5 курс / Хирургия детская / ОСОБЕННОСТИ_ОПЕРАТИВНОГО_ЛЕЧЕНИЯ_ПОВРЕЖДЕНИЙ_И_ПОРОКОВ_РАЗВИТИЯ

Формирование посттравматической деформации и косметического дефекта - данный вид осложнений отмечен в 6 случаях на фоне нестабильной фиксации отломков: ГКС - 4, ГЛ - 2.

Клинический пример

Больная Марина, 10 лет, оперирована по поводу перелома средней трети правой ключицы – произведена открытая репозиция, внутрикостный металлоостеосинтез. Через 2,5 месяца после операции металлоконструкция удалена. Через 1 месяц после удаления металлоконструкции девочка получила повторную травму при падении, диагностирован перелом правой ключицы. Конечность фиксирована гипсовой повязкой, в последующем сформировалась деформация ключицы и косметический дефект (рис. 95, 96).

Данное осложнение потребовало проведения повторной реконструктивной операции. Пациентка была оперирована – корригирующая остеотомия ключицы, металлоостеосинтез.

Рис. 95. Больная Марина, 10 лет. Внешний вид ребенка спереди: определяется выраженная деформация правой ключицы

91

Рис. 96. Больная Марина, 10 лет. Рентгенологическая картина деформации правой ключицы

Таким образом, результаты анализа частоты и структуры осложнений хирургического лечения переломов ключицы у детей показывают, что основная их масса связана с проведением внутрикостного металлооостеосинтеза. В структуре осложнений преобладает несостоятельность фиксации отломков, что сопровождается развитием воспалительных осложнений, формированием ложных суставов, деформаций и косметических дефектов, потребовавших повторных реконструктивных операций.

92

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ГЛАВА 4. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ И ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ КЛЮЧИЦЫ У ДЕТЕЙ, ИХ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В данной монографии эта глава представлена из тех соображений, что хирургическая тактика, оперативные приемы при пороках, травматических повреждениях ключицы и их последствиях в некоторой степени носят схожий характер. При этом в клинической практике иногда возникают затруднения в плане причинного фактора, т.е. в конкретизации травматической, посттравматической или врожденной этиологии. Надеемся, что прочтение этой главы принесет некоторую пользу заинтересованному читателю.

4.1. Аномалии ключицы

С пороками развития ключицы под нашим наблюдением находилось 6 детей в возрасте от 5 до 11 лет (мальчиков – 3, девочек - 3). У 5 из 6 больных имелась правосторонняя аномалия, у 1 – двухсторонняя.

У 3 больных имелась углообразная деформация грудинного конца ключицы кпереди, что проявлялось заметным выбуханием наружного рельефа грудной клетки в данной области и наличием патологической подвижности. При измерении высоты локального выбухания лазерным угломером-

измерителем, она составила 13,0 2,0 мм. Объем локального выбухания измеряли с помощью гипсовых слепков, он составил 5,4 0,6 мл. У данных больных выполнена поднадкостничная резекция деформированного участка ключицы с таким расчетом, чтобы после фиксации ее фрагментов спицей Киршнера наружный рельеф грудной клетки принял симметричную форму, что контролировалось лазерным угломером-измерителем. В послеоперационном периоде иммобилизация верхней конечности на стороне операции осуществлялась повязкой Дезо в течение 1 мес. По окончании этого срока после контрольной рентгенографии удаляли и спицу Киршнера. У остальных 3 больных имелось недоразвитие ключицы, в одном случае двухстороннее. Клинически данный порок развития ключицы проявлял себя сужением верхней части туловища, покатостью (провисанием) надплечий, локальным западением наружного рельефа грудной клетки в области порочной ключицы (ключиц).

При этом глубина западения составила 19,3 1,2 мм, объем – 12,8 1,3 мл. При рентгенологическом исследовании у данных больных на стороне порока в проекции средней трети ключиц прослеживалась щель ложного сустава шириной 0,5-0,7 см, а костно-мозговые каналы были закрыты замыкающими пластинками. У одного больного с двухсторонним пороком между фрагментами ключицы имелись дефекты 1,8 и 2,0 см. Е.П. Меженина (1974), М.Л. Дмитриев и соавт. (1974) указывают на то, что при частичном дефекте ключицы показана костно-пластическая операция - замещение костного дефекта аутоили аллотрансплантатом. При этом авторы отмечают, что

93

наиболее приемлемыми являются комбинированные методы костной пластики в сочетании с металлоостеосинтезом, методами компрессии и дистракции.

При ложных суставах с дефектом костной ткани 1 см и более, Г.М. Морозов и Л.И. Шестерикова (1990) отдают предпочтение аутопластике в сочетании с металлоостеосинтезом.

