4 курс / Дерматовенерология / Эстетическая медицина 2

помогает против дефицита покровов? Ведь без покровов (например, на магнитно-резонанс- ной картине) разницы в форме каплевидных и круглых протезов в вертикальном положении пациентки не существует, а при положении лежа – преимущество за круглыми [7–9].

Василий Пинчук: Да, я полагаю, что при дефиците покровных тканей каплевидные имплантаты дают лучший результат, чем круглые, если речь идет о наполненных высококогезивным гелем. Вы, ссылаясь на литературу об отсутс-

а

в

твии разницы в форме груди, видимо, имели в виду имплантаты с жидкими наполнителями и достаточный объем покровных тканей.

Алексей Боровиков: В моей практике лечения женщин, протезированных ранее в иных центрах, в большинстве случаев первичный хирург «списывал» отрицательный результат на ту самую «контрактуру», хотя на деле причины были иными. На фото 5 и 6 я постарался визуально дифференцировать контрактуру от птоза протезов в дряблом дермогландулярном чехле.

б

г

Александр Артемьев: Ваши результаты свидетельствуют о безусловном преимуществе мастопексии при растянутом кармане по сравнению с простым наполнением кармана имплантатом большего размера.

Василий Пинчук: У нас мастоптоз был причиной репротезирования в 10 случаях. Картина при размещении имплантатов под железой была такой же, как при птозе без них. При субпекторальном размещении отмечалась переполненность верхнего полюса груди и свисающая ниже имплантата ткань железы.

Алексей Боровиков: Дает ли ретроспективный анализ ваших наблюдений возможность предвидеть птоз? Это могло бы стать ключом к его профилактике. Или птоз универсален и обязателен после любого эндопротезирования?

Василий Пинчук: На мой взгляд, птоз той или иной выраженности обязателен после любого эндопротезирования. Поэтому нужно проводить его профилактику во всех случаях, применяя различные приемы, в том числе выбор плоскости кармана, а также форму имплантата и его текстуру, обеспечивающую «врастание» капсулы.

Василий Храпач: Мы все говорим о технических сторонах. А какую грудь хочет женщина?

Стандартное пожелание пациентки: «Я хочу красивую, естественную грудь» при полной неспособности объяснить, какую именно. Влияем ли мы на моду и выбор пациентки? Я собрал 100 анкет, в которых женщины отвечали на вопрос о желаемой форме молочных желез, и с удивлением обнаружил, что в настоящее время молодые женщины в большинстве

в

своем хотят иметь чуть провисшую грудь. А мы все еще активно боремся с птозом.

Сергей Нудельман: Хорошо, что дискуссия не сводится к обсуждению технических методов эндопротезирования, а подводит к пониманию, каким образом добиться лучшей формы молочных желез, используя протезы лишь как одно из ряда средств. Необходимо говорить не об увеличении молочных желез, а о придании им эстетически правильной формы. Долгосрочный эстетический результат должен иметь гораздо большее значение, чем величи-

а

на железы. Имплантат должен быть не более чем инструментом для достижения требуемой формы, наряду с другими способами. К репротезированию приводит не качество оболочки или другие физические показатели, а неспособность хирурга спланировать оптимальную форму груди и предвидеть последствия использования протезов. Стоит ли надеяться на хороший результат при птозе железы, в которую с целью наполнения чехла ставится заведомо большой имплантат, как, якобы, единственно способный придать форму, после чего удивленная пациентка через год увидит птозированную

б

железу, а хирург выступит с объяснениями, что во всем были виноваты протезы и особенности реакции тканей.

Порочно само стремление создать форму за счет примитивного наполнения чехла, а не за счет работы с самим чехлом. Ткани железы, уже инволютивно измененные, не способны вынести новой нагрузки. Это и приводит к повторной операции.

