6 курс / Кардиология / Аритмии и блокады сердца

Глава 5. БЛОКАДЫ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА

315.Переходы АВ-блокады I степени в АВ-блокаду II степени с частыми ускоренными выскальзывающими комплексами из АВ-соединения у больной с врожденным пороком сердца. ЭКГ зарегистрированы в разные дни (запись синхронная).

а — частота синусового ритма устойчива — 93 в 1 мин. Повторяющееся АВ-проведение (3-й и 6-й комплексы QRS) с интервалом P–R = 0,23 с. Проведению остальных синусовых импульсов препятствуют выскальзывающие комплексы из АВ-соединения, интервалы выскальзывания стабильны и равны 0,52 с (115 в 1 мин); 4-й и 5-й комплексы QRS — два последовательных выскальзывающих комплекса;

б — та же частота синусового ритма, интервалы P–R удлинились до 0,56 с, зубцы Ð помещаются на сегменте S–T предыдущего желудочкового комплекса, имитируя блокаду правой ножки пучка Гиса;

в — та же частота синусового ритма; 5, 9, 11 и 14-й комплексы QRS проводятся с интервалом P–R = 0,40 с; кроме того, с более короткими интервалами P–R проведены 2, 3, 6, 8, 10, 12 и 15-й комплексы QRS, имеющие различные проявления внутрижелудочковой блокады. Такое ускоренное АВ-проведение на фоне выраженной АВ-блокады может быть расценено как супернормальное проведение. Желудочковые экстрасистолы — 4, 7 и 13-й комплексы QRS;

г — на фоне замедления синусового ритма до 68 в 1 мин ускоренный выскальзывающий ритм АВ-соединения с частотой 73 в 1 мин имитирует полную АВ-блока- ду. Выявляются два проведенных к желудочкам синусовых импульса: 5-й комплекс QRS с интервалом P–R = 0,56 с (зубец Ð сливается с предшествующим комплексом QRS) и 6-й комплекс QRS с интервалом P–R = 0,40 с (зубец Ð сливается с предшествующим зубцом Ò)

181

https://t.me/medicina_free

М. С. Кушаковский, Н. Б. Журавлева. АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА. Атлас электрокардиограмм

316.Варианты полной и субтотальной узловой АВ-блокады.

а — две верхние кривые: ретроградное ВА-проведение на фоне полной антероградной АВ-блокады, ритм АВ-соединения с частотой 40 в 1 мин; за каждым 2-м комплексом QRS следует инвертированный зубец Ð' (ВА-блокада 2:1). Две нижние кривые (ЭКГ того же больного) — полная АВ-блокада переходит в субтотальную: 3-й и 6-й комплексы QRS проведены с длинными интервалами P–R;

б — полная узловая АВ-блокада и блокированные предсердные экстрасистолы (Э); первая и третья экстрасистолы вызвали разрядку синусового узла, вторая экстрасистола не оказала влияния на синусовый автоматизм

182

https://t.me/medicina_free

Глава 5. БЛОКАДЫ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА

317.Стволовая АВ-блокада II степени (периодика Самойлова–Венкебаха 3:2).

Комплексы QRS узкие. Интервалы P–R = 170 и 345 мс. Возрастание интервала P–R во 2-м комплексе зависит от значительного удаления друг от друга двух осцилляций пучка Гиса: H–V = 70 ìñ, H'–V = 40 мс (в 1-м комплексе) и H–V = 245 ìñ, H'–V = 40 мс (во 2-м комплексе). Третий зубец Ð блокирован после регистрации осцилляции Í. Интервалы ЖÀ è À–Í нормальны (по O. Narula, B. Scherlag, Ph. Samet, 1971)

318.Периодика Самойлова–Венкебаха 5:4 в трехпучковой области.

Отведения I, II, III, HBE. Интервалы ЖÀ è À–Í стабильны и нормальны, интервалы H–V возрастают от 50 до 130 мс; пятый зубец Ð блокирован после записи осцилляции Í (ïî P. Puech, 1971)

319.АВ-блокада II степени типа II.

ЭКГ (отведение II) и НВЕ. Третий зубец Ð блокирован после записи осцилляции Í, т. е. в трехпучковой области. Интервалы À–Í устойчивы и нормальны, интервалы H–V удлинены до 76 мс (по P. Puech, 1971)

183

https://t.me/medicina_free

М. С. Кушаковский, Н. Б. Журавлева. АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА. Атлас электрокардиограмм

320.АВ-блокада 2:1 (узловая), выскальзывающие импульсы из АВ-соединения (острая стадия нижнего инфаркта миокарда).

