5 курс / Хирургия детская / ОСОБЕННОСТИ_ОПЕРАТИВНОГО_ЛЕЧЕНИЯ_ПОВРЕЖДЕНИЙ_И_ПОРОКОВ_РАЗВИТИЯ

Примечание:

1SН -разница площади надплечий,

2SЗС - разница площади задних сегментов,

3SПС - разница площади передних сегментов,

4ГКЛ - группа консервативного лечения,

5ХЛ - группа детей лечившихся хирургическим методом,

6ГК - группа контроля.

Примечание:

1LН - разница длины надплечий,

2LКл - разница длины ключиц,

3ГКЛ - группа консервативного лечения,

4ХЛ - группа детей лечившихся хирургическим методом,

5ГК - группа контроля.

31

Рис. 17. Больная Юля, 15 лет: контурограмма плечевого пояса, отражающая деформацию плечевого пояса на стороне повреждения:

1 – травмированная сторона плечевого пояса;

2 – здоровая сторона

Рис. 18. Юля, 15 лет: внешний вид пациентки с деформацией плечевого пояса, обусловленной не устраненным смещением отломков ключицы

32

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Изучение параметров плечевого пояса больных детей, которым проводилась открытая репозиция отломков ключицы, показало более полное их восстановление и приближение значений к таковым здоровых детей.

Следовательно, хирургический метод лечения переломов ключицы обладает большей клинической целесообразностью в сравнении с консервативным методом, включающим проведение закрытой репозиции отломков ключицы.

2.3.Хирургическое лечение переломов ключицы у детей

2.3.1.Металлоостеосинтез при переломах ключицы

у детей моделированными пластинами

Проанализирована группа пациентов (n=35), которым проведена операция открытой репозиции отломков ключицы с использованием внутрикостного металлоостеосинтеза спицей Киршнера. Операция проводилась по следующей методике: разрезом протяженностью 4-7 см по ходу ключицы послойно обнажалось место перелома. После выделения отломков, через один из них (акромиальный или стернальный) проводится металлическая спица Киршнера до выхода ее через мягкие ткани у акромиального либо стернального конца ключицы, далее производится репозиция отломков и их внутрикостная фиксация ретроградным проведением спицы (рис. 19).

Рис. 19. Схема внутрикостной фиксации отломков ключицы спицей Киршнера:

а– этап проведения спицы через акромиальный отломок ключицы,

б– фиксация обоих отломков ключицы

33

Для внутрикостной фиксации применяются спицы диаметром 1,5 мм у больных в возрасте до 10 лет и 2 мм - у детей старшего возраста. Послойно ушивается операционная рана. Швы снимаются на 10-12-е сутки после операции. Перед выпиской во всех случаях проводится иммобилизация плечевого пояса гипсовой повязкой на срок 4 недели.

При изучении результатов лечения пациентов в данной группе средняя сумма баллов по шкале Любошица–Маттиса (ЦИТО) составила 87,4±1,78. Низкий средний балл в данной группе установлен по критериям шкалы, оценивающих сращение, косметический результат и по критерию необходимости повторного лечения.

Клинический пример

Больной Миша, 8 лет, проходил лечение в условиях детского травматологического отделения по поводу закрытого перелома левой ключицы на границе средней и латеральной трети (рис. 20).

Рис. 20. Больной Миша, 8 лет. Рентгенограмма поврежденной ключицы на момент поступления – перелом ключицы на границе средней и латеральной трети со смещением отломков

При поступлении оперирован - открытая репозиция отломков левой ключицы, внутрикостный металлоостеосинтез спицей (рис. 21). Выписан на амбулаторный этап лечения на 11-е сутки после операции в гипсовой повязке Дезо. На амбулаторном этапе через 1 месяц после операции произошла миграция спицы с нарушением консолидации перелома

34

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ключицы и формированием псевдоартроза (рис. 22). Клинически у больного отмечалось укорочение надплечья, провисание плечевого пояса с ограничением его подвижности и нарушением функции мышц плечевого пояса травмированной стороны (рис. 23, 24, 25). Возникшее осложнение потребовало через три месяца после первой операции повторного хирургического вмешательства с целью восстановления анатомической целостности ключицы.

