5 курс / Хирургия детская / ОСОБЕННОСТИ_ОПЕРАТИВНОГО_ЛЕЧЕНИЯ_ПОВРЕЖДЕНИЙ_И_ПОРОКОВ_РАЗВИТИЯ

одна из многочисленных повязок различных конструкции не является общепризнанной.

Рис. 3. Костыльно-гипсовая повязка КузьминскогоКарпенко, используемая в лечении переломов ключицы

В оценке результатов закрытой репозиции некоторые авторы [12,31] указывают на отсутствие устранения смещения костных отломков в 50-63 % случаев. В подавляющем большинстве наблюдений, даже при правильном сопоставлении отломков, в динамике наступает вторичное смещение. Так Е.Я. Брейгин (1972) указывает, что консервативный метод, являющийся основным в лечении переломов ключицы, не всегда обеспечивает удовлетворительные результаты, что в значительной степени обусловлено неэффективностью наружной фиксации отломков. Применение повязок для внешней фиксации часто сопровождается осложнениями: сдавление в повязке мягких тканей с развитием пролежней, применение ватно-марлевых колец сопровождается сдавлением нервных стволов [92,95].

Многие авторы [12,33,61,116,144] указывают на довольно значительный процент (60 % и более) вторичного смещения костных отломков при консервативном лечении переломов ключицы. Кроме того, по данным литературы [8,18], нередко неправильный выбор лечебной тактики в лечении переломов данной кости, несмотря на хорошую васкуляризацию ключицы, играет ведущую роль в развитии несращений.

В случаях полного смещения отломков при консервативном лечении в 46,2 % наблюдений отмечаются плохие анатомические и в 23,1 % случаев плохие функциональные результаты [15]. При консервативном методе лечения переломов ключицы в среднем величина укорочения данной кости составляет около 2 см [122]. При этом Wick M., Muller E.J. (2001) в своем исследовании указывают, что смещение отломков более, чем на 2 см является абсолютным показанием к оперативному лечению. В ходе изучения группы пациентов с посттравматическими ложными суставами, авторами в 91 % случаев установлено наличие перелома со смещением отломков около 2 см [141].

11

В работе «Биомеханика плечевого пояса при переломах ключицы и их оперативное лечение» А.П. Лунев (1971) акцентирует внимание на том факте, что при сохранении смещения отломков ключицы происходят изменения анатомических соотношений в скелете плечевого пояса, сближение точек фиксации мышц, что приводит к изменению их функционального состояния. Резкое снижение амплитуды движений плечевого пояса (свыше 50 % от исходного), по данным автора, происходит при переломе ключицы на границе средней и внутренней трети при смещении отломков на 2 см. Кроме того, при не устраненном смещении отломков изменяются взаимоотношения в смежных суставах. [49,59]. Положение суставной поверхности лопатки при смещении отломков ключицы меняется таким образом, что на каждый 1 см смещения суставная поверхность ротируется кпереди и книзу на 100. Оценивая отдаленные результаты лечения у пациентов с не устраненным смещением отломков, А.П. Лунев (1971) отмечает высокую частоту осложнений: атрофия мышц надплечья и ограничение движений плечевого пояса, стойкое сдавление сосудисто-нервных образований, развитие плечелопаточного периартериита.

При консервативном лечении укорочение и деформация ключицы приводят к уменьшению объема движений на 20 %, силы мышц на 25-33 %, при этом часто возникают различные нейро-сосудистые расстройства [27,59]. Отмечается, что в ходе консервативного лечения переломов ключицы у детей нередко отмечается нарушение сращения переломов, формирование ложного сустава и нестабильности плечевого пояса [18]. Формирование ложных суставов ключицы по данным авторов [8,100] имеет место в 13,9 % случаев от общего числа ложных суставов костей верхней конечности. И.В. Бауэр (2007) пишет о том, что вопреки мнению о высоких репаративных возможностях ключицы, независимо от способа лечения, дефекты в лечении переломов хорошо васкуляризируемой кости играют ведущую роль в развитии несращений.