У нас давно уже установлен приоритет формы железы над ее размером. Выросло количество операций, сочетающих использование имплантатов с различными видами маммопластики и для устранения птоза, и даже при редукции. Казалось бы, нелогично удалять часть железы и в то же время ставить имплантат, но это позволяет компенсировать потерянные опорные функции тканей за счет упругости нового наполнителя, которым является силиконовый протез и который должен быть минимального размера, в диапазоне 150–240 мл, чтобы не растягивать в дальнейшем стареющую железу. Да, появляется дополнительный рубец, но количество реопераций по поводу птоза резко уменьшилось, а удовлетворенность пациенток формой железы возросла (фото 7).

Алексей Боровиков: Приходится согласиться с вами, что даже в данной дискуссии искушенные специалисты, как завороженные, не могут выйти из замкнутого круга одних и тех же вопросов о свойствах протезов. Боюсь, еще немало пройдет времени, прежде чем фокус внимания переместится с протеза на молочную железу. Возьмусь предположить, что в вашем новом подходе даже самый термин «аугментационная» маммопластика должен быть заменен на эстетическую и стабильную маммопластику. Ведь аугментация – не более чем один из приемов «эстетизации», причем далеко не главный. Лет 10 назад идея «плюс-минус мастопексии» (редукция железы и стабилизация результата имплантатом), которую я услышал от P. Maxwell, казалась туманным парадоксом. Сам он авторство оставляет за R. Daniel. Кстати, и J. Tebbets заговорил

[10]о безусловной первичности свойств железы и вторичности его же собственных геометрических построений и технических новшеств (dual-plane technique). Его новая система TEPID

[11]отличается от предыдущей (Biodimensional system) тем, что превыше любых геометрических соображений она ставит долгосрочность

адекватного тканевого покрытия. Tebbets начал предостерегать против больших имплантатов, выходящих за пределы основания железы (!) И это после его же поучений 1994 года расширять карман ниже субмаммарной складки! Но все же в подавляющем большинстве случаев хирурги не видят показаний к расширению операции за пределы банального эндопротезирования.

Сергей Нудельман: Разумеется, я не говорю о тех случаях, когда достаточно только обычной аугментационной маммопластики. В то же время новый подход работает и здесь, удерживая нас от больших имплантатов, что, в свою очередь, привело почти к полному исчезновению репротезирований, ранее связанных с чрезмерно большими размерами имплантатов. Если для создания наполнения все же требуется большой имплантат, мы, как правило, прибегаем к редукции. Вертикальная маммопластика основана на эффекте замыкания «столбов». Появляется опорная площадка, которая не дает имплантату и тканям железы смещаться книзу. Это имеет особое значение в случаях инволютивно измененных желез, потерявших объем вместе с уменьшением паренхимы. Естественно, если имеются собственные неизмененные ткани, ими и надо пользоваться для создания новой формы, а имплантат в этом случае не нужен.

Василий Храпач: Выкладки Tebbets были удобны 10 лет назад, когда хирург заказывал протезы и получал их через месяц. Если хирург ошибался – запасного протеза у него не было. Но сейчас, когда мы окружены поставщиками, мы предпочитаем брать в операционную 2–3 пары протезов разных размеров и фирм и окончательный выбор делаем после формирования кармана (надо бы купить сайзеры), особенно при одномоментной мастопексии.

Василий Пинчук: Причиной 5 моих реопераций была асимметрия.

Алексей Боровиков: Осмелюсь заметить, что асимметрия есть почти у всех. Стало быть, и после эндопротезирования она может быть обнаружена почти всегда, надо лишь поискать. Что же именно превращало повсеместную асимметрию в причину репротезирования исключительно у этих пятерых?

Василий Пинчук: Согласен, что асимметрия после увеличивающей маммопластики присутствует у большинства пациенток. Речь идет о первично удовлетворительном результате и затем постепенном прогрессировании асимметрии, заметном для пациентки. При субпекторальном эндопротезировании имплантаты смещались кверху, переполняя верхний склон. Особенно ярко это проявлялось при напряжении больших грудных мышц. При этом наблюдалась асимметрия в покое или только при напряжении мышц (динамическая асимметрия) (фото 8).

