- •Поверхностные микозы кожи у вич-инфицированных пациентов: этиология, клиника, диагностика и лечение
- •Оглавление
- •Глава 1. Микозы кожи и ногтей у иммунокомпитентных лиц и пациентов с вич-инфекцией (обзор литературы)……………………………………………………………………… 10
- •Глава 2. Материалы и методы исследования……………………….33
- •Глава 3. Результаты собственных исследований………………...39
- •3.1. Характеристика обследованных больных……………………………….39
- •3.7. Лечение онихомикоза стоп у больных вич-инфекцией, обусловленного
- •3.8. Описание клинического случая……………………………………………72
- •Глава 4. Заключение…………………………………………..……………….78
- •Введение
- •Глава 1. Микозы кожи и ногтей у иммунокомпитентных лиц и у пациентов с вич-
- •1.1. Эпидемиология вич-инфекции. Классификация вич-инфекции
- •1.2. Эпидемиология дерматомикозов у иммунокомпетентных пациентов и у больных вич-инфекцией
- •1.3. Факторы риска возникновения дерматомикозов
- •1.4. Этиология микозов кожи и ногтей
- •1.5. Демографические показатели
- •1.6. Клинические проявления микозов кожи и ногтей
- •1.7. Диагностика микозов кожи и ногтей
- •1.8. Лечение микозов кожи и ногтей
- •Тербинафин
- •Итраконазол
- •Флуконазол
- •Глава 2. Материалы и методы исследования
- •2.1. Общая характеристика исследования
- •2.2. Характеристика обследованных больных
- •2.3. Методы обследования больных
- •2.3.1. Клинические исследования
- •2.3.2. Инструментальные методы обследования
- •2.3.3. Иммунологическое исследование
- •2.3.4. Серологические исследования
- •2.3.5. Микологическое исследование
- •2.4. Статистические методы анализа результатов исследования
- •Глава 3. Результаты собственных исследований
- •3.1. Характеристика обследованных больных
- •3.2. Фоновые заболевания у вич-инфицированных больных дерматомикозами
- •3.3. Факторы риска возникновения дерматомикозов у пациентов с
- •3.4. Особенности микологического обследования больных
- •3.5. Клинические варианты дерматомикозов
- •3.6. Клинические проявления микозов кожи и ногтей у вич-
- •3.6.1. Клинические проявления онихомикоза стоп у вич-
- •3.6.2. Клинические проявления микоза стоп у вич-инфицированных пациентов
- •3.6.3. Клинические проявления онихомикоза и микоза кистей у вич- инфицированных больных
- •3 Ногтей на одной кисти, поверхность ногтей тусклая, желтая. Ногтевое ложе покрыто рыхлыми гиперкератотическими наслоениями, наблюдается лизис
- •3.6.4. Клинические проявления отрубевидного лишая у вич-
- •3.6.5. Клинические проявления микоза гладкой кожи и микоза крупных складок у вич-инфицированных больных
- •3.7. Лечение онихомикоза стоп у больных вич-инфекцией, обусловленного
- •3.8. Описание клинического случая
- •2. Иммунологическое исследование:
- •5. Микологическое исследование:
- •Глава 4. Заключение
- •Список литературы
1.3. Факторы риска возникновения дерматомикозов
К факторам риска возникновения дерматомикозов относятся: социально-
демографические (пол, возраст, семейный анамнез, социальный статус,
профессиональные вредности), а также травматизация, ношение тесной обуви, посещение общественных бассейнов, саун и т.д.
В настоящее время исследования показали, что риск возникновения микозов кожи увеличивается у лиц, страдающих различной соматической патологией (эндокринные заболевания, нарушения периферического кровообращения). Вместе с тем увеличивается доля иммуноскомпроментированных больных (онкологические, ВИЧ-инфицированные больные и др.) [27, 185].
У ВИЧ-инфицированных больных факторы риска возникновения дерматомикозов изучены недостаточно. Единичные исследования показали зависимость частоты кожных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией от количества CD4+ клеток в крови [127], однако детального анализа влияния уровня CD4+ клеток на частоту развития дерматомикозов не профодили.
1.4. Этиология микозов кожи и ногтей
Основными возбудителями грибковых инфекций кожи, волос и ногтей являются дерматофиты. Большинство случаев онихомикоза, микоза крупных складок, микоза туловища и микоза стоп обусловлены Trichophyton rubrum, который является самым распространенным дерматофитом в развитых странах [1,
13, 26, 46, 51, 53, 56, 58, 75, 93, 108, 110] и в крупных городах некоторых развивающихся стран [122]. M. canis преобладает в странах Центральной и Южной Европы в результате высокого уровня заболеваемости микозами волосистой части головы. В Азии, так же как и в Европе основными этиологическими факторами являются T. rubrum и T. mentagrophytes, за счет распространенности онихомикоза и микоза стоп [165, 166]. В Латинской Америке, Африке и на Ближнем Востоке изоляты дерматофитов более вариабельны и в этих регионах установлена сильная территориальная ассоциация. Так например, M. audouinii – самый распространенный этиологический агент в Африке в целом,
однако на Севере и Юге Африки преобладает T. violaceum, а в северо-западном и центральном тропическом регионах Африки – T. soudanense [107, 175].