Кроме того, не устраненное смещение отломков, деформация ключицы значительно суживают межлестничный промежуток, где проходят стволы плечевого сплетения и подключичные сосуды. При операциях на плечевом сплетении К.К. Ахметов (1983) описывает случаи сдавления стволов плечевого сплетения костной мозолью вследствие неправильно сросшихся переломов ключицы, с развитием грубых, распространенных рубцовых сращений в подлежащих тканях [51].

Таким образом, учитывая несоответствие консервативного метода лечения переломов ключицы принципам современной хирургии, детской травматологии в частности и высокий процент осложнений многие авторы [5,54,80,94,112,123] указывают, что переломы ключицы нуждаются в хирургическом лечении. Н.Г. Дамье (1958) отмечает, что, несмотря на более благоприятное течение репаративных процессов у детей,

12

необходимо добиваться возможно более полного вправления отломков, так как недостаточное вправление может повлечь за собой длительное нарушение функции конечности, нарушить общую статику тела и отразится пагубно на общем развитии ребенка [21]. Данные литературы [72,103] также указывают на целесообразность пересмотра подходов в лечении переломов ключицы, ориентированных в сторону расширения показаний к оперативному лечению с проведением накостного металлоостеосинтеза, либо интрамедуллярной фиксации.

Требования сегодняшнего дня диктуют потребность в сокращении сроков лечения и скорейшей реабилитации больных. С этой точки зрения предпочтителен метод хирургического лечения [5,15]. И.М. Стельмашонок (1952) пишет следующее: «Хирург должен уметь применить оперативное лечение тех переломов, где к этому имеются прямые показания и в совершенстве овладеть хирургическим методом лечения. Правильность этого положения доказывает лечение переломов ключицы». Кроме того, автор считает показанным хирургическое лечение и при замедленной консолидации перелома.

Принимая во внимание, что успех остеосинтеза зависит от индивидуальных особенностей строения и топографии ключицы, при выборе способа хирургического лечения необходимо учитывать и индивидуальную анатомию ключицы. Трудность остеосинтеза переломов ключицы связана со сложным ее анатомическим строением, несовершенством предлагаемых фиксаторов и способов остеосинтеза, не учитывающих ее анатомическое строение [5,15].

К показаниям для хирургического лечения большинство авторов [2,37,54,77,137] относят: открытые переломы ключицы, оскольчатые переломы ключицы с угрозой ранения сосудисто-нервного пучка, угрозу перфорации кожных покровов, интерпозицию тканей, вторичное смещение отломков. R.J. Curtis (1990) подчеркивает необходимость открытой репозиции переломов ключицы у детей с полным поперечным смещением отломков. Кроме того, при хирургическом лечении оскольчатых переломов ключицы предлагается сразу выполнять костную аутопластику [12].

Традиционно в нашей стране в лечении переломов различной локализации применяется чрескостный остеосинтез. Для чрескостной фиксации в настоящее время предложено множество спицевых, стержневых и комбинированных конструкций [10,20,60,83,84], а для оптимизации лечения переломов с применением аппаратов предлагается проведение компьютерного моделирования [78]. Авторы [10,40] указывают на высокую эффективность метода при любых видах переломов ключицы. Кроме того метод применяется как с проведением открытой, так и закрытой репозиции отломков ключицы, что является его достоинством [40,64]. В литературе отмечается важность предупреждения ограничения дыхательной экскурсии грудной клетки при сочетанных травмах,

13

стабилизации переломов ключицы. Оптимальным в таких случаях признается чрескостный остеосинтез [41,73].

