4 курс / Дерматовенерология / Эстетическая медицина 2

Рис. 9. Выраженность отека мягких тканей лица в различные сроки послеоперационного периода

Начиная с 7 по 14–16 сутки отмечается максимально интенсивное сокращение отека, что соответствует II фазе раневого процесса. В дальнейшем до 30 суток регистрируется плато, соответствующее III фазе раневого процесса.

На 14 сутки после операции в сравниваемых группах наметились различия в динамике

отека. Наибольшее противоотечное действие отмечалось после применения электростатического массажа. В этой группе пациенток отек уменьшился на 73% по сравнению с его максимальной величиной. Менее выраженные результаты отмечены в III группе – отек сократился на 48%, а под действием ультразвуковой терапии – на 38%. В контрольной группе этот показатель составил 30% (рис. 9).

Данные, полученные при акустическом сканировании кожи, подтвердили выявленные закономерности динамики отека в разных группах.

Таким образом, после сравнительного анализа результатов, полученных при изучении динамики отека у пациенток контрольной группы и пациенток, прошедших курс физиотерапии, стало понятно, что после хирургической коррекции атрофии кожи лица и шеи в мягких тканях раневой процесс развивается по общепринятым законам.

1.Использование различных методов физиотерапевтического воздействия существенно уменьшает выраженность воспалительной реакции организма на операционную травму.

2.Наиболее выраженное противоотечное действие оказывает электростатический массаж с применением аппаратного комплекса «Hivamat-200». Это, по нашему мнению, объясняется его разносторонним действием (лимфодренажное, антиспастическое, венотонизирующее) на систему микроциркуляции.

3.Механо-вакуумная терапия на аппарате «Lift 6» дает менее выраженный по сравнению с I группой противоотечный эффект, что объясняется преимущественным влияни-

Восстановительное лечение пациентов после пластических операций на лице методами аппаратной косметологии и физиотерапии

ем этого физического фактора на венулярный отдел микроциркуляторного русла, которое устраняет венозный застой в травмированных тканях.

Отсутствие выраженного противовоспалительного действия ультразвуковой терапии объясняется тем, что воздействие, как правило, проявляется в более поздние сроки (14–30 сутки) после операции [13].

В. Патогенетический подход к выбору оптимального метода восстановительного лечения

Полученные данные позволили дать ряд рекомендаций.

–При наличии у пациентки выраженного послеоперационного отека мягких тканей лица со спазмом прекапиллярных сфинктеров, что клинически проявляется бледностью кожных покровов, целесообразно применение электростатического массажа с использованием аппаратного комплекса «Hivamat-200». За счет выраженного вазодилатирующего, лимфодренажного, угнетающего действий на симпатическую иннервацию сосудистой стенки эффективно увеличивается перфузия травмированных тканей, нормализуется тонус различных звеньев микроциркуляторного русла, уменьшается венозный застой.

–Если преобладающим симптомом являются застойные явления в коже, тогда патогенетически обоснованно применение меха- но-вакуумной терапии с использованием аппаратного комплекса «Lift 6». Благодаря сочетанию приемов механического массажа

свакуумной терапией, достигается выраженный венотонизирующий эффект, способствующий уменьшению застойных явлений в венулярном колене микроциркуляторного русла.

–При выраженной отечности тканей ультразвуковая терапия не является методом «экстренной помощи», однако она крайне ценна в III фазе раневого процесса. Возникающие в результате этого воздействия в цитозоле

клеток микропотоки метаболитов, активизирующиеся нейрогуморальные факторы и ферменты [13] способствуют поддержанию нормального функционального состояния микрососудистого русла, достигнутого применением более эффективных противоотечных методов. Кроме того, обладая разволокняющим и дефиброзирующим действиями, ультразвуковая терапия благоприятно влияет на формирование подкожного рубца без неровностей (фото 5).

5ВЫВОДЫ

1.Полученные данные указывают на необходимость и патогенетическую обоснованность проведения восстановительного лечения пациентов после пластических операций на лице с применением методов современной физиотерапии и аппаратной косметологии.

2.Установлено, что противоотечный эффект электростатического массажа обусловлен его регуляторным влиянием на все звенья микроциркуляторного русла кожи. Благодаря этому в 73% случаев нормализация перфузии травмированных тканей достигается на 14–16 сутки послеоперационного периода.

3.Механо-вакуумная терапия, преимущественно воздействуя на венулярный отдел микроциркуляторного русла, способствует повышению тонуса венул и разрешению стаза тока крови в системе микроциркуляции.