Знание преобладающих этиологических агентов поверхностных микозов в различных территориальных зонах обеспечивает более ясное понимание факторов риска и позволит оптимизировать диагностику и лечение данных нозологий. В США, по данным исследователей из Чикаго этиологическим фактором микоза волосистой части головы в 90% случаев был T. tonsurans [95, 116, 125]. В Бразилии у 60% респондентов выделяли M. canis [109]. В европейских странах (Австрия, Испания, Италия, Греция) основным возбудителем микоза волосистой части головы также является M. canis. Однако в нескольких европейских городах (Амстердам, Мадрид, Бирмингем и Лондон) отмечался рост числа случаев, обусловленных T. tonsurans [94, 112, 113, 115, 173].
В настоящее время в мире прослеживается тенденция к росту заболеваемости онихомикозом и микозом стоп, возникшая в результате изменений образа жизни (активные занятия спортом, урбанизации населения, посещение бассейнов и саун), а также длительное ношение закрытой обуви [84,
129]. Онихомикоз может быть обусловлен дерматофитами, дрожжами и недерматофитными грибами. Дерматофиты – основные возбудители в странах с умеренным климатом, дрожжи и недерматомицеты – в тропических регионах [120]. T. rubrum – основной возбудитель онихомикоза и в ассоциации с T. mentagraphytes var interdigitale, и E. floccosum – микоза стоп [13, 32, 33, 55, 74]. Эти данные подтверждаются европейскими исследователями: 90% случаев онихмикоза в Англии и Германии и 66% в Финляндии обусловлены T. rubrum
[120].
В Российской Федерации основными возбудителями микозов кожи и ногтей выступают дерматофиты: Trichophyton rubrum – 70 – 95%, Trichophyton interdigitale – от 7 до 34%, Epidermophyton floccosum – лишь 0,5 – 1,5% [183]. Также возбудителями дерматомикозов могут выступать грибы рода Candida и недерматомицетные плесени [25, 26, 49]. Васильевой и соавт. было установлено, что основными возбудителями микозов кожи выступили дерматомицеты. Их
выявили в 67% случаев, Candida spp. – в 17%, Malassezia spp. — в 16%. Cреди дерматомицетов превалировал Trichophyton rubrum (68%), T. interdigitale — 10%, Microsporum canis — 8%, Epidermophyton floccosum — 6%, T. mentagrophytes —
7%, T. tonsurans — 1% [12, 13].
Cпектр возбудителей микозов кожи и ногтей у ВИЧ-инфицированных пациентов на фоне иммунодефицита может существенно отличаться от возбудителей дерматомикозов у иммунокомпитентных пациентов [27, 182]. Исследование этиологии дерматомикозов у ВИЧ-инфицированных больных проводили на разных территориях (Индия, Европа, Северная и Южная Америка), однако опубликованные данные разнятся. Основными возбудителями дерматомикозов у больных ВИЧ-инфекцией выступают T. rubrum, вместе с тем наряду с дерматомицетами причиной дерматомикозов довольно часто выступают дрожжи и нитчатые недерматомицеты [27, 30, 37, 38, 40, 71, 92, 97, 119].
Так, Surjushe A. et al. описали, что возбудителями поверхностных микозов у ВИЧ-инфицированных пациентов выступают: около 40% дерматофиты (Trichophyton rubrum – 84,6%, Trichophyton mentagrophytes – 15,4%) и 59,4% недерматомицеты (Candida spp., Aspergillus niger, Cladosporium spp., Scytalidium hyalinum, Penicillium spp. и Gymnoascus dankaliensis) [163].
Украинские исследователи выявили, что у 67,6% больных возбудителем дерматомикозов являлся T. rubrum, у 8,8% - T. mentagrophytes, у 5,9% - E. floccosum. У 87,3% пациентов с поражением кожи и слизистых обнаружена Candida spp. [51].
Исследования, проведенные в клиниках Канады и Бразилии показали следующее соотношение этиологических факторов микозов стоп и онихомикоза: дерматофиты / дрожжевые грибы / недерматофитные формы как 73 / 2 / 2 соответственно, причем в Канаде дерматофиты – 95,5% против 90,9% в Бразилии, дрожжевые виды 3% против 0%, а недерматомицетные плесени 1,5% против 9%
[119].
По данным Arenas R. et al. основным возбудителем онихомикоза у ВИЧ-
инфицированных больных выступил T. rubrum (74%), Candida spp. – 13%, T.
rubrum + Candida spp. – 6%, Acremonium spp. – 2%, Trichophyton spp. – 2%, E. floccosum – 0,8%, T. tonsurans – 0,8%, T. mentagraphytes – 0,8%. Микоз туловища был обусловлен T. rubrum (92%), M. canis – 8%. Микоз кистей был обусловлен в
50% случаев ассоциацией T. rubrum и T. mentagraphytes, а в 50% - M. canis [85]. На территории России подобных исследований не проводилось.