Рис. 21. Больной Миша, 8 лет. Интраоперационная рентгенограмма поврежденной ключицы после фиксации её отломков спицей Киршнера

Рис. 22. Миша, 8 лет. Рентгенологическая картина псевдоартроза левой ключицы

35

Рис. 23. Больной Миша, 8 лет. Внешний вид пациента через один месяц после операции по поводу перелома левой ключицы и миграции спицы Киршнера: укорочение травмированного надплечья и провисание плечевого пояса на стороне повреждения

Рис. 24. Больной Миша, 8 лет: внешний вид сзади - надплечье, укорочено, приведено, лопатки находятся на разном уровне

36

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 25. Больной Миша, 8 лет. Двигательные нарушения: ограничение отведения левой верхней конечности

При анализе рентгенограмм 28 пациентов, оперированных с применением внутрикостного металлоостеосинтеза, в 18 (64 %) случаях отмечено неполное устранение смещения отломков ключицы. При этом средний срок сращения отломков ключицы по данным рентгенографии составил 14,6±0,9 недель. У пациентов данной группы в 13 случаях отмечены осложнения, что составило 37 %, при этом доля нестабильности фиксации отломков в структуре осложнений была значительной - 61,5 %.

Клинический пример

Больной Денис, 10 лет, проходил лечение в условиях детского травматологического отделения по поводу закрытого перелома средней трети левой ключицы со смещением отломков. Оперирован - открытая репозиция отломков левой ключицы, внутрикостный металлоостеосинтез спицей Киршнера (рис. 26, 27). Через 1 месяц после проведения операции пациент повторно госпитализирован с диагнозом: консолидирующий перелом левой ключицы, металлоостеосинтез. Миграция спицы, перфорация кожи, гранулирующая рана левого надплечья (рис. 28, 29, 30).

37

Рис. 26. Больной Денис, 10 лет. Рентгенограмма поврежденной ключицы при поступлении – перелом ключицы в средней трети со смещением отломков

Рис. 27. Денис, 10 лет. Интраоперационная контрольная рентгенограмма поврежденной ключицы: проведена внутрикостная фиксация отломков спицей Киршнера, при этом сохраняется межфрагментарный диастаз

38

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 28. Больной Денис, 10 лет. Гранулирующая рана надплечья по месту перфорации кожи металлической спицей (миграция спицы)

Рис. 29. Больной Денис, 10 лет. Внешний вид ребенка сзади: определяется укорочение надплечья и провисание плечевого пояса на стороне поврежденной ключицы (слева)

39

Рис. 30. Больной Денис, 10 лет. Двигательные нарушения – отведение левой верхней конечности сопровождается приведением надплечья

Результаты хирургического лечения переломов ключицы у детей с применением внутрикостного металлоостеосинтеза показывают высокий процент осложнений, большинство из которых обусловлено нестабильностью фиксации и миграцией спицы, что иллюстрировано приведенными выше клиническими примерами. Данный вид осложнений сопровождается вторичным смещением отломков, неудовлетворительным косметическим результатом и, в некоторых случаях, требует повторных реконструктивных операций. Полученные данные, на наш взгляд, указывают на недостаточную эффективность и обоснованность применения данного вида фиксации при хирургическом лечении переломов ключицы с позиций современной хирургии детского возраста.

2.3.2. Внутрикостный металлоостеосинтез при переломах ключицы у детей

Оперативное лечение переломов ключицы у детей с использованием металлоостеосинтеза моделированными пластинами включает следующие этапы:

1)оперативный доступ;

2)моделирование пластины по анатомической форме ключицы;

3)фиксация костных отломков моделированной пластиной.

При выполнении оперативного доступа к средней части ключицы наиболее часто предлагается выполнять разрез протяженностью 5-10 см

40

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/