4.Ультразвуковая терапия, способствуя снятию спазма приносящих артериол, приводит к увеличению объемного кровотока в ишемизированных тканях, но не оказывает выраженного влияния на застойные явления.

5.На основании данных акустического сканирования кожи лица выявлено, что наибольшее противоотечное действие на травмированные ткани оказывает электростатический массаж. Отмечено уменьшение послеоперационного отека мягких тканей на 73% к 14 суткам после операции, в то время как в аналогичные сроки у пациенток, получивших курс процедур механо-вакуумной и ультразвуковой терапии, этот же показатель составил 47,9 и 38%, соответственно.

6.Результаты исследований указывают на патогенетическую обоснованность и целесообразность применения электростатического массажа у пациенток с выраженным послео-

перационным отеком мягких тканей лица и шеи, механо-вакуумной терапии – при выраженных явлениях застоя в венулярном отделе микроциркуляторного русла и ультразвуковой терапии – в случае преобладания у пациентки подкожной инфильтрации.

Литература

1.Белоусов АЕ. Омолаживающие операции на лице. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб, «Гипократ», 1998;569-612.

2.Фришберг ИА. Эстетическая хирурги лица. М., Медицина, 2005;276.

3.Герасименко МЮ, Стучилов ВА, Никитин АА, Филатова ЕВ, Кокорев ВЮ. Особенности реабилитации больных с травмой верхней и средней зоны лица и повреждениями опорно-мышечного аппарата глаза и

глазницы. Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК 2001;1:25-28.

5.Авдошенко К.Е. Физиотерапевтические методы в комплексной медицинской реабилитации пациентов

после пластических операций на лице. Дисс на соиск. ст. кан. мед. наук, М, 2006

6.Harden. Emergency physiotherapy. Elsevier Scienc 2003.

7.Barrett. Patient care in plastic surgery. 2Ed: Elsevier Scienc, 1996.

8.Пономаренко ГН. Физиотерапия в косметологии. СПб., 2002;356.

9.Raddom. Physical medicine and rehabilitation. 2ed. Harcourt Publishers Limited 2000.

10.Ушаков АА, Брыкин ВН, Величко АЯ. Влияние импульсного магнитного поля на микроциркуляторное русло кожи. Военно-медицинский журнал 2000;3:39-41.

11.Салямон ЛС. Способ оценки выраженности противовоспалительного действия антифлогистических препаратов. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1947;9:386389.

12.Козлов ВИ, Корси ЛВ, Соколов ВГ. Лазерная допплеровская флоуметрия и анализ коллективных процессов в системе микроциркуляции. Физиология человека 1998;24(6):112-121.

13.Улащик ВС. Низкочастотный ультразвук: действие на организм, лечебное применение и перспективы исследования. Вопросы курортологии 2000;6:3-8.

Старение лица характеризуется:

– инволюционными изменениями, которые корректируются с помощью жировых аутотрансплантатов и раз-

личных препаратов для контурной пластики;

– птозом поверхностных тканей относительно глубжележащих.

Для восстановления положения поверхностных тканей используют следующие методы:

1.Хирургические подтяжки, в ходе которых отслаивают кожу и/или более глубокие слои и после укорочения лоскута перемещают их. Это инвазивный метод, после которого остаются рубцы. Перспектива повторной операции не вызывает у пациентов энтузиазма. Эффективность лифтинга на скулах намного меньше, чем на нижней части лица. На лбу хирургическое вмешательство конкурирует с инъекциямитоксинаботулизма.Эффективность вмешательства в области лба различна, что существенно ограничивает показания.

2.Разглаживание морщин с помощью фено-

лового пилинга, СО2- или эрбиевого лазеров приводит к очень хорошим длительным результатам, особенно при слабой коже, при которой противопоказан хирургический лифтинг. Однако признаки птоза сохраняются.

3.Поддерживающие методы в средней зоне лица известны уже в течение длительного времени, например, Curl lift доктора Н. Гиймен (N. Guillemin). В 1997 году известный московский хирург доктор Суламанидзе предложил использовать так называемые русские нити. Доктор Ву (Wu) из Сингапура предложил выполнять эту процедуру с помощью длинных нитей, которые позволяют поднять ткани, не отслаивая кожу и глубжележащие слои, без излишней травматичности и без абразивного воздействия на кожу.

Д.Гийо (D. Guillo)

Лион, Франция

Использование нитей основано на эффекте сокращения излишне сместившейся вниз кожи при условии ее поддержки. Пример сильного похудения при ожирении показывает, что кожа имеет реальную способность сокращаться.