Алексей Боровиков: «Динамическая асимметрия» присутствует всегда, потому что правая и левая грудные мышцы функционально неравнозначны. Ваше «постепенное прогрессирование асимметрии» – ни что иное, как птоз, ротация или иное смещение имплантата. Путаница этих четырех проблем – общая беда, их невозможно загнать в таблицу отдаленных осложнений отдельными пунктами каждую. Вот почему отчетные таблицы и «Mentor», и «Inamed» мне лично не позволяют увидеть истинной картины. Ведь «смещение» – это и ротация, и птоз, а односторонний птоз или смещение – автоматически будут также и асимметрией.

Так или иначе, речь идет об отдаленной асимметрии, неочевидной сразу после аугмен-

а

тации. Вопрос тот же: можно ли ее предвидеть и предупредить?

Василий Пинчук: Во всех наших 5 наблюдениях с асимметрией, имплантаты стояли субпекторально. При субпекторальном кармане асимметрию можно ожидать в отдаленном периоде фактически у всех пациенток. Это подтверждается в работе E. Strasser [12]. Для предупреждения этого явления необходимо учитывать индивидуальные особенности груди и применять различные оперативные приемы, направленные на уменьшение асимметрии [13].

В 7 случаях мы реоперировали по субъективным причинам. Из них 4 пациентки пожелали однотипный имплантат, но большего размера. В 2 случаях было желание поменять имплантаты круглой формы на каплевидные и в одном случае – на имплантаты меньшего объема.

Алексей Боровиков: Неудовлетворенности формой имплантата быть не может – пациентка его не видит. Значит, была неудовлетворенность формой аугментированной груди. Чем именно?

Василий Пинчук: У двух худощавых пациенток с дефицитом покровных тканей была неудовлетворенность шаровидной формой груди после первичного увеличения круглыми высокопрофильными имплантатами (фото 9).

б

а

б

в

Фото 9. До операции (а); через 17 месяцев после первичного увеличения груди круглыми высокопрофильными имплантатами «McGhan» 120 style 220г (б); через 10 месяцев после субпекторального реэндопротезирования имплантатами «McGhan» 410 style FF 290 г (в)

И все же главной причиной повторных операций является возникновение капсулярной контрактуры после увеличения груди гладкими или безоболочечными гелевыми эндопротезами. При репротезировании имплантаты с гладкой оболочкой удалены у 18 и с текстурированной – у 17 пациенток.

Василий Храпач: Не могу согласиться – в последние два года основная причина реэндопротезирования – именно недовольство формой железы. Гладкие, текстурированные – какая разница?

Алексей Боровиков: «Вина» гладкой оболочки вовсе не следует из приведенных Вами цифр. Вы не можете статистически подтвердить «анти-контрактурные» преимущества текстуры. Статистика, собранная FDA, тоже не может.

Василий Пинчук: Из 20 пациенток с капсулярной контрактурой в 8 случаях были удалены имплантаты с гладкой поверхностью (в 6 случаях – произведенных в России).

Алексей Боровиков: Ну вот! Фактор отечественного производителя сильнее всех остальных, вместе взятых. Эти 6 смело можно исключить из обсуждения. Тогда у вас останутся только 2 контрактуры на гладкую оболочку, и преимущество – за ними. Но я предпочитаю опираться на исследования, показывающие равенство риска контрактуры [14, 15].

Василий Пинчук: Думаю, что причина контрактуры не в том, какая поверхность у имплантата, хотя на этот счет есть немало совершенно полярных публикаций. Причины прежде всего в качестве продукции и профессионализме хирургов. Личный опыт состоит из одного негативного наблюдения 8-летней давности с развитием односторонней контрактуры III–IV степени в течение года после установки гладких изделий «Dow Cornig». Правда, зреет желание вновь попробовать. Думаю, что возросшее качество гладких эндопротезов последнего поколения даст результаты не хуже, чем при использовании текстурированных. А по многим позициям их применение, наверное, даже лучше.

