6 курс / Кардиология / Аритмии и блокады сердца

Глава 5. БЛОКАДЫ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА

366.Непостоянная блокада правой ножки пучка Гиса у больного с передним инфарктом миокарда.

P–R = 0,14 ñ; QRS без признаков блокады — 0,09 с; QRS с признаками блокады правой ножки — 0,12 с. Блокада правой ножки появляется при учащении синусового ритма и исчезает при его замедлении, но «критическая частота» ритма, определяющая условия проведения импульса, не является постоянной: наибольший интервал R–R перед комплексом QRS с признаками блокады правой ножки равен 0,98 с, наименьший интервал R–R перед нормально проведенным комплексом QRS равен 0,96 с (феномен «перекрытия» частоты ритма)

367.Непостоянная «тахизависимая» блокада правой ножки пучка Гиса.

Полная блокада правой ножки (QRS = 0,12 с) исчезает после постэкстрасистолической паузы (отведения I и aVF) и переходит в неполную блокаду правой ножки при замедлении синусового ритма (отведение V2). Наибольший интервал R–R перед комплексом QRS с признаками полной блокады правой ножки равен 0,62 с; наименьший интервал R–R перед комплексом QRS с признаками неполной блокады правой ножки составляет 0,65 с; интервал R–R перед нормально проведенным импульсом равен 0,89 с. Следовательно, «критическая частота» ритма для перехода неполной блокады правой ножки в полную блокаду находится в пределах 92–96 в 1 мин; «критическая частота» для исчезновения неполной блокады правой ножки лежит в пределах 67–87 в 1 мин

221

https://t.me/medicina_free

М. С. Кушаковский, Н. Б. Журавлева. АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА. Атлас электрокардиограмм

368.Непостоянная «тахизависимая» блокада правой ножки пучка Гиса у больного с фибрилляцией предсердий.

Частота сокращений желудочков колеблется от 80 до 38 в 1 мин. Наибольший интервал R–R, который предшествует импульсу, блокированному в правой ножке, равен 1,20 с; наименьший интервал R–R, предшествующий проведенному по правой ножке импульсу, составляет 1,36 с. Следовательно, «критическая частота» ритма, определяющая появление блокады правой ножки, находится в пределах от 44 до 50 в 1 мин. Комплексы QRS с признаками полной блокады правой ножки равны 0,14 с; комплексы QRS нормальной продолжительности имеют признаки неполной блокады правой ножки (зазубренность зубца S в отведении V1)

222

https://t.me/medicina_free

Глава 5. БЛОКАДЫ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА

369.Блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса.

QRS = 0,08 ñ; IV6 = 0,05 ñ; IaVL = 0,06 ñ; IaVR = 0,06 ñ; óãîë AQRS = –42°

370.Блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса.

QRS = 0,10 ñ; IV6 = 0,02 ñ; IaVL = 0,05 ñ; IaVR = 0,05 ñ; óãîë AQRS = –62°. В отведениях V2–V3 отмечаются комплексы QRS òèïà qrS, что позволяет предположить блокаду септальных ветвей

371.Блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. АВ-блокада I степени.

QRS = 0,11 ñ; IV6 = 0,04 ñ; IaVL = 0,06 ñ; óãîë AQRS = –52°; P–Q = 0,24 с. Комплексы типа QS в отведениях V1–V4 выявляют картину очагового поражения передней стенки сердца. Наблюдаются признаки коронарной недостаточности в переднебоковой стенке («первичный» характер изменений зубцов T в отведениях V5–V6)

223

https://t.me/medicina_free

М. С. Кушаковский, Н. Б. Журавлева. АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА. Атлас электрокардиограмм

372.Полная блокада левой ножки, блокада передневерхнего разветвления и периинфарктная блокада передней стенки у больного с инфарктом миокарда.

QRS = 0,17 ñ; IV3 = 0,11 ñ; IV4 = 0,11 ñ; IV6 = 0,07 ñ; IaVL = 0,09 ñ; óãîë AQRS = –34°. Периинфарктная блокада выявляется в отведениях V2, V3, V4. В отведениях

V3, V4 — ишемическое смещение вверх сегмента S–T и терминальная инверсия зубца Ò (инфаркт передней стенки левого желудочка). Комплекс rSR' в отведениях I, aVL, V5, V6 и высокий RV1 – 2 характерны для вовлечения межжелудочковой перегородки

373.Блокада передневерхнего разветвления у больного с тяжелыми метаболическими нарушениями в миокарде.

Фибрилляция предсердий; экстрасистола (отведение V3, внизу). QRS = 0,11 ñ; IV6 = 0,03 ñ; IaVL = 0,06 ñ; óãîë AQRS = –55°. Обращают на себя внимание гигантские зубцы T + U

224

https://t.me/medicina_free

Глава 5. БЛОКАДЫ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА

374.Прогрессирующее нарушение внутрижелудочковой проводимости у больной с постинфарктным кардиосклерозом.

