5 курс / Хирургия детская / ОСОБЕННОСТИ_ОПЕРАТИВНОГО_ЛЕЧЕНИЯ_ПОВРЕЖДЕНИЙ_И_ПОРОКОВ_РАЗВИТИЯ

над ключицей, либо ниже или выше параллельно кости, с последующим послойным рассечением подлежащих тканей [2, 77, 97]. Вместе с тем, при рассечении кожных покровов, для получения более благоприятного косметического результата, разрез целесообразно проводить с учетом расположения линий Лангера, которые в области надплечья имеют косое направление и расположены под углом около 450 к ключице [69].

Доступ к ключице «сабельный удар», расположенный параллельно линиям Лангера, имеет косметические преимущества перед разрезом, параллельным ключице [53]. В тоже время, в ходе выполнения указанного доступа рассечение надкостницы ключицы соответственно направлению кожного разреза и подлежащих тканей имеет ограниченную протяженность и выражается, согласно правилам геометрии, математической формулой С=А/cos a, где С - протяженность разреза надкостницы, А - длина поперечника ключицы, угол а - угол наклона разреза к ключице (рис. 31). Ограниченная протяженность разреза надкостницы при выделении отломков ключицы требует ее рассечения в продольном, по отношению к ключице направлении, что увеличивает травматичность операции и затрудняет восстановление надкостницы при ушивании операционной раны.

Для обеспечения доступа, при переломах ключицы, во время операции остеосинтеза, и с целью получения более благоприятного косметического результата, целесообразно реализовать возможность восстановления надкостницы ключицы и периостального кровоснабжения в зоне перелома. Для этого нами разработан оперативный доступ* при хирургическом лечении переломов ключицы. Выполняется линейный разрез протяженностью 5-7 см (протяженность разреза определяется характером перелома, смещением отломков, возрастом и конституцией пациента) под углом 450 к ключице (рис. 32), угол открыт кнаружи.

Рассекается кожа, подкожная клетчатка и подкожная мышца шеи. Затем дугообразно рассекается надкостница с формированием надкостничного лоскута, имеющим кверху расположенное, параллельное ключице основание (рис. 33). Протяженность основания надкостничного лоскута определяется поперечным размером операционной раны. Края надкостницы прошиваются нитями, фиксируются зажимами и разводятся. После выполнения репозиции отломков ключицы и фиксации их металлоконструкцией края надкостницы подтягиваются за нити (держалки), надкостница ушивается. Послойно ушивается операционная рана.

Преимущества предложенного оперативного доступа:

-разрез выполняется соответственно линиям Лангера, что создает условия для формирования более эстетичного рубца;

-дугообразное рассечение надкостницы на этапе оперативного доступа обеспечивает необходимый объем ткани с достаточной растяжимостью для

41

ееушивания, позволяет достаточно широко обнажить место перелома с увеличением зоны оперативного действия для репозиции отломков ключицы; - прошивание краев надкостницы после ее рассечения с оставлением

нитей позволяет фиксировать края надкостницы и минимизировать ее травматизацию до момента ушивания раны; - так как надкостница обеспечивает периостальное кровоснабжение кости,

ееполноценное восстановление позволяет сохранить данный источник кровоснабжения в зоне перелома;

А

С

а

Рис. 31. Схема хирургического доступа к ключице «Сабельный удар»: А - поперечник ключицы, С - разрез надкостницы, а – угол наклона разреза к ключице

*Патент РФ на изобретение 2413470.

42

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

1

450

2

Рис. 32. Разрез кожи при выполнении доступа к ключице (схема): 1 - направление разреза, 2 - ось ключицы в области средней трети.

Линия разреза располагается под углом 450 к ключице

1

3

2

Рис. 33. Формирование надкостничного лоскута при выполнении доступа к ключице (схема): 1 - надкостничный лоскут, 2 - нити – держалки, 3 - отломки ключицы

43

- разнонаправленные линии кожного и надкостничного разрезов уменьшает площадь контакта швов, что снижает формирование рубцовой ткани в зоне оперативного вмешательства и дает положительный косметический результат.

Для фиксации отломков ключицы применяются минипластины и минивинты диаметром 2,5 мм, у детей старшей возрастной группы - 3,5 мм.

Для полноценного восстановления анатомии ключицы при лечении ее переломов и обеспечения стабильной фиксации отломков разработан способ накостного моделированного металлоостеосинтеза при переломах ключицы*. Суть способа заключается в фиксации отломков ключицы минипластиной, моделированной согласно её анатомическому строению (изгибам). Способ включает этапы:

1.Определение величины изгибов ключицы (предоперационный этап). Для определения необходимой величины моделирования пластины измеряют величину акромиального, либо стернального изгиба ключицы (в зависимости от локализации перелома) по неповрежденной ключице. Для этого производят рентгенографию здоровой ключицы в аксиальной проекции, предложенной И.И. Хижко (1984). По полученной рентгенограмме измеряют величину изгибов ключицы с помощью транспортира либо с помощью компьютерных программ при цифровой рентгенографии (рис. 34, 35).

