4 курс / Дерматовенерология / Эстетическая медицина 2

не был указан диагноз или был указан не полностью. Важным является не только постановка диагноза, но и описание клинических проявлений заболевания, и обоснование диагноза. В 30% случаев поставленный диагноз не соответствовал описанию клинической картины и результатам лабораторных исследований.

Влечебном косметологическом учреждении заполнение медицинской карты отличается некоторыми особенностями. Необходимо, помимо фотографирования пациента, подробно описывать те изменения кожи, подкожной клетчатки и другие признаки, с которыми он обратился к врачу. Это дает возможность контролировать эффективность проведения процедур и позволяет фиксировать изменения в процессе лечения.

В5% случаев отмечалась невнимательность врачей при установлении диагноза. Встречались такие ситуации, когда два следующих друг за другом диагноза у одного больного взаимно исключали друг друга.

Одним из распространенных упущений в оформлении МКАБ являлось отсутствие данных объективного исследования (75% случаев).

В50% случаев встречались значительные (порой практически непонятные) сокращения

взаписях МКАБ.

К сожалению, многие медицинские работники до сих пор не придают большого юридического значения правильности оформления медицинской документации – основному источнику получения информации при возникновении гражданских исков пациентов на некачественное оказание медицинской помощи.

Следует обратить внимание на то, что дефекты оформления медицинской карты амбулаторных больных, обнаруженные при анализе медицинских документов, чаще всего судами расцениваются, как некачественное оказание медицинской помощи.

3ОБСУЖДЕНИЕ

Снижению роли медицинской документации в качестве доказательства вследствие недостатков в ее оформлении и затруднений в ее трактовке посвящены работы отечественных и зарубежных исследователей.

По данным В. Сергеева и С. Захарова не менее 30% медицинских документов содержат

серьезные ошибки оформления, негативно влияющие в той или иной степени на возможность их использования для установления конкретных обстоятельств постановки того или иного диагноза и адекватности лечения [1].

Следует помнить, что анализ медицинской документации может позволить достаточно подробно и достоверно судить об объективных факторах, повлиявших на вероятность наступления неблагоприятного исхода. Сложнее обстоит дело с субъективными факторами, так как внутренний мир врача, его психические функции, особенности мышления, уровень стрессовых реакций, эмоциональный фон и т.п. практически не находят отражения в медицинских документах и не поддаются анализу по ним [1].

В Израиле обязанность медицинских работников вести надлежащую аккуратную и полную документацию по диагностике и лечению четко оговорена в Законе о правах пациента [2]. Израильские суды признают, что недостатки ведения медицинской документации могут быть сами по себе причиной действий, приведших к причинению вреда, подлежащего возмещению.

При несоответствии медицинской документации предъявляемым требованиям суды США строги по отношению к врачам – если записи в документах неудовлетворительные и не дают исчерпывающего ответа, они не принимаются к рассмотрению в качестве аргумента при защите [3].

Небрежное заполнение истории болезни, стандартные общие фразы в дневниках, по которым трудно сделать конкретные выводы о течении заболевания, подчистки и исправления, отсутствие записей о добровольном согласии больного на назначаемый план лечения, о результатах осмотра приглашенными консультантами и других существенных данных – это уже само по себе может создать представление о недобросовестном отношении врача к своим обязанностям, о недостаточном чувстве моральной ответственности при выполнении должностных действий [4].

4РЕКОМЕНДАЦИИ

Для уменьшения количества конфликтов между врачами и пациентами или досудебного урегулирования конфликта важное значение имеет

Медицинская карта амбулаторного больного – важный источник достоверной информации

юридическая осведомленность врача, в частности, его знание нормативно-правовых документов, регламентирующих профессиональную деятельность медицинских работников.

По мнению 70% опрошенных врачей (всего было проанкетировано 350 специалистов), существующая форма МКАБ нуждается в корректировке, так как не позволяет объективно разобраться в реальной ситуации в случае возникновения конфликтов.

55% врачей предлагают упростить МКАБ путем введения дополнительных разделов, граф и пунктов. Эти меры, по их мнению, могли бы позволить ускорить процесс записи

исократить время на так называемую «бумажную» работу. В то же время, никто из опрошенных врачей не считает необходимым исключить какие-либо пункты из уже существующей формы.

Профессиональные ошибки неизбежны в деятельности любого практикующего врача.