Вместе с тем остаются открытыми следующие вопросы: как обеспечивается репозиция и стабилизация фрагментов при оскольчатых переломах, а также как устраняется интерпозиция мягких тканей. В своей исследовательской работе «Лечение больных с переломами ключицы методом чрезкостного остеосинтеза в условиях крайнего севера» В.В. Гончаренко (2008) описывает сложности метода: трудность репозиции отломков, неудобства в ношении пациентом одежды, ограничение конструкцией свободы движений, воспалительные осложнения. Недостатками стандартных компоновок аппаратов является недостаточная жёсткость фиксации отломков, большие габариты аппаратов, ограниченные репозиционные возможности конструкций, кроме того, сложность чрескостной фиксации, частота воспалительных осложнений [28,84]. Наличие внешнего фиксирующего устройства требует периодических перевязок, врачебного контроля, а также определенных правил поведения, что в силу возрастных особенностей сложно обеспечить у детей. Кроме того, аппараты внешней фиксации имеют более высокую стоимость, чем обычные погружные фиксаторы для остеосинтеза [84].

Для фиксации отломков ключицы при хирургическом лечении так же предложены конструкции с термомеханической памятью (скобы с защитной ножкой, стягивающие скобы, кольцевидные фиксаторы), которые предлагается использовать как самостоятельно, так и при комбинированных видах фиксации с внутрикостным металлоостеосинтезом спицей [74]. В литературе [5], посвященной данному виду фиксации отломков, указывается, что при этом создаются идеальные условия для сращения переломов. В тоже время комбинированный остеосинтез сохраняет в себе все недостатки внутрикостного металлоостеосинтеза переломов ключицы, а применение кольцевидных фиксаторов из никилида титана, как и проволочных, вызывает дистрофию костной ткани. Особенностью данного вида конструкций является их установка в состоянии растяжения и охлаждения до –300 [74]. При этом остается открытым вопрос удаления фиксатора после сращения перелома, как охладить конструкцию в условиях раны и удалить её. Практика показывает, что удаление такого фиксатора является достаточно травматичным хирургическим вмешательством.

Погружной остеосинтез в лечении переломов ключицы наиболее часто обеспечивается фиксацией отломков спицей либо стержнем. При этом некоторые авторы [47,128,129] считают интрамедуллярный остеосинтез оптимальным в лечении переломов ключицы и технически простым [2]. Данный метод фиксации предлагается широко применять при хирургическом лечении переломов ключицы в детском возрасте [103]. В своей работе «Переломы ключицы и их лечение у детей» В.К. Федотов,

14

(1971) описывая группу наблюдаемых больных, получавших оперативное лечение, указывает на металлоостеосинтез спицей Киршнера отломков ключицы после репозиции.

По данным литературы [91], методику ретроградного введения спицы Киршнера для фиксации отломков ключицы в СССР впервые с 1957 года стал применять С.О. Португалов. В монографии М.М. Усовой «Закрытые повреждения ключицы» (1963) методика описывается следующим образом: спицу при помощи дрели проводят через внутренний конец наружного отломка до выхода из кожи позади акромиального конца ключицы, затем дрель переносят на другой конец спицы. Отломки сопоставляют и, удерживая их, проводят спицу в центральный отломок на глубину 4-5 см. Конец спицы погружается в мягкие ткани либо оставляется накожно [129].

Кроме того, для внутрикостного остеосинтеза широкое применение нашли и стержни [113,115,142]. Интрамедуллярный металлоостеосинтез гибкими стержнями предлагается и для хирургического лечения переломов ключицы в детском возрасте [117]. Для облегчения введения стрежня костно-мозговой канал рассверливают дрелью [97]. Кроме металлических конструкций для внутрикостного остеосинтеза предложены винты из полимерных материалов. При этом И.М. Рубленик (1977) описывает осложнения у 3 из 22 пациентов в связи с вторичным смещением.

Некоторые авторы [15,105,132], указывая на важность анатомических и индивидуальных особенностей ключицы, оптимальным способом остеосинтеза ключицы считают внутрикостный способ фиксации отломков титановыми винтами. Вместе с тем в работе, рассматривающей анатомию ключицы применительно к внутрикостному остеосинтезу [37], делается акцент на следующих особенностях: костно-мозговая полость ключицы практически отсутствует; вводить металлические стержни и спицы, рассверливать ключицу следует осторожно, так как костные стенки ключицы неравномерны по толщине.