Мы придерживаемся мнения М.Л.Дмитриева и соавт. (1974), что у данных больных необходимо тщательно отрабатывать все этапы оперативного вмешательства: обработку фрагментов ложного сустава, подготовку костного ложа, забор и подготовку пластического материала, размещение пластического материала и фиксацию отломков.

У всех больных осуществлена хирургическая коррекция порока следующим образом. Фиброзную ткань в области диастаза удаляют с сохранением отслоенного фиброзного футляра. Концы фрагментов ключицы резецируют до здоровой кровоточащей костной ткани со вскрытием тонким сверлом просветов костно-мозгового канала. Затем на близлежащем ребре забирают сегментарный трансплантат таких размеров, чтобы им можно было перекрыть диастаз между фрагментами ключицы и места соприкосновения трансплантата и материнской кости. Под контролем лазерного угломераизмерителя фрагменты ключицы выводят в симметричное пространственное положение относительно здоровой ключицы. После этого от реберного трансплантата отделяют фрагмент необходимой длины, устанавливают его между концами ключицы и фиксируют к ней толстой спицей Киршнера. Оставшийся фрагмент ребра разделяют надвое и его частями перекрывают места контакта основного реберного трансплантата и фрагментов ключицы, последние жестко фиксируют серкляжными металлическими швами. После ушивания раны верхнюю конечность на стороне оперативного вмешательства фиксируют повязкой Дезо. Швы снимают на 10-11-й день после операции и больного выписывают на амбулаторное лечение. Через 3-4 месяца больного госпитализируют повторно для удаления металлоконструкции, а через 6-7 мес. после первой операции снимают повязку Дезо и приступают к активной функциональной реабилитации. Этапы оперативного лечения контролируются рентгенографией (рис. 97 а, б, в).

94

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 97, а. Больной К., 9 лет с двухсторонним недоразвитием ключиц. После оперативного вмешательства на левой ключице – пластика дефекта ключицы костными аутотрансплантатами в сочетании с металлостеосинтезом толстой спицей Киршнера

и серкляжными металлическими швами

Рис. 97, б. Тот же больной. После оперативного вмешательства на правой ключице – пластика дефекта ключицы костными аутотрансплантатами в сочетании с металлоостеосинтезом толстой спицей Киршнера и серкляжными металлическими швами. На левой ключице спица Киршнера удалена, определяется восстановление костной структуры в области врожденного дефекта ключицы

95

Рис. 97, в. Тот же больной через 1 год после оперативного лечения - восстановление костной структуры и формы ключиц, нормализация пространственного положения плечевого пояса

Отдаленные косметические результаты хирургического лечения анализированы у данных больных в сроки от 1,5 до 3 лет. Во всех случаях достигнутый косметический результат удовлетворял оперированных детей и их родителей, жалоб на ограничение функции верхней конечности и плечевого пояса не отмечено. У всех детей наружный рельеф грудной клетки при визуальном осмотре имел симметричную форму. При проведении антропометрических исследований отмечено достоверное уменьшение высоты и объема локальной деформации грудной клетки (ЛДГК): до операции – 13,0 2,0 мм и 5,4 0,6 мл, после оперативного лечения - 2,3 0,3 мм и 1,1 0,4 мл соответственно (p<0,05, p<0,01); также достоверное уменьшение глубины и объема ЛДГК: до операции – 19,3 1,2 мм и 12,8 1,3 мм, после оперативного лечения – 1,4 0,3 мм и 1,3 0,5 мл соответственно (p<0,001, p<0,01).

Отдаленный результат хирургического лечения недоразвития ключицы у всех больных данной грудины расценен как «отличный».

4.2. Посттравматические деформации ключицы

Под нашим наблюдением находилось 4 больных в возрасте от 7 до 11 лет (мальчиков – 2, девочек - 2) с застарелыми посттравматическими деформациями ключицы: предгрудинный вывих – 1, загрудинный вывих – 1, ложный сустав – 1, неправильно консолидированный перелом – 1.

Клинически посттравматические деформации ключицы проявляются заметным локальным западением наружного рельефа грудной клетки в проекции стернального конца ключицы (в случае загрудинного вывиха) или же выбуханием в области ключицы (в остальных случаях). При этом у больного с

96

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

загрудинным вывихом глубина локального западения составила 19 мм, объем – 7,9 мл. У остальных 3 больных высота локального выбухания составила 22 3,3 мм, объем – 9,2 1,1 мл.

Уданных больных оперативные вмешательства выполнены сугубо по косметическим показаниям. Это обусловлено тем, что во всех случаях детей и их родителей устраивали функции верхней конечности и плечевого пояса на стороне поврежденной ключицы, однако, видимое локальное западение или выбухание туловища в области травмированной ключицы формировало чувство физической неполноценности (косметический дефект).