Согласно существующей практике, врач обязан зафиксировать свою профессиональную ошибку в МКАБ, выявленную в процессе лечения или после его завершения. При анализе 1000 МКАБ мы не обнаружили ни одной, в которой была бы отмечена профессиональная ошибка врача. 80% опрошенных врачей указали, что в случае совершения ими профессиональных ошибок они обязательно зафиксируют их в МКАБ.

20% врачей честно ответили, что не делали

ине будут делать подобных записей, так как не хотят рисковать (12%) или не видят в этом необходимости (8%).

Настораживает тот факт, что 85% врачей считают себя незащищенными в случае возникновения конфликтных ситуаций.

5ВЫВОДЫ

1.Анализ МКАБ показал, что в подавляющем большинстве случаев в медицинской документации имелись серьезные недостатки и содержались неполные сведения о результатах объективного исследования, лабораторных ана-

лизах, перенесенных и сопутствующих заболеваниях, о диагнозе, назначенном лечении, осложнениях и побочных явлениях и т.д.

2.Существующая форма МКАБ не обеспечивает получения всесторонней информации о пациенте, лечебно-диагностических процедурах, побочных действиях лекарственных препаратов, осложнениях и т.д.

3.Для устранения отмеченных недостатков необходимо, чтобы Министерство здравоохранения РФ разработало новую форму МКАБ

всоответствии с требованиями современных законодательных норм, в том числе и Гражданского кодекса РФ, а также в соответствии с возможностями новых компьютерных технологий.

4.В настоящее время при отсутствии желаемой формы МКАБ правильное оформление уже существующей медицинской документации все же позволяет выявить истинную причину возникших осложнений или побочных явлений.

6ПРИМЕРЫ ИЗ ЭКПЕРТНОЙ ПРАКТИКИ

А. На основании определения районного суда произведена комплексная экспертиза по материалам гражданского дела по иску гражданки Л. к Центру красоты о возмещении вреда, взыскании убытков, компенсации морального ущерба. Истица утверждает, «что в результате произведенной восковой эпиляции волосяного покрова кожи рук возникли ожоги».

Суд назначил комиссионную судебно-меди- цинскую экспертизу для установления причинной связи произведенной восковой эпиляции и ожогов у истицы.

На основании анализа имеющихся документальных данных и результатов освидетельствования с учетом вопросов, содержащихся в определении суда, комиссия пришла к следующим выводам.

Несмотря на проведение сеанса эпиляции в строгом соответствии с требованиями соответствующих методики и техники, у гражданки Л. возникли местные изменения со стороны кожи рук в виде отдельных участков поверхностного смешанного поражения, сходного с ожогом I–II степени, в развитии которых имело значение сочетание нескольких факторов – химического, термического и аллергического. Восковая эпиляция, как

правило, не вызывает изменений со стороны кожи, подобных тем, которые наблюдались у гражданки Л. Это позволяет предположить, что организм данной женщины обладает какими-то индивидуальными особенностями, обусловившими повышенную чувствительность кожи к составу эпилятора, примененного в Центре красоты.

Анализ медицинских документов и освидетельствование гражданки Л. подтвердили наличие таких особенностей: гипертрихоз, фолликулярный гиперкератоз; по поводу жирной себореи, осложненной вульгарными угрями, несколько лет назад был назначен синтетический ретиноид. Отсутствие активного лечения кожи лица к моменту проведения эпиляции на коже рук, не исключало наличия в ее организме изменений, при которых кожа могла дать нежелательную реакцию на любые процедуры. В заключении комиссии отмечено, что «прямой причинно-следственной связи между проведенной эпиляцией и возникновением поверхностного поражения кожи, сходного с ожогом I–II степени, нет (ввиду наличия у истицы индивидуально обусловленной предрасположенности к подобным поражениям). Возникшее поражение кожи рук, с медицинской точки зрения, было незначительным по объему, непродолжительным (в пределах 3–5 дней) по времени, оно не потребовало длительного дорогостоящего лечения и не оставило после себя никаких отдаленных последствий, отрицательно влияющих на состояние здоровья. С учетом отмеченного, жалобы и компенсационные требования гражданки Л. являются явно завышенными, поскольку не отвечают характеру имеющихся объективных оснований. Следовательно, критической оценки требует и сумма выставленного ею морального ущерба, в которой нашло явное отражение ее завышенное отношение не только

ксобственной внешности, но и к личности». Приведенный пример подчеркивает значе-

ние хорошо оформленной медицинской документации при ответах на поставленные перед экспертной комиссией вопросы о возможных причинах возникших осложнений и подтверждает необходимость в МКАБ подробно излагать не только конкретные жалобы, но и сведения о наличии или отсутствии соматической патологии, так как нередко возникшие осложнения после ряда косметологических процедур могут быть связаны с особенностями реакции организма пациента.