Сергей Нудельман: Настаиваю, что основные факторы возникновения контрактуры лежат в сфере асептики и оперативной техники. Хотел

бы напомнить, что ряд исследований показал наличие в выпоте капсулы не чего-то ужасного, а банального золотистого стафилококка. Есть несколько простых правил, резко уменьшающих количество осложнений.

1.Использовать проверенную сертифицированную знакомую продукцию.

2.Избегать больших размеров, если можно обойтись маленькими.

3.Применять оптимальную технику формирования ложа протеза. Щадящее отношение

ктканям, отсутствие обрывков, во избежание появления очагов асептического некроза.

4.Соблюдать стерильность в протезном ложе, идеальный гемостаз, отсутствие механических частиц (тальк, марля, то есть предпочтение следует отдавать марле из нетканых материалов или больше работать с вакуумным отсосом).

5.Активное дренирование. Дренаж удаляется, когда отделяемое становится минимальным (не более чем 3–5 мл за сутки). Мы не боимся держать активные дренажи до 7–8 суток, создавая необходимый уход за ними, чтобы избежать восходящей инфекции.

Но я повторяю, что причиной реопераций в большом количестве случаев служит плохая эстетика железы, а совсем не образование капсулы. Я за то, чтобы любая женщина имела возможность улучшить форму груди и не только за счет ее увеличения. И я за учет всего многообразия факторов, исключение которых могло бы предотвратить развитие патологической капсулы и контрактуры.

Василий Храпач: Я бы хотел добавить еще один фактор – периареолярный трансмаммарный разрез, при котором пересекаются протоки, содержащие золотистый стафилококк. Когда я широко применял данный разрез, все «отторжения» были только при периареолярном доступе.

Дренажи я практически не применяю, только в нестандартных случаях. Большинство случаев кровотечения почему-то были через двое-трое суток, когда дренажи уже убирали. Правда, с ними спокойнее хирургу. Насчет отсосов и запрете марли – я помню эти рекомендации доктора Biggs, однако у каждого есть свои постулаты и я – не исключение.

Пациентки, как правило, находятся в стационаре не более 2 суток, я не заинтересован привязывать их к клинике дренажами.

Александр Артемьев: Причина контрактур, конечно, не только в том, какая поверхность у имплантата. Мы обсуждаем только факторы, влияющие на риск возникновения. Произошедшее в последние 15 лет повышение уровня хирургической техники, безусловно, является фактором, уменьшающим риск контрактур. Для корректного ответа на вопрос о том, имплантат с какой поверхностью лучше, было бы здорово, конечно, повторить сравнительное проспективное исследование L. Hakelius и L. Ohlsen (1992 год) – под одну грудь гладкий, под другую текстурированный [16]. Те испытания однозначно показали преимущество текстуры «McGhan» над гладкой поверхностью. Но провести такое исследование очень сложно!

Алексей Боровиков: Я тоже был очарован его публикацией. Прошло 15 лет, и я перестал ему верить. Эта статья черно-белая: поставили 25 гладких имплантатов, 25 текстурированных, через год из гладких 10 капсул, из текстурированных – ни одной. В жизни такого не бывает. Множество факторов будет искажать тенденцию, даже если она и была: например, ранние осложнения, нежелание пациенток сотрудничать, разная их восприимчивость к симптомам контрактуры. Чтобы нивелировать эти мешающие факторы, нужны тысячи отдаленных наблюдений. Это, действительно, очень сложно, практически невозможно.