а — ЭКГ от 7.11.1975. Блокада левой ножки пучка Гиса. QRS = 0,12 ñ; IV6 = 0,06 ñ; IaVL = 0,09 ñ; óãîë AQRS = –11°; óãîë 0,04 ñ QRSterm = –20°;

б — ЭКГ от 11.11.1975; на фоне блокады левой ножки появилась блокада ее передневерхнего разветвления; QRS = 0,14 ñ; IV6 = 0,06 ñ; IaVL = 0,08 ñ; óãîë AQRS = –23°; óãîë 0,04 ñ QRSterm = –55°

225

https://t.me/medicina_free

М. С. Кушаковский, Н. Б. Журавлева. АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА. Атлас электрокардиограмм

375.Прогрессирующее нарушение внутрижелудочковой проводимости у больного с повторными инфарктами миокарда.

à — ÝÊÃ îò 2.11.1977. QRS = 0,11 ñ; IV6 = 0,07 ñ; IaVF = 0,08 с. Блокада задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса у больного с заднебоковым инфарктом миокарда;

á — ÝÊÃ îò 10.12.1977. QRS = 0,17 ñ; IV6 = 0,11 ñ; IaVL = 0,07 ñ; IaVF = 0,12 с; острый передний и переднеперегородочный инфаркт с появлением полной блокады левой ножки; сохраняются признаки периинфарктной блокады задненижнего разветвления;

в — ЭКГ от 11.12.1977. Интермиттирующая блокада левой ножки. Синусовый ритм 118 в 1 мин. Продолжительность QRS колеблется от 0,09 до 0,16 с. Широкие комплексы QRS имеют признаки полной блокады левой ножки, узкие QRS характеризуются аберрантностью (различная амплитуда зубцов R) и реципрокными признаками высокого бокового инфаркта

226

https://t.me/medicina_free

Глава 5. БЛОКАДЫ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА

376.Блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса у больной со сложным врожденным пороком сердца.

Комплекс QRS равен 0,12 с и морфологически состоит из двух частей. Начальная часть комплекса QRS во всех отведениях отражает признаки гипертрофии правого желудочка с отклонением электрической оси вправо до 90°. Терминальная часть комплекса QRS выявляет признаки блокады передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси влево до –60°. Межпредсердная блокада (Ð = 0,13 с, раздвоен), АВ-блокада I степени (P–R = 0,23 с). Изменения сегмента S–T и зубца Ò указывают на увеличенную нагрузку левого желудочка

377.Прогрессирующая блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса.

а — ЭКГ от 29.09.1977 больного в возрасте 71 года с хронической коронарной недостаточностью. Признаки гипертрофии левого желудочка. Обращает внимание отсутствие зубцов q в отведении V6. QRS = 0,10 ñ; IV6 = 0,04 ñ; IaVL = 0,06 ñ; óãîë 0,04 ñ QRSinit = +107°; óãîë 0,04 ñ QRSterm = –65°. Можно предполагать неполную

блокаду левой ножки пучка Гиса и ее передневерхнего разветвления;

á — ÝÊÃ îò 4.10.1977. QRS = 0,14 ñ; IV6 = 0,06 ñ; IaVL = 0,06 ñ; óãîë QRS = –35°. Появились признаки блокады левой ножки пучка Гиса с преимущественным поражением ее передневерхнего разветвления

227

https://t.me/medicina_free

М. С. Кушаковский, Н. Б. Журавлева. АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА. Атлас электрокардиограмм

378.Неполная блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса у больного гипертонической болезнью.

QRS = 0,10 ñ; IV6 = 0,04 ñ; IaVL = 0,07 с. Признаки гипертрофии левого желудочка с выраженными изменениями реполяризации (глубокая инверсия зубцов Ò, увели- чение волны U). Терминальная часть комплексов QRS имеет отчетливые признаки неполной блокады передневерхнего разветвления (широкие зубцы S в отведениях II, III, aVF и V6, зазубренность нисходящего колена зубца R в отведениях aVL и I)

379.Прогрессирующая двухпучковая блокада.

