5 курс / Хирургия детская / ОСОБЕННОСТИ_ОПЕРАТИВНОГО_ЛЕЧЕНИЯ_ПОВРЕЖДЕНИЙ_И_ПОРОКОВ_РАЗВИТИЯ

Министерство здравоохранения и социального развития РФ Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

В. И. Зорин, Н. Г. Жила

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ

И ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ КЛЮЧИЦЫ У ДЕТЕЙ

Монография

Хабаровск Издательство ДВГМУ

2012

1

УДК 616.717.2-053.2-089 ББК 54.578.4+57.334.5

З 862

Рецензенты:

д.м.н., профессор кафедры хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС ДВГМУ

Н.И. Бояринцев,

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской хирургии Иркутской государственной медицинской академии послевузовского образования

В.Н. Стальмахович

Зорин, В. И.

З 862 Особенности оперативного лечения повреждений и пороков развития ключицы у детей: монография / В. И. Зорин, Н. Г. Жила. - Хабаровск: Изд-во ГБОУ ВПО ДВГМУ, 2012. - 116 с.

ISBN 978-5-85-797-269-4

В монографии авторами представлен собственный опыт лечения переломов и последствий повреждений ключицы у детей, а также некоторых пороков развития ключицы и грудины. Изложенный материал основан на научно-практической работе авторов в области детской хирургии, травматологии и ортопедии, содержит оригинальные подходы к хирургическому лечению скелетной травмы у детей, в основе которых лежит принцип полного и раннего восстановления анатомии и функции поврежденного анатомического сегмента при повреждениях и пороках развития.

Представленное издание рассчитано на детских хирургах, травматологов и ортопедов.

УДК 616.717.2-053.2-089 ББК 54.578.4+57.334.5

2.1.Методы исследования ………………………………………............... 21

2.2.Результаты консервативного лечения переломов ключицы

удетей…………...……....................................................................... 26

2.3.Хирургическое лечение переломов ключицы у детей….………..... 33

2.3.1.Металлоостеосинтез при переломах ключицы у детей моделированными пластинами …………………………………...........… 33

2.3.2.Внутрикостный металлоостеосинтез при переломах ключицы у детей …………………………………………………….…………..........40

2.3.3.Хирургическое лечение переломов стернального конца ключицы у детей………………………………………………………........ 53

2.4.Сравнительный анализ результатов хирургического лечения переломов ключицы у детей…………………………………………….... 57

2.4.1. Клиническая оценка результатов лечения……………………...… 57

2.4.2.Сравнение рентгенологических показателей группы лечения и группы клинического сравнения...………………...…………………....... 59

2.4.3.Ультразвуковая картина области перелома ключицы и грудино-

ключичного сустава……………………………………………………....... 69

3

ВВЕДЕНИЕ

Переломы ключицы - одна из наиболее частых травм детского возраста. Они составляют до 14 % всех костных повреждений (Усова М.М., 1963; Федотов В.К., 1971; Чаплинский В.В., 1977; Тонких С.А., Янковский В.Э., 2004). При этом традиционно в детской травматологии превалирует консервативный подход в лечении переломов костей (Curtis R.J., 1990; Волков М.В., Самойлович Э.Ф., 1995; Акинфиев А.В., 2004), что в наибольшей степени отражается при оказании медицинской помощи детям с переломами ключицы (Ахундов А.А., 1974). Вместе с тем исследования ряда авторов (Лунев А.П., 1971; Фищенко П.Я., 1972;

Веселовский Ю.А., 1980; Taitsman LA., Nork S.E., 2004; Michael D., McKee M.D., 2007) указывают на высокий процент неудовлетворительных результатов в случаях консервативного лечения переломов ключицы у пациентов детского возраста. Это обусловлено тем, что сложность анатомии ключицы, влияние на нее мышечного аппарата плечевого пояса значительно затрудняют выполнение точной репозиции костных отломков данной кости и, тем более, удержание их в правильном положении до момента сращения (Калашников Р.Н., 1977; Бейдик О.В., 2004; Тонких С.А., 2004).

Всвоей работе «Биомеханика плечевого пояса при переломах ключицы и их оперативное лечение» А.П. Лунев (1971) акцентирует внимание на том, что укорочение ключицы, даже на 1 см, приводит к значительным изменениям в биомеханике плечевого пояса, нарушению трофики и функции мышц, развитию артроза акромиально-ключичного сустава.

Вразвитие этой идеи многие авторы (Iannotti М.Р., Crosby L.A., Stafford P., 2002; Muller E.J., Kollig E., 2006) указывают на то, что оптимальные анатомо-функциональные результаты при переломах ключицы могут быть получены лишь при хирургическом лечении. При этом наиболее часто применяется металлоостеосинтез спицей, особенно в детской травматологии (Rainer M.D. 2002). Однако, данный способ внутренней фиксации отломков ключицы, нельзя считать удовлетворительным, так как он не обеспечивает достаточной стабильности, сопровождается миграцией спицы, возникновением вторичных смещений, замедленной консолидацией и, как следствие, формированием ложных суставов (Фищенко П.Я., 1972; Тодоров Т.И., 1988; Mueller M., Burger C., 2007). При этом часто формируется косметический дефект (асимметрия плечевого пояса), оказывающий негативное влияние на психологическое состояние пациента, такой исход проведенного лечения не может удовлетворить ни пациента, ни врача и зачастую требует относительно сложных повторных реконструктивных операций.