2.Моделирование пластины. Для выполнения данного этапа, в процессе хирургического вмешательства применяется специальный инструмент - изгибатель пластин для остеосинтеза с измерительной шкалой**. Инструмент представляет собой стандартный изгибатель, на подвижной

бранше которого нанесена шкала для измерения величины угла изгиба пластины, цена деления шкалы – 30. На головке центрального болта, на поверхности, обращенной к шкале, нанесена риска (рис. 36). Производится изгибание пластины для накостного металлоостеосинтеза на полученную в ходе измерения по рентгенограммам величину. Величину изгиба пластины оценивают путем изменения положения риски на головке центрального болта по отношению к шкале.

3.После моделирования пластины выполняется фиксация отломков поврежденной ключицы (рис. 37).

Разработанный способ накостного металлоостеосинтеза при переломах ключицы позволяет:

- моделировать (изгибать) металлоконструкцию по форме ключицы, что упрощает установку металлоконструкции, при этом позволяет восстановить анатомию ключицы и её пространственную ориентацию; - одномоментно моделировать пластину на заранее известную величину,

что сокращает время операции и исключает многократное механическое

44

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

воздействие на металлоконструкцию, предотвращает ее порчу и снижение прочностных свойств.

Рис. 34. Измерение величины акромиальной дуги ключицы по рентгенограмме, выполненной в аксиальной проекции

Рис. 35. Измерение величины стернальной дуги ключицы по рентгенограмме, выполненной в аксиальной проекции

*Патент РФ на изобретение № 2387398.

**Рационализаторское предложение № 2599, ДВГМУ, 2008.

45

1

2

Рис. 36. Изгибатель пластин с измерительной шкалой: 1 - измерительная шкала, 2 - риска на головке центрального

болта

После выполнения доступа к месту перелома, мобилизации и репозиции отломков они временно фиксируются с помощью костодержателя для накостного остеосинтеза при переломах ключицы у детей*. Инструмент представляет собой модифицированный окончатый зажим (рис. 38) длиной 15 см. Бранши инструмента изогнуты в сагиттальной плоскости под углом 450, в результате чего при установке инструмента большая его часть расположена в стороне от раны и не затрудняет проведение хирургических манипуляций в зоне оперативного вмешательства. Рабочая часть обеих браншей изогнута так, что в сомкнутом состоянии они образуют окружность диаметром 1 см. Передняя бранша изогнута по дуге в меньшей степени с целью более плотного контакта с металлоконструкцией.

В процессе работы инструмент используют следующим образом: после выделения отломков выполняют репозицию отломков, укладывают металлоконструкцию в нужном положении, фиксируют отломки и пластину костодержателем (рис. 39) до момента стабильной фиксации винтами. Инструмент позволяет фиксировать отломки и металлоконструкцию до окончательной фиксации, что технически упрощает операцию.

* Рационализаторское предложение № 2550, ДВГМУ, 2008.

46

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

а)

б)

Рис. 37. Фиксация отломков ключицы:

а - моделированная в соответствии с изгибами ключицы пластина уложена на отломки;

б - фиксация отломков ключицы моделированной пластиной с помощью винтов

После репозиции отломков, установки моделированной пластины, временной фиксации с помощью костодержателя, электродрелью выполняют отверстия под винты, что является опасным этапом операции в связи с риском значительного выхода сверла в подключичную область и повреждением подключичных сосудов [97]. Для упрощения данного этапа

47

операции, с целью выполнение канала в кости с заранее заданной глубиной, ограниченного выхода сверла из кости в мягкие ткани и снижения риска возможного осложнения применяется ограничитель сверла для остеосинтеза*. Ограничитель выполнен из нержавеющей стали и состоит из трех деталей: втулки, на одном из концов которой нанесена резьба для фиксации зажимной гайки; зажимной конической гайки и цанги (рис. 40). Применяются цанги двух типоразмеров для фиксации сверла диаметром от 2 до 3 мм.

Ограничитель используют следующим образом: по рентгенограмме измеряют длину предполагаемого канала, то есть глубину сверления, устанавливают ограничитель на сверле так, чтобы конец его, где расположена цанга, был обращен вверх. Затягивают до упора зажимную гайку, жестко фиксируя ограничитель на сверле (рис. 41). Вставляют сверло с ограничителем в головку дрели. Производят сверление, при прохождении второго кортикального слоя кости и прохождении сверла на заданную глубину ограничитель упирается в кость либо пластину для остеосинтеза, что предупреждает выход сверла сверх заданной величины и повреждение подлежащих анатомических структур (рис. 42).

Устройство позволяет значительно снизить риск повреждения подлежащих под костью жизненно важных анатомических образований, таких как сосуды и нервы. Применение данного устройства избавляет от необходимости широкой отслойки надкостницы, тем самым создаются оптимальные условия для репаративного остеогенеза. Следующим этапом пластина фиксируется минивинтами (рис. 43), выполняется контрольная рентгенография (рис. 44) оперированной ключицы на операционном столе.

Рис. 38. Костодержатель для накостного остеосинтеза при переломах

ключицы у детей

*Патент РФ на изобретение № 2363403.

48

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

2

1

Рис. 39. Временная фиксация отломков ключицы и металлоконструкции с помощью костодержателя:

1 - костодержатель, 2 - минипластина

3

2

1

Рис. 40. Ограничитель сверла для остеосинтеза (в разобранном виде): 1 - втулка, 2 - коническая гайка, 3 - цанга

49

3

2

1

Рис. 41. Ограничитель сверла для остеосинтеза: 1 - втулка; 2 - коническая гайка; 3 - сверло

Рис. 42. Этап операции - выполнение отверстий под винты с применением ограничителя

50

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/