Василий Храпач: Лидером капсулообразования, без сомнения, является полиуретановый протез. Хотя производитель заверяет, что при его установке наблюдается наименьший процент капсулярной контрактуры, капсулу, грубую и бугристую, можно не только пальпировать, но созерцать воочию при тонком слое мягких тканей над ней. Сам производитель рекомендует полиуретановый протез применять субпекторально. При поджелезисто-подкожной установке капсула может визуализироваться, в чем я уже убедился (фото 10). Все это конкуренция: «Я ставлю новый, самый лучший протез – полиуретановый, все пациенты – быстро ко мне».

Алексей Боровиков: Протезы с полиуретановым покрытием – вовсе не новость, они на рынке с 80-х годов. Накопленная за эти годы статистика подтверждает их преимущества с

Фото 10. Капсула толщиной до 3 мм, окружавшая протез с полиуретановым покрытием

точки зрения капсулярной контрактуры и над гладкими, и над текстурированными [4].

Александр Артемьев: Есть еще одно подтверждение того, что текстура «McGhan» дает лучший результат, чем гладкая оболочка (говорим про качественный гладкий протез с барьерным слоем). Это – голосование хирургов деньгами в мировом масштабе. «Inamed» снял с производства гладкие геленаполненные протезы (завод в Ирландии), что говорит о том, что хирурги их не покупают. И дело здесь не в маркетинговой политике корпорации: уже к середине 90-х «Inamed» уравнял в цене гладкие и текстурированные имплантаты, а с 1998 года вообще почти прекратил маркетинговую активность – выбирайте, что хотите!

Алексей Боровиков: Сомневаюсь насчет снятия гладких имплантатов с производства. В описании Core Study «Inamed» (2004) говорится, что в большинстве случаев косметической аугментации использовались круглые, в «незначительном большинстве» – гладкие протезы. Доступы в основном субмаммарные

ипериареолярные, а карман – под мышцу. При реконструкциях молочной железы, действительно, чаще выбирали анатомические и текстурированные имплантаты. При репротезировании хирурги предпочитали круглые

итекстурированные протезы. Параллельное Core Study «Mentor» (2005) показало преимущественное использование при первичной аугментации гладких, круглых имплантатов,

помещаемых под мышцу субмаммарным доступом. При реконструкции – текстурированных имплантатов, устанавливаемых под мышцу, а при репротезировании – вновь гладких, круглых, помещаемых под мышцу тем же доступом. Так что «голосование хирургов», в США по крайней мере, явно в пользу круглых (а не анатомических) и гладкостенных (а не текстурированных) имплантатов при первичном косметическом эндопротезировании.

Александр Артемьев: А как раз где-то в 2004 году гладкие наполненные гелем имплантаты и сняли с производства! В Core Study, естественно, упомянуто то, что производилось до 2004 года. Гладкие имплантаты, наполненные физиологическим раствором, в Америке производят.

Алексей Боровиков: В таком случае непонятно, зачем же «Inamed» продолжает рекламировать гладкие гелевые протезы в качестве инновации – «Матрицы круглых».

Тем не менее, я тоже осторожничаю с гладкими протезами из-за «подкованности» пациенток в отношении якобы безусловных преимуществ текстуры. Я люблю гладкие за легкость установки и мягкость, но ставлю только в «полный» субмиофасциальный карман трансаксиллярным доступом. Контрактур я не видел (более сотни наблюдений за 5–6 лет).

Подчеркиваю свою формулу «я не видел». Это не означает, что их нет. Допускаю, что мои пациентки обращаются за переделками к другим хирургам, поскольку сам постоянно встречаюсь с упорными отказами «вторичных» пациенток идти на реоперацию к первичному хирургу, несмотря на увещевания «он ведь лучше знает, что у вас там было», и явный финансовый проигрыш пациенток: у меня реоперации собственных пациенток бесплатны или очень дешевы, а реоперации из чужих рук – вдвое дороже первичной аугментации.