По данным С.С. Ткаченко (1987), спицы, тонкие стержни, различный шовный материал не дают возможности прочно фиксировать отломки ключицы, а во время проведения операции необходима защита подключичных сосудов [84]. M. Mueller (2007), описывая достоинства интрамедуллярного остеосинтеза стержнями, как альтернативу накостному остеосинтезу, приводя результаты лечения 32 пациентов с переломами ключицы, указывает, что у 12 пациентов произошло сращение отломков с укорочением кости более чем 5 мм, у 8 пациентов имела место миграция стержня, у 5 пациентов поломка фиксатора. Другой автор [136] отмечает возникновение осложнений у 50 % пациентов, оперированных с применением внутрикостного остеосинтеза стержнем.

Для обеспечения стабильности внутрикостной фиксации отломков ключицы предложено применение стержней с крючком на одном из

15

концов, а на другом конце нарезки с шайбой и гайкой [29], либо фиксация волнообразным стержнем [22]. Другой автор [93] для внутрикостного остеосинтеза предлагает для фиксации отломков ключицы подобную же конструкцию гвоздь-болт, так же имеющий на одном из концов резьбу и гайку, и загнутый противоположный конец.

Ряд авторов [61,85] указывает, что диафизарные переломы ключицы нередко сопровождаются значительным смещением отломков и требуют хирургического лечения. В тоже время при интрамедуллярном остеосинтезе отсутствует достаточная стабильность фиксации, отмечается тенденция к миграции стержней с образованием пролежней над местом их выстояния и угрозой перфорации кожи и воспаления. Кроме того, в литературе [134] при описании внутрикостного остеосинтеза спицей Киршнера отмечается тот факт, что данный способ может применяться лишь при поперечных и косых переломах ключицы, кроме того, диаметр спицы должен быть не менее 2 мм, необходима внешняя иммобилизация. В случае оскольчатых переломов ключицы достаточная стабильность фиксации может быть достигнута лишь с применением накостного металлоостеосинтеза.

Впоследние годы в научных публикациях [54] предлагается использовать при переломах ключицы метод интрамедуллярного металлоостеосинтеза с блокированием. В этом случае преследуется три цели: предотвращение миграции стрежней, создание стабильности и функциональной ранней нагрузки. Для фиксации отломков ключицы с этой целью предлагается применять стержень Богданова, который имеет отверстия на концах для блокирующих винтов. Однако, метод ограничен в применении у пациентов с малым размером костно-мозгового канала и выраженным S-образным изгибом ключицы. Д.В. Катрица (2008), указывая на преимущества блокируемого интрамедуллярного металлоостеосинтеза в лечении переломов ключицы, отмечает, что для обеспечения стабильной фиксации необходимо формирование канала в обоих отломках ключицы на протяжении не менее, чем на 3 см. Однако, учитывая S-образную форму ключицы и индивидуальную степень её изогнутости, это не всегда возможно [37,99].

Влитературе [56,81,85] приводятся множественные клинические примеры с миграцией спиц в различные органы и ткани после внутрикостного металлоостеосинтеза при переломах ключицы: миграция спицы в подколенную вену; миграция спиц в средостение и позвоночник; миграция спицы после остеосинтеза перелома ключицы в аорту.

Следует отметить, что одним из условий благоприятного сращения перелома является адекватное кровоснабжение, при этом уровень метаболизма и энергетических процессов в костном регенерате зависит от величины локального кровотока. Кортикальный слой кости кровоснабжается периостальной и медуллярной сетью, причем последняя

16

является доминирующей и обеспечивает питание 75-90 % кортикального слоя [57]. По данным И.Д. Воронович (1994), среди всех пациентов с нарушением остеорепарации в зависимости от метода лечения переломов костей наиболее часто встречается нестабильный интрамедуллярный металлоостеосинтез спицами. Применение внутрикостного металлоостеосинтеза, по мнению М.И. Петрова (2006), нарушает кровоснабжение в пораженном сегменте, что, в свою очередь, ведет к нарушению физиологического течения остеорепарации [63].