4

Следует отметить, что современная восстановительная хирургия направлена, прежде всего, на оптимальное восстановление анатомии поврежденного сегмента, что имеет приоритетное значение в хирургии детского возраста, учитывая перспективы роста и развития ребенка. Рассматривая проблему хирургического лечения переломов костей у детей в указанном аспекте, на наш взгляд, разработка и внедрение новых технологий хирургического лечения переломов ключицы, с учетом возрастной анатомии и функциональной значимости, а также с позиций эстетики человеческого тела, имеют актуальное и перспективное значение для хирургии детского возраста.

5

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГЛ - группа лечения ГКС - группа клинического сравнения

ГрКС - грудино-ключичный сустав LН - разница длины надплечий LКл - разница длины ключиц SН - разница площади надплечий

ЧСРК - число случаев регистрируемого кровотока V max - максимальная скорость кровотока

V min - минимальная скорость кровотока Ri - индекс резистентности

6

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

Одной из основных проблем современной медицины является детский травматизм, который, в целом, имеет тенденцию к росту [6]. При этом в последнее время отмечается высокий процент детей, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях [72]. Следует отметить, что травмы не только негативно влияют на здоровье людей, но и ложатся тяжелым бременем на службы здравоохранения, осложняя социальноэкономическую ситуацию в стране [26,98].

Дети с повреждениями опорно-двигательного аппарата составляют одну из самых многочисленных групп пациентов с педиатрическими хирургическими заболеваниями [1,13,20]. При оказании помощи детям с травмами специалистами далеко не всегда избирается лечебная тактика в полном соответствии с особенностями организма ребенка [20]. Причиной длительного лечения по поводу последствий травм в детском возрасте является не только тяжесть самой травмы, но зачастую дефекты диагностики и лечения при первичном обращении пострадавшего ребенка [6,20]. Для снижения инвалидизации детей с травматическими повреждениями большое значение имеет первичное хирургическое лечение с применением современных технологий [13]. В этом плане в настоящее время металлоостеосинтез находит все большее применение в оперативном лечении заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата у детей [60]. В то же время возведенный в приоритет принцип вынужденности хирургического лечения переломов в сочетании с единичными наблюдениями самоисправления деформации в процессе роста ребенка зачастую является оправданием врачей при отказе от точной репозиции костных отломков [1,7,53]. При этом выбор метода и способа лечения переломов основывается на субъективных факторах, приверженности определенного врачебного коллектива какому-нибудь из методов лечения [1].

В последние годы в травматологической практике наметилась тенденция к пересмотру основных лечебно-тактических подходов в сторону расширения показаний к хирургическому вмешательству [1], что связано с неудовлетворенностью результатами консервативного лечения. В тоже время оптимальным является метод лечения, когда репаративные процессы идут не на фоне обездвиживания, а одновременно с осуществлением основной функции конечности - движения [20,53]. Авторы [1,65] указывают на то, что расширение показаний для хирургических способов лечения в педиатрической травматологической практике позволяет добиться скорейшего восстановление функции поврежденной конечности и повысить качество жизни пациента в стационарном и постстационарном периодах.

7

Одной из наиболее частых травм у детей являются переломы ключицы, на долю которых приходится около 14 % от всех повреждений костей скелета в детском возрасте [1,65,75]. В целом, по данным М.М. Усовой (1963), в 84,5 % случаев переломы ключицы приходятся именно на долю детского населения [91]. Высокая частота данной травмы в детском возрасте, с учетом важности обеспечения полноценных условий для роста детского скелета, делают проблему лечения переломов ключицы достаточно актуальной [4,60,92,103].

По данным литературы [33,92], наиболее часто переломы ключицы встречаются в двух возрастных группах: 7-10 и 13-15 лет. По данным В.К. Федотова (1971), в возникновении перелома ключицы преобладает непрямой механизм травмы, при падении на плечо, при этом бытовой вид травмы является ведущим и составляет около 45 % [70,92]. Наиболее часто переломы ключицы возникают на границе латеральной и средней её трети. Это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями ключицы [5,15,71]. В этой области ключица не защищена мышцами и связками, которые крепятся преимущественно в области стернального и акромиального концов, следовательно, возникновение осевой нагрузки на ключицу в данном месте вызывает перелом кости [86,112].

Достаточно часто переломы ключицы возникают при множественной

исочетанной травме [43,45,92], а частота множественных и сочетанных травм у детей в последние годы имеет тенденцию к росту [72]. При этом в научных публикациях [41,43] отмечается важность в лечении данного вида травмы хирургического обеспечения стабилизации перелома ключицы.

