5 курс / Хирургия детская / ОСОБЕННОСТИ_ОПЕРАТИВНОГО_ЛЕЧЕНИЯ_ПОВРЕЖДЕНИЙ_И_ПОРОКОВ_РАЗВИТИЯ

2

1

Рис. 67. Ультразвуковая картина смещения отломков ключицы: 1 - линия перелома, 2 - расположение кортикальных пластинок на разных уровнях

Рис. 68. Рентгенограмма поврежденной ключицы того же пациента: определяется поперечное смещение отломков

При изучении кровоснабжения зоны перелома ключицы по данным доплерографии установлена разность в качественных показателях у больных ГЛ и ГКС. В ГЛ сосуды лоцировались у 14 (93 %) пациентов, в группе же

71

внутрикостного металлосотеосинтеза сосуды в зоне перелома определены в 11 (73 %) случаях. При этом у 13 (93 %) из 14 детей в ГЛ лоцировалось множество сосудов (два и более), в ГКС - лишь в 2 (18 %) из 11 случаев, причем в виде единичных сосудов (Рf=0,04). В тоже время значительной разницы показателей, характеризующих кровоток (скоростные показатели, индекс резистентности), в сравниваемых группах не выявлено (табл. 11).

Примечание: * Число случаев регистрируемого кровотока.

Клинический пример

Больной Влад, 10 лет, госпитализирован с диагнозом: закрытый поперечный перелом средней трети левой ключицы со смещением отломков (рис. 69). Произведена операция - открытая репозиция, накостный моделированный металлоостеосинтез (рис. 70). При доплерографии зоны перелома ключицы на двенадцатые сутки после операции, в исследуемой области регистрируется множественный кровоток (рис. 71).

Клинический пример

Больная Вика, 11 лет, была госпитализирована по поводу поперечного перелома левой ключицы со смещением отломков (рис. 72). Произведена операция - открытая репозиция отломков, внутрикостный металлоостеосинтез спицей Киршнера (рис. 73). На 11-е сутки после операции при доплерографии в зоне перелома ключицы кровоток не обнаружен (рис. 74).

72

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 69. Больной Влад, 10 лет. Рентгенограмма травмированной ключицы при поступлении: перелом в средней трети со смещением отломков

Рис. 70. Влад, 10 лет. Рентгенограмма поврежденной ключицы после открытой репозиции отломков,

металлоостеосинтеза моделированной пластиной

73

Рис. 71. Больной Влад, 10 лет. Доплерография области перелома ключицы: в зоне перелома регистрируется множественный кровоток

Рис. 72. Больная Вика, 11 лет. Рентгенограмма травмированной ключицы при поступлении: поперечный перелом в средней трети со смещением отломков

74

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 73. Больная Вика, 11 лет. Интраоперационная рентгенограмма поврежденной ключицы после открытой репозиции отломков и спицевой фиксации:

сохраняется межфрагментарный диастаз

Рис. 74. Больная Вика, 11 лет. Доплерография зоны перелома левой ключицы на 11-е сутки после открытой репозиции и внутрикостного металлоостеосинтеза:

кровоток не регистрируется

75

При изучении состояния грудино-ключичных суставов (ГрКС) в обеих группах наблюдаемых больных выявлена асимметрия ширины суставов травмированной и здоровой сторон, с несколько большей частотой при использовании внутрикостной фиксации отломков ключицы спицами. Разница ширины ГрКс суставов здоровой и травмированной стороны после операции в сравниваемых группах была меньшей в ГЛ (табл. 12).

Таблица 12

Результаты ультразвукового исследования грудино-ключичных суставов у наблюдаемых больных

Разница ширины суставной щели ГрКС обусловлена, на наш взгляд, изменением линейных и угловых показателей плечевого пояса. Изменение значения фронтально ориентированного угла наклона ключицы (УНК) по отношению к горизонтальной плоскости, проходящей через грудиноключичный сустав либо горизонтально ориентированного угла наклона ключицы по отношению к фронтальной плоскости, дает ультразвуковую картину расширения щели сустава на стороне повреждения (рис. 75, 76).

Изменения указанных параметров обусловлены неполным восстановлением анатомии ключицы, что сопровождается нарушением ее пространственной ориентации и дислокацией суставного конца ключицы в грудино-ключичном суставе. Ультразвуковая картина разной ширины ГрКС суставов представлена на рис. 77, 78.

Таким образом, анализ результатов ультразвукового исследования в изучаемых группах больных выявил различия в отношении восстановления анатомии ключицы и состояния грудино-ключичных суставов в послеоперационном периоде, а также состояния кровоснабжения зоны перелома ключицы. По данным УЗИ, у пациентов, оперированных с применением внутрикостного металлоостеосинтеза в значительном числе случаев отмечается неполная репозиция отломков, относительно низкая васкуляризация зоны перелома. При исследовании грудино-ключичных суставов установлена более выраженная асимметрия ширины ГрКС травмированной и здоровой сторон в группе больных детей, оперированных с использованием внутрикостной спицевой фиксации отломков ключицы по сравнению с пациентами, оперированными способом накостного моделированного металлоостеосинтеза.