а — блокада передневерхнего разветвления левой ножки и неполная блокада правой ножки пучка Гиса. QRS = 0,10 ñ; IaVL = 0,04 ñ; IaVR = 0,06 ñ; óãîë AQRS = –85°. На блокаду передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса указывают глубокие зубцы S в отведениях II, III, aVF, однако RaVR > RaVL и резкий сдвиг переходной зоны в грудных отведениях влево могут указывать на увеличение правого желудочка. Зазубренность последних 0,02 с комплекса QRS характерна для неполной блокады правой ножки пучка Гиса;

б — ЭКГ того же больного через 5 лет. Появление полной блокады правой ножки пучка Гиса и выраженной блокады передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. QRS = 0,14 ñ; IV1 = 0,10 ñ; IaVL = 0,06 ñ; IaVR = 0,08 ñ

228

https://t.me/medicina_free

Глава 5. БЛОКАДЫ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ИМПУЛЬСА

380.Прогрессирующая внутрижелудочковая блокада

а — ЭКГ от 21.11.1970. Блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. QRS = 0,10 ñ; IV1 = 0,01 ñ; IV6 = 0,02 ñ; IaVL = 0,08 ñ; óãîë AQRS = –70°;

б — ЭКГ от 4.05.1971. Появляется полная блокада правой ножки пучка Гиса; признаки блокады передневерхнего разветвления левой ножки сохраняются в начальной части комплекса QRS. QRS = 0,14 ñ; IV1 = 0,11 ñ; IV6 = 0,02 ñ; IaVL = 0,07 ñ; óãîë 0,06 ñ QRSinit = –54°

381. Тахизависимая непостоянная полная блокада правой ножки пучка Гиса.

а — неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Синусовая брадикардия — 58 в 1 мин. QRS = 0,10 ñ; IV1 = 0,07 ñ; rSr' в отведении V1. Отмечается инверсия

TV6 (изменения миокарда левого желудочка);

á— ЭКГ снята после физической нагрузки. Синусовая тахикардия — 105 в 1 мин. Появилась полная блокада правой ножки. QRS = 0,13 ñ; IV1 = 0,10 ñ; rSR' в отведении V1. Возникла инверсия зубца Ò в отведении V1 и исчезла инверсия зубца Ò в отведении V6;

в — ЭКГ через 5 мин. Синусовая тахикардия уменьшилась до 100 в 1 мин, блокада правой ножки пучка Гиса стала неполной. QRS = 0,11 ñ; IV1 = 0,10 с; уменьшилась амплитуда зубца R' в отведении V1, инверсия Ò в отведении V1 исчезла, а в отведении V6 — появилась вновь;

г — ЭКГ через 30 мин почти вернулась к исходной. Синусовый ритм 81 в 1 мин, QRS = 0,10 ñ; IV1 = 0,08 ñ; rSr' в отведении V1

229

https://t.me/medicina_free

М. С. Кушаковский, Н. Б. Журавлева. АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА. Атлас электрокардиограмм

382.Блокада передневерхнего и переднесрединного разветвлений левой ножки пучка Гиса и АВ-блокада I степени у больного гипертонической болезнью.

P–Q = 0,22 ñ; QRS = 0,12 ñ; IV1 = 0,07 ñ; IV2 = 0,08 ñ; IV3 = 0,09 ñ; IV6 = 0,04 ñ; IaVL = 0,07ñ; óãîë AQRS = –57°. Высокий зубец RV1 заставляет проводить дифференциаль-

ную диагностику с блокадой правой ножки пучка Гиса. Против нее свидетельствует отсутствие терминального зубца SI, а также то, что IV3 > IV1 . Высокие зубцы RV1 – V3 требуют исключения рубца задней стенки левого желудочка. Против последнего говорят зубцы q V2 – V3 и отрицательные зубцыT V1 – V3

383.Блокада передневерхнего и переднесрединного разветвлений левой ножки пучка Гиса у больного с постинфарктным кардиосклерозом.

Отведения V2–V4 зарегистрированы при 1/2 усиления. P–Q = 0,18 ñ; QRS = 0,10 ñ; IaVL = 0,06 ñ; IV6 = 0,06 ñ; IV1 = 0,03 ñ; IV2 – V5 = 0,05 с. Глубокие начальные зубцы Q в отведениях V2–V6, продолжительность которых 0,03–0,04 с, и qI > qaVL указывают на рубец в переднебоковых отделах левого желудочка

384.Блокада передневерхнего и переднесрединного разветвлений левой ножки пучка Гиса у больного гипертонической болезнью со значительным увеличением левого желудочка.

P–Q = 0,20 ñ; QRS = 0,11 ñ; IV1 = 0,09 ñ; IV2 = 0,10 ñ; IV6 = 0,02 ñ; IaVL = 0,07 с. Высокие зубцы R в отведениях V1–V2 создают сходство с полной блокадой правой ножки. Против нее и в пользу блокады переднесрединного разветвления свидетельствуют: увеличение продолжительности QRS ëèøü äî 0,11 ñ, IV2 > IV1 , зубцы q в отведениях V1–V4, более глубокая инверсия зубца Ò в отведении V2, чем в отведении V1, отсутствие морфологических признаков со стороны QRS, характерных для блокады правой ножки

230

https://t.me/medicina_free