Благодаря малой травматичности метода поддерживающих нитей не происходит повреждения сосудов и не возникает фиброза.

1«РУССКИЕ» НИТИ

Если при Curl lift используют гладкую нить, фиксированную в верхней точке и проходящую петлей в ткани, которые нужно поднять, то «русская» нить имеет множество мельчайших зубцов (1 зубец на 0,3 мм), ориентированных к центру, которые фиксируют сократившуюся кожу.

Сначала эти нити использовали для сшивания ран. Соединенные таким образом края раны не расходятся (схема 1, 2).

Схема 1

Схема 2

Длинные

поддерживающие

нити

Для удаления нити необходимо сильно натянуть ее, при этом зубцы поворачиваются, и нить освобождается.

При эстетических показаниях (схема 3) устанавливаются нити (1), сокращаются и фиксируются ткани (2), затем концы нитей обрезаются (3).

Схема 3

Доктор Аккардо (Accardo) предлагает свою принципиальную схему введения нитей «Aptos» на лице и шее. Классические «русские нити» короткие, длиной всего 8–12 см. На схеме 2 видно, что лишь малая часть нити введена в кожу с помощью игл, длина которых не превышает 9 см. По нашему мнению, используется только 50% длины нити. В данном случае речь идет, скорее, об укорочении тканей, чем о подвешивании.

Кроме того, чем короче нить, тем больше риск ее самоустранения. Наконец, на фотографиях пациентов, которым были установлены короткие нити, результаты кажутся посредственными. Более длинные нити позволили бы подвесить ослабленные ткани к твердой области, например, к волосистой части головы. В настоящее время мы располагаем зубчатыми нитями длиной от 20 до 25 см, которые устанавливаются с помощью игл длиной 150 мм и диаметром 0,9 мм (20G) или 1,24 мм (18G).

Но опыт показывает, что необходимы улучшения.

2МЕТОД ДЛИННЫХ НИТЕЙ

На лице и шее четыре зоны поддаются улучшению с помощью этого метода:

1.Брови

2.Скулы

3.Обвислые щеки

4.Шея

Скулы и обвислые щеки обрабатываются длинными нитями, которые проходят от нижней границы птоза до висков вверху и до лате- ро-окципитальной области сзади. Брови и шея требуют другого способа введения нитей.

А. Материал

Спинальные иглы 18G (спинальная игла BD Yale 408360), которую я советую, или 20G (спинальная игла BD Yale – 405211) – слишком тонкая для затылочной зоны.

Иглы Nokor (BD Nokor 1,6 мм х 25 мм – 300780).

Иглы ретробульбарные (Terumo 27G – NN 2719R) для анестезии.

Зубчатые нити длиной 22 см диаметром 0,3 мм.

Иглодержатель. Изогнутый зажим Лериш. Пинцет Кохер.

Пинцет для волос, чтобы прокладывать путь нитей в волосяном покрове головы.

Б. Разметка

Важнейший этап вмешательства – разметка, которая очень индивидуальна и выполняется при положении пациента сидя.

Нити располагаются «наискосок» и «горизонтально». «Вертикальное» расположение возможно, хотя и очень редко (схема 4). Косая тракция одной или двух нитей, в зависимости от веса ткани, соединена с горизонтальной тракцией, которая проходит выше (скулы) или ниже (обвислые щеки) уха. Результат тракций должен быть как можно более естественным.

Очень важная деталь – нить никогда не должна начинаться от губной комиссуры.

В отношении переднего конца скуловых нитей возможны следующие варианты:

– нить выходит в носо-подбородочную борозду, в таком случае после тракции она углубляет борозду, уплощая скулу;

а

Схема 4

–нить останавливается перед бороздой и тракция не осуществляется на задней части скулы, в этом случае будет видна неровность, нависающая над бороздой;

–лучшее решение – перейти борозду и выйти на верхней губе при условии, что нить остается на одной и той же глубине на всей области скулы, борозды и губы.

В.Анестезия

Ксилокаин 2% с адреналином + физиологический раствор, в случае необходимости в 2 прохода, делая акцент на зонах перед козелком и сосцевидным отростком, чтобы облегчить прохождение иглы.

Г. Введение иглы

Несмотря на то что игла проходит поверхностно в гиподерме, нужно знать зоны анатомического риска:

–поверхностные ветви лицевого нерва;

–задние и передние скуловые вены на шее, височная поверхностная, поперечная лицевая

изатылочная вены;

–мышечные и гландулярные фасции, в частности околоушные.