Основное отличие моего опыта (как и опыта Сергея Нудельмана и Василия Храпача) от опыта Василия Пинчука – превалирование среди отдаленных проблем не контрактур, а плохой эстетики. Но я нашел путь сблизиться с цифрами Василия Пинчука. Еще вчера я относил к отдельной проблеме такую жалобу, как прощупываемый уголок (сложившегося) имплантата в нижней полуокружности груди.

После ознакомления с его данными, я готов отнести этот симптом к проявлениям капсулярной контрактуры. Поскольку в раннем периоде уголков не бывает, то эта деформация протеза может быть связана только со сдавлением его формирующейся капсулой. Уголки прощупываются весьма часто в отдаленном периоде, но далеко не всегда являются поводом для жалобы (иногда женщины о них знают, а подчас и нет), и еще ни разу не были самостоятельным поводом для реоперации. У моих пациенток с уголками я не видел никаких классических признаков контрактуры (деформация, плотность, болезненность) и нигде не слышал, чтобы этот симптом относили к контрактуре, хотя упоминают о нем давно и часто. Даже у нас заметили «углообразное выпячивание» [17] как, якобы, «особое, новое» осложнение. Поскольку протез в отдаленном периоде может сложиться с образованием уголка только от сдавления капсулой (а какие еще могут быть причины?), то мои заявления, что современные протезы решили проблему контрактуры, следует взять назад. Кстати, с гладкими протезами (полный суб- мио-фасциальный карман) я уголков не видел.

Птоз часто сочетался с волнистостью кожи и четкой пальпируемостью кромок протезов. Асимметрия при непальпируемости протеза – веский довод в пользу его разрыва. Я реоперировал 5 случаев асимметрии, где находил свободный силикон, и в каждом из них это был «McGhan» 410 style.

Фото 11. Шесть лет назад в Копенгагене установлены протезы «McGhan» style 410, слева оболочка удаляется отдельными фрагментами, легко рвущимися от прикосновения инструментов, с правой стороны – протез полностью сохранен

В одном из них оболочка была не просто порвана,

аполностью дезинтегрирована (фото 11).

Яне уверен, что превалирование реопераций после установки 410 style (как в практике Василия Пинчука, так и в моей) связано с наибольшим количеством этих протезов, установленных во второй половине 90-х годов. Ведь я ни разу не удалял имплантаты 110 или 120 style той же фирмы.

Простая замена протезов при реоперациях мною почти не применяется. Она сочетается с различными видами мастопексии, с приемами по наращиванию толщины чехла и профилактики птоза, причем подчас я реимплантировал те же самые протезы, но с обязательной модификацией покровов. Я известен своим радикализмом, возможно и неправомерным, но даже первичное эндопротезирование в моей практике весьма часто сочетается с модификацией покровов. Это сближает мою эволюцию с «новым подходом» Сергея Нудельмана.

Василий Пинчук: В большинстве наблюдений я также выполнял не просто замену протезов, но и менял поджелезистый карман на субпекторальный в сочетании с различными приемами по наращиванию толщины чехла и профилактики птоза. В качестве иллюстрации привожу фото 12.

Василий Храпач: А зачем делать капсулэктомию, если вам нужна ткань? Если капсула не очень грубая, мне кажется, лучше ее оставить, только вскрыть по периферии. Насчет гамака – следует помнить, что он вызывает искажения формы груди при сокращении мышцы. Пациенткам это может сильно не нравиться, в частности той, что обращалась к вам, Василий Дмитриевич, после такой моей операции.

Алексей Боровиков: Техника реопераций – большая и сложная тема, мы к ней обязательно вернемся. Но сегодняшняя тема – их причины, а не техника. Суммируем высказанные взгляды.

1. Количество реопераций нарастает (пропорционально?) росту первичных аугментаций, несмотря на совершенствование изделий и техники. Значит, эндопротезирование не может более рассматриваться в качестве идеального метода маммопластики, дающего гарантированный и пожизненный результат. Необходима переориентация отношения к нему как хирургов, так и общества.