляет 12% всех АВ-блокад этой степени. Интервал ЖR удлинен, комплексы QRS часто деформированы за счет сопутствующих нарушений внутрижелудочковой проводимости. На Гисэлектрограмме блокада проявляется двумя осцилляциями — Í1 è H2, разделенными промежутками в 30 мс и более.
Ïðè трехпучковой АВ-блокаде I степени (около 25% всех случаев) имеются признаки блокады одной из ножек пучка Гиса, чаще левой, либо сочетание блокады правой ножки с блокадой одной из ветвей левой ножки (см. рис. 392). Интервал Í–V Гис-электрограммы больше 55 мс (см. рис. 297).
Приблизительно у 15–16% больных с удлинением интервала ЖR можно выявить комбинированную блокаду I степени на двух уровнях: в АВ-узле и трехпучковой области (À–Í- è H–V-блокады); комплекс QRS при этом расширен, интервал ЖR может достигать значительной величины (см. рис. 297).
Необходимо иметь в виду, что даже при нормальной продолжительности интервала ЖR у многих больных имеются скрытые нарушения АВ-проводимости в системе Гиса–Пуркинье. Так, у 70% лиц с полной блокадой левой ножки при еще нормальном интервале ЖR выявляется удлинение интервала Í–V свыше 55 мс. На фоне полной блокады правой ножки это отмечается только у 19–23% больных. При сочетании полной блокады правой ножки и блокады передней ветви левой ножки интервал Í–V патологически удлинен в 41% случаев (при нормальном интервале ЖR). При сочетании полной блокады правой ножки и блокады задней ветви левой ножки интервал Í–V удлинен у 78% больных, хотя интервал ЖR еще остается в нормальных пределах. В среднем у половины больных, имеющих блокады ножек пучка Гиса, обнаруживают удлинение интервала H–V, несмотря на отсутствие электрокардиографических признаков АВ-блокады I степени [146].
АВ-блокада II степени типа I Мобитца (периодика Са- мойлова–Венкебаха). На уровне предсердных межузловых трактов этот тип АВ-блокады получен у человека во время искусственной электрической стимуляции предсердий. Обычно же АВ-блокада типа I локализуется в ÀÂ-óçëå. На ЭКГ от удара к удару можно видеть прогрессирующее удлинение интервалов ЖR с выпадением в конце периода одного комплекса QRS. Íà Гис-электро- грамме соответственно регистрируется удлинение интервалов À–Í, заканчивающееся волной À (без осцилляции H) — ñì. ðèñ. 298. Узловые периодики (узкие комплексы QRS) в их классическом варианте и с различными отклонениями от него показаны на серии ЭКГ (см. рис. 299–306, 311, 314).
Атипичные АВ-периодики (как и СА-периодики) встречаются значительно чаще, чем «классические»; при АВ-блокаде больше чем 6:5 периодики всегда атипичны. Можно выделить 5 атипичных форм АВ-периодик Са- мойлова–Венкебаха: 1) последний инкремент в периодике больше предпоследнего; 2) последний инкремент самый большой в периодике; 3) устойчивые интервалы
Таблица 2
Топографическая классификация АВ-блокад
Тип АВ-блокады |
|
Уровень блокирования |
Возможные степени АВ-блокады |
|
|
|
|
ЖÀ-блокада, или межузловая |
Правое предсердие (межузловые тракты) |
I степень, II степень тип I Мобитца |
|
À–Í-блокада, или узловая |
ÀÂ-óçåë |
I степень, II степень тип I*, 2:1, 3:1, III степень |
|
Í(ÂÍ)-блокада, или стволовая |
Общий ствол пучка Гиса |
I степень, II степень тип I, 2:1, 3:1, тип II Мобитца, III степень |
|
Í–V(Q)-блокада, или трехпучковая |
Обе ножки пучка Гиса |
I степень, II степень тип I, 2:1, 3:1, тип II, III степень |
|
Комбинированные блокады |
На нескольких уровнях |
Сочетание различных степеней блокады |
|
|
|
|
|
* Тип II блокады в АВ-узле встречается исключительно редко.
170
https://t.me/medicina_free