б

При прохождении иглы затрагивается платизма.

Игла 18G должна быть изогнута, что позволяет, вращая ее между большим и указательным пальцами, всегда чувствовать положение кончика и тем самым облегчить его выход (фото 1).

Фото 1

Игла вводится перпендикулярно.

Игла проходит в гиподерме, стараясь захватить дерму, не протыкая ее. В одних зонах это легко, в других – гораздо труднее (например, щеки). Прохождение в зоне сосцевидного отростка затруднено и требует хорошей инфильтрации, особенно у худых пациентов. Слишком тонкая игла не будет передавать необходимого давления, и изгиб исчезнет, делая путь слишком опасным. Только игла 18G адаптирована к этой зоне.

Игла выводится с помощью изогнутого пинцета, который вдавливает ткани перед ее концом.

Длинные

поддерживающие

нити

Д. Имплантация

Нить медленно и без усилия вводится на место мандрена в иглу с помощью вращения между большим и указательным пальцами, если зубцы препятствуют входу нити в иглу. При использовании иглы 18G никаких проблем не возникает. Захватывают нить при выходе, затем извлекают иглу, образуя складки на коже.

Когда все нити размещены, выполняют тракцию кверху, начиная с нижних нитей.

Пациент находится в положении сидя. Тракция требует определенной сноровки, так как зубцы могут грубо растянуться, а нить выйти, становясь непригодной к дальнейшему использованию. После тракции кверху ослабление нити, сопровождаемое сильным давлением на затылочную часть нити, позволяет зацепить верхние зубцы.

Затем выполняется двустороннее уравновешивание натяжения. Нижние концы нитей отрезают и скрывают их небольшим давлением пальца, чтобы отцепить два последних зубца от поверхности кожи, иначе есть риск образования углубления.

Внашей ранней практике мы предпочитали оставлять верхние концы простых нитей в течение 4 дней, что позволяло оптимизировать тракцию и уравновешивать натяжение перед тем, как окончательно отрезать концы нитей, так как нам казалось рискованным слишком рано потерять контроль над натяжением.

Внастоящее время при имплантации нитей мы отрезаем их концы сразу после установления.

Е.Послеоперационные осложнения

В послеоперационной картине доминирует боль: чем длиннее нити и чем их больше, тем болезненнее состояние.

Отметим, что многие пациенты слишком долго ждут, не предпринимая никакого лечения.

Назначают анальгетики, противовоспалительные и седативные препараты. Боль боль-

ше беспокоит пациентов по ночам, так как большинство спит на боку. Ношение бандажа облегчает состояние в первые ночи после операции.

Экхимозы часты, но благодаря инфильтрации ксилокаина 2% с адреналином более умеренны, чем можно было бы ожидать.

Однако у пациентов с предрасположенностью могут возникнуть очень большие гематомы, которые носят временный характер и не всегда возникают сразу после вмешательства.

Опыт показывает, что у пациентов, которые слишком активны в течение первых 24 часов после операции, есть риск возникновения более тяжелых экхимозов и гематом.

Инфекции всегда возможны, поэтому необходима хорошая асептика в области волосистой части головы в местах выхода игл. Необходимо применение антибиотиков и раствора Betadine®. Волосяные луковицы могут быть «утянуты» в глубину верхними зубцами и принимают вид вросших волос. Мы наблюдали два случая такого рода, когда пришлось прибегнуть к эвакуации луковиц.

Поскольку после вмешательства лицо у некоторых пациентов имеет «утянутый», треугольный вид, мы советуем в течение 5–7 дней оставаться в «социальной изоляции» или использовать для выходов платок.

Специальный макияж, маскирующий экхимозы, и прическа, скрывающая область перед козелком и затылок, ускоряют возвращение пациента к активной жизни.

Однако нужно хорошо понимать, что речь ни в коем случае не идет об «омоложении в обеденный перерыв».

3АДАПТАЦИЯ МЕТОДА К ОБЛАСТИ БРОВЕЙ И ШЕЕ

1. Брови

Если при установке нитей на скулах и обвислых щеках достигаются хорошие результаты, то размещение нитей на линии бровей оказывается недостаточно эффективным.

Каковы же причины этого и как можно улучшить ситуацию?

Качество кожного покрова и большая подвижность тканей в области бровей делают зацепление нитей мало эффективным. Однако хорошо зафиксировать нить можно.