76

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

2

1

Рис. 75. Изменение положения ключицы во фронтальной плоскости (схема):

1– грудино-ключичный сустав травмированной стороны (отрицательный УНК), 2 – грудино-ключичный сустав здоровой стороны (положительный УНК)

1 2

Рис. 76. Изменения положения поврежденной ключицы в горизонтальной плоскости (схема):

1 – грудино-ключичный сустав травмированной стороны (УНК имеет отклонение от нулевого значения),

2 – грудино-ключичный сустав здоровой стороны (УНК имеет нулевое значение)

77

Рис. 77. Асимметрия ширины ГрКС по данным УЗИ в случае сохранения смещения отломков ключицы

1

Рис. 78. Ультразвуковая картина зоны перелома ключицы у больного с асимметрией ширины грудино-ключичных суставов:

1 - неполная репозиция отломков ключиц

78

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ГЛАВА 3. ОСЛОЖНЕНИЯ И ОШИБКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КЛЮЧИЦЫ У ДЕТЕЙ

В структуре осложнений оценивались следующие виды:

а) нестабильность фиксации и, как следствие, вторичное смещение отломков;

б) нарушение процессов сращения в виде замедленной консолидации (сохранение линии перелома на контрольных рентгенограммах свыше 14 недель после операции) и формирование псевдоартроза;

в) воспалительные осложнения; г) нейрососудистые осложнения;

д) формирование посттравматических деформаций и косметического дефекта. В случае возникновения нескольких видов осложнений учитывалось осложнение, являющееся ведущим (первоначальным).

В целом при хирургическом лечении переломов ключицы у детей осложнения отмечены в 22,9 % случаях. Структура осложнений следующая: нестабильность фиксации – 62,5 %, нарушение сращения – 25 %, воспаление – 6,25 %, нейрососудистые осложнения – 6,25 %.

При оценке частоты осложнений у наблюдаемых больных установлено, что число их преобладало у пациентов, оперированных с использованием внутрикостного металлоостеосинтеза – 37 %. В группе больных, оперированных с использованием металлоостеосинтеза моделированными пластинами осложнения, отмечены в 8,6 % случаев. При этом оценка клинической эффективности хирургического лечения в ГЛ, в сравнении с ГКС, по критерию частоты развития осложнений, показала снижение абсолютного риска неблагоприятных исходов на 28,4 %.

Следует отметить, что в подавляющем числе (61,5 %) случаев осложнения в ГКС были связаны с нестабильностью фиксации отломков. Данный вид осложнений представлен миграцией фиксатора, его деформацией и возникновением вторичного смещения. При этом во всех случаях нестабильность фиксации сопровождалась нарушением процессов сращения, у 2 пациентов сформировался ложный сустав, в 4 случаях сращение наступило с формированием деформации и косметического дефекта. У двоих пациентов в связи с миграцией спицы и перфорацией кожи развился воспалительный процесс.

Клинический пример

Больной Давид, 16 лет, находился на стационарном лечении в травматологическом отделении с диагнозом: закрытый оскольчатый перелом левой ключицы со смещением отломков. При поступлении произведена закрытая репозиция отломков под местной анестезией, при этом отмечалась клиника сдавления стволов плечевого сплетения, на контрольных рентгенограммах смещение отломков сохранялось. Оперирован - открытая репозиция отломков, комбинированная фиксация: внутрикостный металлоостеосинтез отломков спицей и дополнительная фиксация костного фрагмента лавсановыми петлями. Через три недели пациент был

79

госпитализирован повторно в связи с миграцией спицы и перфорацией кожи. Рентгенологически признаков консолидации перелома не выявлено. Мигрировавшая спица удалена, наложена полимерная повязка Дезо. В последующем возникло воспаление мягких тканей по месту перфорации кожи спицей, что потребовало дальнейшего лечения воспалительного процесса в условиях хирургического отделения. В ходе дальнейшего наблюдения отмечено замедленное сращение перелома.

Данный пример указывает на ряд ошибок в лечении пациента: выбор консервативного метода лечения при наличии оскольчатого перелома ключицы с полным поперечным смещением отломков, что сопровождалось травматизацией стволов плечевого сплетения при выполнении манипуляции. На этапе хирургического лечения применен способ фиксации отломков спицей, что в случае оскольчатого характера перелома и анатомических особенностей ключицы не позволяет обеспечить стабильной фиксации отломков.

Клинический пример

Больной Артем, 15 лет, проходил лечение по поводу закрытого перелома средней трети правой ключицы. Оперирован - открытая репозиция отломков, внутрикостный металлоостеосинтез. В связи с миграцией, спица была удалена в условиях травмпункта через 3 месяца после операции. Через 6 месяцев после операции при повторной травме получил перелом средней трети правой ключицы, назначено консервативное лечение в условиях травматологического пункта. Через 3 недели самостоятельно снял повязку. Сформировался ложный сустав средней трети правой ключицы, по поводу чего пациент был повторно госпитализирован для хирургического лечения (рис. 79, 80). Оперирован - резекция зоны ложного сустава, костная аутопластика, накостный моделированный металлоостеосинтез (рис. 81, 82, 83, 84). Костный аутотрансплантат взят с 6 ребра справа. Через год металлоконструкция удалена, выздоровление (рис. 85).

80

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/