5 курс / Хирургия детская / ОСОБЕННОСТИ_ОПЕРАТИВНОГО_ЛЕЧЕНИЯ_ПОВРЕЖДЕНИЙ_И_ПОРОКОВ_РАЗВИТИЯ

Рис. 79. Больной Артем, 15 лет. Посттравматический ложный сустав средней трети ключицы

Рис. 80. Больной Артем, 15 лет. Внешний вид пациента: правое надплечье укорочено, в области правой ключицы деформация

81

Рис. 81. Артем, 15 лет. Интраоперационная картина зоны ложного сустава правой ключицы

Рис. 82. Больной Артем, 15 лет. Вид операционной раны: костный дефект ключицы после резекции зоны ложного сустава

82

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 83. Артем, 15 лет. Костный дефект замещен аутотрансплантатом (фрагмент ребра)

Рис. 84. Больной Артем, 15 лет. Остеосинтез моделированной пластиной после резекции ложного сустава и костной аутопластики дефекта

83

Рис. 85. Больной Артем, 15 лет. Контрольная рентгенограмма через 1 год, анатомия ключицы восстановлена

Другой клинический пример описывает случай перелома фиксатора - спицы с вторичным смещением отломков.

Больной Игорь, 7 лет, оперирован по поводу перелома средней трети правой ключицы со смещением отломков – произведена открытая репозиция отломков ключицы, внутрикостный металлоостеосинтез спицей Киршнера.

Через 1,5 месяца после хирургического вмешательства ребенок был госпитализирован повторно с диагнозом: закрытый повторный перелом правой ключицы со смещением отломков, на фоне нестабильности (перелом) металлоконструкции (рис. 86). Произведена повторная операция - удаление несостоятельной конструкции, репозиция отломков и их внутрикостная фиксация спицей. Через семь месяцев после второй операции ребенок вновь получает перелом средней трети правой ключицы со смещением отломков.

В группе больных, оперированных с использованием накостного моделированного металлоостеосинтеза данный вид осложнений - нестабильность фиксации отломков, отмечен только у двоих пациентов, что обусловлено нарушением техники накостного металлоостеосинтеза в виде неправильного расположения фиксатора на кости. В указанных случаях на линию перелома ключицы проецировалось отверстие пластины под винт, что является менее прочным местом фиксатора, которое должно располагаться над отломком. Деформация фиксатора сопровождалась вторичным смещением отломков и формированием деформации ключицы.

84

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 86. Больной Игорь, 7 лет. Повторный перелом ключицы: определяется перелом спицы Киршнера и смещение костных отломков

Клинический пример

Больной Евгений, 15 лет, госпитализирован в детское травматологическое отделение с диагнозом закрытый оскольчатый перелом средней трети левой ключицы со смещением отломков (рис. 87). При поступлении оперирован - открытая репозиция накостный моделированный металлостеосинтез (рис. 88). В данном случае имела место погрешность в технике хирургического вмешательства, а именно расположении пластины, то есть над зоной перелома располагалось отверстие в пластине под винт, что является слабым местом конструкции, кроме того, пластина имела короткое плечо на акромиальном отломке ключицы (рис. 89). Указанные технические погрешности в хирургической технике привели к несостоятельности металлконструкции, деформации минипластины, выходу винтов и вторичному смещению костных отломков ключицы через 8 недель после операции. Отмечено замедленное сращение перелома (рис. 90). Через 16 недель после операции отмечено сращение перелома ключицы.

85

Рис. 87. Евгений, 15 лет. Рентгенограмма левой ключицы при поступлении: оскольчатый перелом средней трети ключицы со смещением отломков

2

1

Рис. 88. Больной Евгений, 15 лет. Интраоперационная картина после установки металлоконструкции: 1 - линия перелома, 2 - отверстие под винт, расположенное над линией перелома

86

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 89. Больной Евгений, 15 лет. Интраоперационная рентогенограмма поврежденной ключицы после репозиции отломков и металлоостеосинтеза

Рис. 90. Больной Евгений, 15 лет. Контрольная рентгенография левой ключицы через 8 недель после операции: несостоятельность металлоконструкции, выход винтов, деформация пластины и вторичное смещение отломков

Указанные технические погрешности допущены на этапе освоения методики и при их исключении нестабильности фиксации отломков ключицы не отмечено.

Нарушение процессов сращения - второй по частоте вид осложнений - отмечен в 25 % случаях, причем все эти пациенты оперированы с проведением внутрикостного металлоостеосинтеза (рентгенологически сращение перелома

87

наступало более чем через 14 недель после операции), при этом, рентгенологически нестабильности фиксации отломков не выявлено. В группе накостного моделированного металлоостеосинтеза данный вид осложнений не отмечен.

Воспалительное осложнение отмечено у одного пациента в группе внутрикостного металлоостеосинтеза. Лечение данного осложнения заключалось в удалении фиксатора, санации воспалительного очага. В группе больных, оперированных способом накостного моделированного металлоостеосинтеза воспалительных осложнений не было.

Нейрососудистые нарушения возникли в одном случае в группе хирургического лечения с применением накостного моделированного металлоостеосинтеза. Отмечен редкий случай в клинической практике формирования аневризмы подключичной артерии.

Клинический пример

Больная Настя, 11 лет, госпитализирована в детское травматологическое отделение с диагнозом: закрытый перелом правой ключицы в средней трети со смещением отломков (рис. 91).

В анамнезе у ребенка указан факт консервативного лечения по поводу перелома средней трети правой ключицы два года назад. Клиники повреждения подключичных сосудов на момент поступления не выявлено. Пациентка оперирована - открытая репозиция накостный металлоостеосинтез. В процессе хирургического вмешательства осложнений не отмечено (рис. 92, 93). При госпитализации для удаления металлоконструкции, в надключичной ямке отмечено наличие опухолевидного образования размером 2,0x1,5 см (рис. 94), при пальпации мягко-эластичное, безболезненное. Пальпаторно и аускальтативно пульсации и сосудистых шумов в проекции опухолевидного образования не выявлено. По данным ультразвукового исследования в мягких тканях в правой надключичной области между подключичной и сонной артериями лоцируется дополнительное образование 3,3х1,7 см, эхогенное, неоднородное, с единичными артериальными сосудами, контур образования четкий, ровный.

Во время операции ревизии надключичной ямки выявлена аневризма подключичной артерии, сообщение аневризмы и сосуда было закрыто тромбом. Дефект в стенке артерии размером 0,3х0,5 см ушит.

88

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 91. Больная Настя, 11 лет. Рентгенограмма правой ключицы при поступлении: перелом в средней трети со смещением отломков

Рис. 92. Больная Настя, 11 лет. Вид операционной раны, признаков сосудистых осложнений нет

89

Рис. 93. Больная Настя, 11 лет. Интраоперационная рентгенограмма правой ключицы после репозиции отломков и накостного моделированного металлоостеосинтеза

1

Рис. 94. Больная Настя, 11 лет. Внешний вид пациентки. Опухолевидное образование в правой надключичной ямке :

1 - посттравматическая аневризма подключичной артерии

90

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/