Впоследнее время многие авторы [2,106,120,123,124,130,133,135]

склонны в лечении переломов и ложных суставов ключицы производить накостный металлоостеосинтез, который обеспечивает стабильность фиксации и сращение переломов ключицы в более короткие сроки в сравнении с внутрикостным остеосинтезом.

Всвоем исследовании В.В. Калашников (2006) при переломах ключицы выбор фиксации определяет состоянием ключично-клювовидной связки. В случаях отсутствия повреждения ключично-клювовидной связки автор производит накостный металлоостеосинтез реконструктивными пластинами LC-LCP и в 98 % случаев отмечает хорошие анатомические и функциональные результаты на отдаленном этапе. При переломах, сопровождающихся повреждением ключично-клювовидной связки, выполняется фиксация отломков спицами, что, по данным автора, в 22 % случаев сопровождалось миграцией фиксатора и потребовало повторных хирургических вмешательств [38]. В иностранной литературе [127] описывается оценка состояния ключично-клювовидной связки и ее восстановление с применением эндоскопической техники.

Для накостного остеосинтеза переломов ключицы предлагается применение 3,5 мм реконструктивных пластин с расположением пластины по верхней поверхности ключицы [53]. Экспериментальные исследования

[58]показывают преимущественно первичное сращение переломов в случае применения накостного металлоостеосинтеза, как при диафизарной, так и при метафизарной локализации. В последние годы применение накостного остеосинтеза предлагается в лечении переломов ключицы у пациентов при множественной и сочетанной травме, при этом отмечены хорошие результаты у 88 % пациентов [43,139].

J. Poigenfurst, T. Reiler (1988) так же пишут о том, что накостный металлоостеосинтез является оптимальным способом фиксации отломков переломов ключицы. Возникновение осложнений отмечено в 10 % случаев, которые преимущественно связаны со смещением фиксатора, при этом, не указывается, связано ли смещение и деформация пластины с нарушением техники остеосинтеза.

Вдоступной нам литературе не найдено описаний методики адаптации пластины к S-образной форме ключицы. В своей статье Huang JI (2007) рассматривает анатомию ключицы с позиций наилучшего

17

расположения пластины [110], что имеет, на наш взгляд, преимущественно лишь теоретический интерес, так как выбор расположения пластины в реальных клинических условиях определяется характером и локализацией перелома, а фиксатор должен быть адаптирован к анатомическим особенностям ключицы.

В статьях [114,124,137], посвященных накостному остеосинтезу в лечении переломов и ложных суставов ключицы, в основном обсуждается преимущество того или иного вида пластин. Так Mullaji A.B. (1994) указывает, что лечение переломов ключицы с применением динамических компрессирующих пластин с ограниченным контактом соответствует по своим характеристикам анатомическим и биомеханическим требованиям. Для обеспечения большей стабильности фиксации, в последние годы накостный металлоостеосинтез переломов ключицы дополнен применением пластин с блокируемыми винтами [102]. По экспериментальным данным MR Iannotti (2002), динамическая компрессирующая пластина с ограниченным контактом обеспечивает большую стабильность, в сравнении с реконструктивной [111]. В тоже время следует отметить, что в описании накостного остеосинтеза с применением реконструктивных пластин авторы [137] отмечают тот факт, что сращение перелома ключицы происходит в относительно короткие сроки в сравнении с фиксацией другими видами пластин. Известно, что в случае применения реконструктивной пластины возможно ее моделирование соответственно анатомическим изгибам ключицы [53].

