5 курс / Хирургия детская / ОСОБЕННОСТИ_ОПЕРАТИВНОГО_ЛЕЧЕНИЯ_ПОВРЕЖДЕНИЙ_И_ПОРОКОВ_РАЗВИТИЯ

выявлено сохранение углового смещения левой ключицы в сочетании с расхождением отломков, диастаз 2 мм (рис. 56).

В послеоперационном периоде отмечена замедленная консолидация перелома. На рентгенограмме, выполненной через 9 недель после операции, четко прослеживается линия перелома, определяется угловое смещение отломков левой ключицы (рис. 57).

Рис. 55. Больной Дима, 13 лет. Рентгенограмма поврежденной ключицы, при поступлении: перелом в средней трети с угловым смещением отломков

Рис. 56. Дима, 13 лет. Рентгенограмма левой ключицы после открытой Репозиции и внутрикостной фиксации отломков спицей. Определяется остаточное угловое смещение и расхождение костных отломков

61

Рис. 57. Больной Дима, 13 лет. Рентгенограмма левой ключицы через 9 недель после операции: сохраняется угловое смещение костных отломков и четко прослеживается линия перелома

Закрытие линии перелома у данного ребенка наступило при неудовлетворительном положении отломков на 16-й неделе после операции.

При сравнительном анализе результатов рентгенологических исследований в ГЛ и ГКС выявлены частые случаи нестабильности фиксации отломков ключицы в виде деформации фиксатора либо его разрушении (перелом) в группе клинического сравнения - у 8 (29 %) из 28 пациентов.

Клинический пример

Больной Александр, 14 лет, травму получил на тренировке по борьбе, при падении на плечо за два часа до обращения за медицинской помощью. Был госпитализирован в детское травматологическое отделение с диагнозом: закрытый перелом средней трети левой ключицы со смещением отломков. На рентгенограммах, сделанных при поступлении, определяется поперечный перелом левой ключицы на границе средней и наружной третей с полным смещением отломков (рис. 58). Произведена операция - открытая репозиция отломков ключицы, внутрикостный металлоостеосинтез спицей Киршнера (рис. 59).

62

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 58. Больной Александр, 14 лет. Рентгенограмма при поступлении: поперечный перелом ключицы с полным поперечным смещением отломков

Рис. 59. Больной Александр, 14 лет. Интраоперационная контрольная рентгенограмма левой ключицы: внутрикостная фиксация костных отломков спицей Киршнера

В процессе наблюдения за ребенком на амбулаторном этапе на контрольных рентгенограммах через 6 недель после операции выявлена деформация фиксатора, рентгенологических признаков сращения отломков ключицы нет (рис. 60). Сращение отломков ключицы по данным рентгенографии наступило на 16 неделе после операции.

63

Рис. 60. Александр, 14 лет. Контрольная рентгенограмма левой ключицы через 6 недель после операции: отмечается деформация фиксатора

В ГЛ вторичное смещение отломков ключицы выявлено у двух пациентов: у одного при повторной травме через три недели после операции при падении на плечо, у другого больного осложнение связано с нарушением техники остеосинтеза - неправильное расположение пластины, над переломом располагалось отверстие под винт.

Рентгенологическим показателем стабильности фиксации костных отломков, одного из основных условий обеспечения консолидации перелома, является вид костной мозоли, ее наличие на рентгенограммах, структура и размер. Первичное сращение, когда рентгенологически костная мозоль практически не определяется или имеет незначительные размеры, в ГЛ выявлено у 25 (89 %) из 28 пациентов. В этих случаях на рентгенограммах, выполненных в динамике, консолидация проявлялась лишь закрытием линии перелома, а костная мозоль не визуализировалась, либо, при ее наличии, протяженность мозоли не превышала 10 мм, отношение диаметра мозоли к диметру ключицы – ИК (индекс консолидации), приближалось к 1.

64

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Клинический пример

Настя, 15 лет, оперирована в условиях детского травматологического отделения по поводу перелома средней трети правой ключицы со смещением отломков (рис. 61). Произведена открытая репозиция отломков поврежденной ключицы, накостный моделированный металлоостеосинтез (рис. 62). На рентгенограммах, выполненных через 8 недель после операции, линия перелома ключицы не определяется, костная мозоль не визуализируется (рис. 63).