Убольного с застарелым предгрудинным вывихом ключицы осуществлено открытое вправление последней с использованием видоизмененной* лавсанопластики по Мовшовичу. При этом после вправления вывихнутого грудинного конца ключицы и выполнении основного этапа лавсанопластики, под основную лавсановую ленту проводится дополнительная лавсановая нить (рис. 98), которая завязывается с большим натяжением. Тем самым основная лавсановая лента дополнительно натягивается, чем устраняется остаточная растяжимость её и повышается стабильность фиксации суставного конца ключицы.

Рис. 98. Схема видоизмененной операции лавсанопластики по Мовшовичу при вывихе грудинного конца ключицы:

1 - ключица, 2 - грудина, 3 - основной лавсановый шов, 4 - дополнительный лавсановый шов

Для дополнительной лавсановой нити на ключице и грудине формируется канавка, чтобы нить не соскальзывала и занимала стабильное положение. У больного с застарелым загрудинным вывихом ключицы нами также использована видоизмененная* методика открытого вправления вывиха ключицы. Это обусловлено тем, что традиционной методикой предусмотрено вправление вывиха ключицы путем обнажения и вытягивания (выведения) ее вперед из-под грудины. Однако, в случае застарелого вывиха, это оказывается

*Удостоверение на рационализаторское предложение № 1725, выдано ДВГМУ.

97

малоэффективным, что обусловлено выраженным рубцово-спаечным процессом или же костным сращением ключицы с задней поверхностью грудины. Открытое вправление застарелого загрудинного вывиха ключицы осуществляется следующим образом: ключицу обнажают параллельно направленным линейным разрезом, поднадкостнично выделяют медиальную половину ее и рассекают поперечно в средней трети (рис. 99). После этого ретроградным путем, разъединяя рубцевые и костные сращения, вывихивают конец ключицы из-под грудины. Следующим этапом, после предварительного моделирования грудинного конца и укорачивающей сегментарной резекции ключицы в необходимых пределах, осуществляют ее вправление. После вправления ключицу фиксируют к грудине интрамедуллярно ретроградным путем толстой спицей Киршнера.

Рис. 99. Схема операции открытого вправления застарелого загрудинного вывиха ключицы (а - до вправления, б - после вправления): 1 - ключица, 2 - грудина, 3 - поперечная остеотомия ключицы в средней трети, 4 - удаляемый фрагмент ключицы после ее сегментарной резекции, 5 - спица Киршнера, фиксирующая вправленную ключицу к грудине

У больного с посттравматическим ложным суставом ключицы осуществлено оперативное вмешательство, как и в случаях оперативного лечения врожденного недоразвития ключицы. В данном случае выполнена операция с использованием костной аутопластики в сочетании с металлоостеосинтезом толстой спицей Киршнера и серкляжными металлическими швами (рис. 100).

*Удостоверение на рационализаторское предложение № 1724, выдано ДВГМУ.

98

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Убольного с неправильно консолидированным переломом ключицы оперативное лечение включало в себя разъединение сращения фрагментов ключицы, освежение и сопоставление концов отломков с фиксацией последних толстой спицей Киршнера.

Во всех случаях при проведении оперативного вмешательства пространственное положение ключицы контролировалось лазерным угломером-измерителем. Оперативное вмешательство завершалось иммобилизацией плечевого пояса на стороне операции повязкой Дезо. Срок иммобилизации составил при неправильно консолидированном переломе ключицы – 1 мес., в остальных случаях – 3 мес.

В отдаленном периоде после оперативного лечения больные осмотрены в сроки от 1 года до 3 лет. Жалоб со стороны детей и родителей не отмечено, косметическим результатом оперативного лечения удовлетворены. При визуальном осмотре и разметке лазерным угломером-измерителем у всех детей отмечена симметричность наружного рельефа грудной клетки (туловища).

Убольного с загрудинным вывихом ключицы в результате оперативного лечения нивелировались как локальное западение наружного рельефа грудной клетки, так и его объем. У остальных больных установлено достоверное уменьшение, как высоты локального выбухания грудной клетки, так и его

объёма: высота выбухания до операции - 22 3,3 мм, после оперативного лечения - 2,7 0,4 мм (p<0,01), объем 9,2 1,1 мл и 0,7 0,1 мл соответственно

(p<0,01).

В отдаленные сроки косметический результат оперативного лечения у данных больных оценен, как положительный.

99

в)

Рис. 100. Рентгенограммы больной А., 7 лет с посттравматическим ложным суставом ключицы:

а– до операции, б – после операции,

в– через 1 год после оперативного лечения

100

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/