Многие авторы [37,91] отмечают сложность анатомического строения

ифункции ключицы. Для данной кости характерна S-образная изогнутость с наличием грудного изгиба, выпуклостью кпереди и плечевого кзади. С течением возраста выраженность изгибов ключицы увеличивается. Глубина изгибов и их протяженность весьма индивидуальна, они разные, как относительно друг друга, так и у разных людей [37]. По выраженности изгибов выделяют три типа ключиц: грудной, акромиальный и переходный (рис. 1). При этом авторы [59,86] указывают на необходимость учета указанных особенностей при лечении переломов данной кости.

Рис. 1. Типы ключиц: а – грудной, б – акромиальный, в – переходный

8

К ключице крепятся пять мышц, при этом крепление их приходится преимущественно к концам ключицы: дельтовидная и трапециевидная мышцы - к наружному концу, большая грудная и грудино-ключично- сосцевидная - к внутреннему концу, и лишь подключичная мышца крепится к нижнему краю ключицы на протяжении [91]. Такая фиксация мышц с «оголением» средней трети ключицы и значительные усилия, возникающие на концах кости, как уже указывалось, в определенной степени объясняют высокую частоту переломов в данном сегменте ключицы - от 70 до 90 % [31,37,49,85,112]. При этом смещение отломков достигает значительной величины [2,26]. Кроме того, особенностью детского возраста является мощная и богатая кровеносными сосудами надкостница, которая легко отслаивается при переломах и приводит к интерпозиции между отломками [19].

Вся внутренняя половина нижней поверхности ключицы прилежит к подключичным сосудам и плечевому нервному сплетению, отделяясь от них лишь подключичной мышцей [97]. Указанные анатомические взаимоотношения имеют большое значение в развитии осложнений, как в результате самого перелома ключицы, так и на этапах лечения [51,81,96].

Ключица имеет относительно хорошее кровоснабжение. Место прохождения сосудов через стенку ключицы не всегда четко выражено и наиболее часто располагается в области средней части ключицы. При этом наблюдаемую на рентгенограммах атрофию отломков ключицы после перелома связывают с повреждением питающего сосуда [30,109].

Следует подчеркнуть, что в научных публикациях [49,86,91] отмечается важность восстановления функции ключицы именно в полном объеме при ее повреждениях. Это обусловлено тем, что ключица, соединяя лопатку с грудиной, служит опорой для свободной верхней конечности, удерживает ее в некотором отдалении от туловища и обеспечивает значительный объем движений. При этом ключица, соединяясь с грудиной и лопаткой посредством суставов, обеспечивает достаточную подвижность плечевого пояса. Благодаря своим суставам ключица в нормальных условиях может совершать движения в пределах 30-400 вверх и вниз, вперед и назад вокруг оси тела [71]. Такая значительная подвижность ключицы делает сложным обеспечение стабильной фиксации её отломков при оперативном лечении [9] и практически невозможным при консервативном [5,33].

Кроме того, особенностью ключицы и ее области является косметическое значение для пациента, что обусловлено относительно поверхностным расположением данной кости и обозначением границы грудной клетки и плечевого пояса. С учетом изложенного, целесообразность полного восстановления анатомии ключицы при переломах не вызывает сомнений [64,91,97].

9

В практической медицине при оказании помощи больным с переломами ключицы превалирует консервативный подход [15,33,138]. Некоторые авторы [55], описывая сложность консервативного лечения переломов ключицы, невозможность точной репозиции отломков, остаются приверженцами консервативной тактики, ссылаясь на литературу 50-60 гг. XX века, согласно которой категория больных с переломами ключицы со смещением отломков не имела показаний к госпитализации и операции. То есть, без учета локализации и степени смещения отломков ряд авторов [61,67,7,9] предлагают единый подход, который заключается в следующем: закрытая репозиция отломков, фиксация повязкой. У детей до трех лет предлагается иммобилизация повязкой Дезо (см. рис. 2), старше трех лет – 8 - образной повязкой, при этом отмечается важность раннего функционального лечения [95]. Абсолютным показанием к выбору консервативного метода лечения, по данным А.Я. Рехлицкого (1969), является возраст пациента менее 10 лет, а сохранение смещения отломков по длине на 1 см и более считается допустимым [57,67].

В лечении множественных повреждений, включающих перелом ключицы, также превалирует консервативный подход, проводится закрытая

Рис. 2. Консервативный метод лечения переломов ключицы:

а– повязка Дезо,

б– 8-образная повязка

репозиция перелома и фиксация 8-образной повязкой, а у детей старшего возраста – костыльно-гипсовая повязка Кузьминского-Карпенко (см. рис. 3) [45]. При этом, в описании авторами [89] лечения переломов ключицы у детей указывается, что не существует надежного способа удержания репонированных отломков ключицы от вторичного смещения и, что ни

10