Рис. 61. Больная Настя, 15 лет. Рентгенограмма правой ключицы при поступлении: определяется перелом средней трети ключицы с полным поперечным смещением отломков

Рис. 62. Настя, 15 лет. Контрольная рентгенография правой ключицы во время операции

65

Рис. 63. Больная Настя, 15 лет. Контрольная рентгенография правой ключицы через 8 недель после операции,

линия перелома не определяется, костная мозоль не визуализируется

В группе внутрикостного металлоостеосинтеза вторичное сращение перелома с формированием выраженной костной мозоли отмечено у 20 (71 %) из 28 пациентов. Сравнительный анализ значений показателей, характеризующих процесс консолидации на этапных рентгенограммах представлен в табл. 8. На сроке 9-12 недель в группе накостного моделированного металлоостеосинтеза зона перелома и мозоль при ее наличии были однородной структуры у 25 (89,2 %) детей, при этом в группе внутрикостного металлостеосинтеза лишь у 14 (50 %) пациентов.

Сращение перелома, по данным рентгенографии, главным рентгенологическим критерием которого является закрытие линии перелома, в ГЛ наступало в среднем на сроке 9,5±0,4 недель, что практически в 1,5 раза меньше чем в ГКС - 14,6±0,9 недель (t=4,8; р<0,05) (рис. 64).

Проведено изучение рентгенограмм тех клинических случаев, при которых сращение превышало средний срок 12 недель (средний срок сращения в анализируемой группе пациентов, лечившихся хирургическим методом). Установлено, что в большинстве случаев пациенты оперированы с применение внутрикостного металлоостеосинтеза - в 13 (87 %) из 15 случаев. На сроке 5-8 недель ИК в 60 % случаев был более 1,5, а протяженность костной мозоли превышала 1,5 см и была неоднородной структуры, в динамике размеры мозоли увеличивались (табл. 9). Следует

66

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таким образом, при изучении рентгенологических характеристик в ГЛ установлена большая стабильность фиксация отломков, сращение перелома ключицы происходило в более короткие сроки. В ГКС в ряде случаев отмечена нестабильность фиксации, вторичное смещение отломков ключицы и сращение в более длительные сроки.

Следует отметить, что внутрикостный остеосинтез, нестабильность фиксации и вторичное смещение отломков являются факторами риска для формирования замедленного сращения отломков, а отношение диаметра мозоли к диаметру ключицы превышающее 1,5 и протяженность мозоли более 15 мм на сроке 5-8 недель, являются прогностическими критериями, указывающими на нарушение процесса сращения перелома ключицы.

67

Примечание:* ЗС - пациенты с замедленным сращением перелома ключиц..

68

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

2.4.3. Ультразвуковая картина области перелома ключицы и грудино-ключичного сустава

Проведено ультразвуковое исследование области перелома ключицы с оценкой положения отломков и кровоснабжения зоны повреждения (в радиусе 1 см от линии перелома), а также изучено состояние грудино-ключичных суставов. Обследование больных проведено перед выпиской на амбулаторный этап лечения (на 10-12 сутки после операции).

Наличие смещения отломков по данным ультразвукового исследования в ГЛ установлено у 5 (33 %) пациентов, в ГКС данный показатель имел более высокое значение (в два раза выше) - у 2 (80 %) детей (табл. 10).

Ультразвуковая оценка наличия смещения проводилась по уровню расположения крайних точек кортикальных пластинок стернального и акромиального отломков ключицы в разных плоскостях. При расположении крайних точек кортикальных пластинок отломков ключицы на одной линии ультразвуковая картина оценивалась как полная репозиция (рис. 65, 66). Расположение кортикальных пластинок отломков на разных уровнях оценивалось как наличие их смещения (рис. 67, 68).

При изучении кровоснабжения зоны перелома ключицы по данным доплерографии установлена разность в качественных показателях у больных ГЛ и ГКС. В ГЛ сосуды лоцировались у 93 % пациентов, в группе же внутрикостного металлосотеосинтеза сосуды в зоне перелома определены в 73 % случаях. При этом у 13 из 14 детей в ГЛ лоцировалось множество сосудов (два и более), в ГКС - лишь в 2 случаях из 11, причем в виде единичных сосудов (Рf=0,04). В тоже время значительной разницы показателей, характеризующих кровоток (скоростные показатели, индекс резистентности), в сравниваемых группах не выявлено (табл. 11).

69

1

2

Рис. 65. Ультразвуковая картина перелома ключицы, после операции накостного моделированного металлоостеосинтеза: 1 - линия перелома, 2 - кортикальные пластинки отломков, расположенные на одном уровне

Рис. 66. Рентгенологическая линия того же перелома ключицы: полная репозиция костных отломков

70

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/