Таким образом, переломы ключицы занимают значительную долю в структуре переломов костей у детей, кроме того, большая часть переломов ключицы приходится именно на детский возраст. При этом в лечении переломов ключицы у детей преобладает консервативный подход с применением закрытой репозиции, что, в большинстве случаев, не позволяет устранить смещение отломков, требует обязательной внешней иммобилизации, увеличивает сроки лечения и сопровождается серьезными осложнениями. Применяемый в хирургическом лечении переломов ключицы у детей интрамедуллярный остеосинтез не обеспечивает достаточной стабильности фиксации, так как не учитывает ее индивидуальных анатомических особенностей и нарушает эндостальное кровоснабжение.

Следовательно, для достижения оптимальных анатомических, функциональных и эстетических результатов лечения переломов ключицы у детей и подростков, на наш взгляд, целесообразно использование хирургической методики накостного металлоостеосинтеза, учитывающей индивидуальные анатомические особенности ключицы.

18

ГЛАВА 2. СОБСТВЕННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ

В условиях детского травматологического отделения Детской краевой клинической больницы г. Хабаровска, являющейся клинической базой кафедры детской хирургии, травматологии и ортопедии Дальневосточного государственного медицинского университета, в период 2004-2009 годы проходили лечение 208 детей с переломами ключицы в возрасте от 2 до 17 лет (средний возраст составил 10,64±0,26 лет). Распределение больных по полу следующее: мальчики - 151 (73 %); девочки - 57 (27 %). В большинстве случаев преобладала уличная травма – 118 (57 %), с одинаковой частотой встречалась бытовая и дорожно-транспортная травмы по - 30 (14 %) случаев соответственно, у 25 (12 %) пациентов травма получена в результате занятий спортом и у 5 (2 %) детей в условиях школы. По локализации преобладали переломы средней трети ключицы - 177 (85 %) случаев, реже всего встречались переломы стернального её конца - 5 (2,5 %) детей (см. рис. 4).

средняя треть

акромиальный конец стернальный конец

85%

(n=177)

Рис. 4. Структура локализации перелома ключицы у наблюдаемых больных (n=208)

Переломы правой и левой ключицы отмечены практически с одинаковой частотой: 101 (48,6 %) и 105 (50,4 %) соответственно. При этом двусторонние переломы имели место у двух детей (2 %). По характеру повреждения преобладали поперечные переломы, данный вид повреждения отмечен в 136 (65,4 %) случаях (табл. 1).

У 12 (6 %) детей перелом ключицы сочетался с черепно-мозговой травмой, у 3 - с переломами других локализаций. Основным механизмом

19

получения травмы у наблюдаемых больных было падение на плечо. Детей с открытыми переломами ключицы в наблюдаемых группах больных не было. В первые сутки после получения травмы госпитализировано большинство пациентов - 143 (69 %) ребенка.

В сравнительном аспекте анализированы две группы больных, которые лечились хирургическим методом:

-пациенты (n=35), которым выполнялась операция открытой репозиции отломков ключицы с использованием внутрикостного металлоостеосинтеза – группа клинического сравнения (ГКС);

-пациенты (n=35), которым проводилась операция открытой репозиции отломков ключицы, накостный металлоостеосинтез моделированными пластинами – группа лечения (ГЛ).

При этом группы (ГКС и ГЛ) больных, лечившихся хирургическим методом имели следующие характеристики: пациенты в возрасте от 5 до 16 лет с переломами ключицы, сопровождающимися смещением отломков; локализация перелома - средняя треть ключицы; наблюдение больного до момента сращения перелома ключицы, подтвержденного клиникорентгенологически, либо наблюдение в течение 6 месяцев после операции. Указанные однородные группы так же имели сходный состав пациентов по возрасту, полу, давности травмы и локализации перелома, с преобладанием тяжелых видов перелома (оскольчатый перелом) в ГЛ

(табл. 2).

Для оценки анатомических результатов консервативного лечения и обоснования целесообразности оперативного лечения переломов ключицы у детей проанализирована группа пациентов (n=25), которые лечились

20