Первый синусовый импульс проводится к желудочкам с P–R = 0,20 с; следующий импульс блокируется в АВ-узле; возникающая пауза заканчивается выскальзывающим импульсом из АВ-соединения (частота 60 в 1 мин), который совпадает с зубцом Ð; затем все повторяется, имитируя бигеминальный ритм. Частота синусового ритма 105 в 1 мин

184

https://t.me/medicina_free

Глава 5. БЛОКАДЫ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА

321.АВ-блокада 2:1 (трехпучковая) у больного с крупноочаговым инфарктом переднеперегородочной области; блокада левой ножки пучка Гиса.

Вентрикулофазная синусовая аритмия: свободные интервалы P–P = 1,00 с; интервалы P–P, заключающие желудочковый комплекс, равны 0,94 с. Необычный для полной блокады левой ножки высокий зубец R в отведении V1 можно объяснить значительным уменьшением электрических сил межжелудочковой перегородки и преобладанием электродвижущей силы правого желудочка. Изменчивость терминальной части комплекса QRS в отведении II указывает на меняющуюся степень блокады передневерхнего разветвления левой ножки

322.Переход узловой АВ-блокады 2:1 в АВ-диссоциацию (при небольшом урежении синусового ритма).

а — АВ-блокада 2:1; средняя частота синусового ритма 82 в 1 мин;

б — изоритмическая АВ-диссоциация, средняя частота синусового ритма 78 в 1 мин

185

https://t.me/medicina_free

М. С. Кушаковский, Н. Б. Журавлева. АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА. Атлас электрокардиограмм

323.Полная узловая АВ-блокада.

Частота синусового ритма 109 в 1 мин; частота ритма АВ-соединения 67 в 1 мин (усиление автоматизма центра АВ-соединения). Желудочковая экстрасистола вызвала разрядку автоматического АВ-центра

324.Полная узловая АВ-блокада.

Нижнепредсердная тахикардия с частотой 150 в 1 мин; частота ритма АВ-соединения 39 в 1 мин

325.Узловая АВ-блокада II степени типа I.

Периодика Самойлова–Венкебаха 3:2, 4:3 и т. д. Различные исходные интервалы P–R (0,37–0,22–0,16 с) отражают влияние скрытого АВ-проведения. Постепенное укорочение первых интервалов в периодиках фактически означает наличие обратной периодики Венкебаха первых интервалов P–R

186

https://t.me/medicina_free

Глава 5. БЛОКАДЫ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА

326.Узловая АВ-блокада II степени типа I.

Синусовая тахикардия 120 в 1 мин; периодика Самойлова–Венкебаха 3:2, 4:3

327.АВ-блокада II степени типа II 3:2.

Интервалы P–R стабильны — 0,17 с (в отведении V3 вслед за блокадой 3:2 регистрируются блокады 2:1)

328.АВ-блокада II степени типа II 2:1.

Комплексы QRS с признаками блокады правой ножки и постинфарктными рубцовыми изменениями

187

https://t.me/medicina_free

М. С. Кушаковский, Н. Б. Журавлева. АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА. Атлас электрокардиограмм

188

https://t.me/medicina_free

Глава 5. БЛОКАДЫ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА

329.Субтотальная трехпучковая АВ-блокада.

Отведения I и II, III и aVF, V1 è V2, V3 è V4, V5 è V6 зарегистрированы попарно синхронно. Идиовентрикулярный ритм из правой ножки пучка Гиса с частотой 31 в 1 мин; регистрируются проведенные к желудочкам синусовые импульсы: в отведениях I и II — 1, 5-й; в отведениях V1 è V2 — 5-й; в отведениях V3 è V4 — 2-й; в отведениях V5 è V6 — 3-й. Эти комплексы имеют признаки блокады передневерхнего разветвления левой ножки, т. е. они проводятся к желудочкам по задненижнему разветвлению и правой ножке пучка Гиса. Частота синусового ритма 86 в 1 мин; интервалы P–R = 0,18–0,20–0,23 с. Некоторые комплексы QRS имеют вид сливных комплексов (в отведениях V1 è V2 — 1-й комплекс). В отведениях V5 è V6 4-й комплекс QRS деформирован совпадением с зубцом Ð

189

https://t.me/medicina_free

М. С. Кушаковский, Н. Б. Журавлева. АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА. Атлас электрокардиограмм

330.Субтотальная АВ-блокада.

Идиовентрикулярные импульсы исходят из правого желудочка с частотой 47 в 1 мин. Частота синусовых импульсов 87 в 1 мин. Проведенные к желудочкам синусовые импульсы в отведении V1 — комплексы 3, 8, 13-й; в отведении V3 — 2, 9, 10-й. Интервалы P–R проведенных комплексов = 0,16 с; QRS этих комплексов более узкие, чем в идиовентрикулярных импульсах

190

https://t.me/medicina_free