Б. Второй пример иллюстрирует, как недостаточно полное оформление медицинской документации осложняет проведение экспертизы и получение ответов на поставленные вопросы.

На основании определения районного суда проведена комплексная экспертиза по иску гражданки Х. к салону красоты о возмещении вреда, взыскании убытков, компенсации морального ущерба после проведения электроэпиляции.

Из искового заявления гражданки Х. следует, что она обратилась в салон красоты с тем, чтобы провести электроэпиляцию волос в области верхней губы. В этот же день косметологом проведена процедура электроэпиляции, после которой у пациентки в области верхней губы и вокруг нее появились ярко выраженные покраснение и отечность, сопровождавшиеся непроходящей физической болью. Спустя неделю у пациентки на верхней губе на месте эпиляции образовались множественные рубцы темного цвета, обезображивающие лицо.

В процессе экспертизы были поставлены вопросы, среди которых следующие:

1.Какие конкретно телесные повреждения имеются на лице гражданки Х. и являются ли они устранимыми?

2.Могли ли образоваться данные телесные повреждения при правильном (адекватном) проведении электроэпиляции?

3.В результате каких действий косметолога, проводившего процедуру электроэпиляции, возникли данные телесные повреждения? Требования каких нормативных документов нарушил косметолог?

На экспертизу представлено гражданское дело на 112 листах.

При осмотре специалистами – дерматокосметологами, пластическими и эстетическими хирургами установлено: «на коже верхней губы, выше угла рта и ниже носо-губной складки имеются пигментированные множественные рубцы точечно-сливного характера, глубиной 0,1 см, визуально хорошо различимые; слева они расположены на площади 2,5 х 0,6 см, справа – на площади 1,5 х 0,8 см».

Анализ предоставленных фотодокументов показал, что на фотографии гражданки Х., выполненной до электроэпиляции, каких-либо повреждений (изменений) в области верхней губы не наблюдается. После эпиляции – на коже верхней губы, ближе к носо-губной склад-

Медицинская карта амбулаторного больного – важный источник достоверной информации

ке отмечаются два участка коричневого цвета неправильной формы.

После завершения курса лечения у физиотерапевта пациентка повторно освидетельствована экспертной комиссией и установлен диагноз: множественные слабо пигментированные рубцы на двух участках кожи верхней губы (справа и слева).

Ввыводах комиссии указано, что наблюдаемые рубцы на верхней губе у гражданки Х. имеют неизлечимый характер.

Возникшие изменения кожи верхней губы у гражданки Х. могут являться следствием процедуры электроэпиляции. В основе механизма возникновения этих изменений лежит электротравма и последующее рубцевание кожи. При правильном (адекватном) проведении электроэпиляции, как правило, подобные изменения кожи не происходят. Рубцы у гражданки Х. могли возникнуть в результате неверно проведенной процедуры электроэпиляции.

Вто же время, отсутствие в распоряжении экспертной комиссии истории болезни с соответствующими записями (режим электроэпиляции, модель аппарата, наличие сертификата соответствия и пр.) не позволяет однозначно

иобъективно решить вопрос о правильности

выполнения процедуры в данном конкретном случае. По этой же причине невозможно установить и факт нарушения нормативных документов по проведению процедуры электроэпиляции.

Второй пример демонстрирует недобросовестное заполнение МКАБ, которое привело к тому, что при рассмотрении дела в суде выиграл пациент.

Следует отметить, что в МКАБ дерматокосметологических учреждений необходимо предусмотреть в качестве приложения фотографии пациента до и после проведения процедур, схемы, показывающие глубину и площадь патологии, специальный раздел о предупреждении пациента о нежелательности или неэффективности применения различных процедур, на которых он настаивает.

Литература

1.Сергеев В, Захаров С. Медицинские и юридические аспекты врачебных ошибок. Здравоохранение РФ. 2000;1:7-9.

2.Weil Z. Evidential damage as result of improper medical records. Medical Zaw 1998;17(1):13-24.

3.Richards ВС, Thomasson Y. Closed Liarilitу claims analysis and the medical record. Obstetrics and gynecology. 1992; 80-86.

4.Карневский А.В, Обухов ОА, Эделев Н.С и др. История болезни как юридический документ. Методическое пособие для врача. Нижний Новгород. 1995.

Организатор:

При поддержке:

Генеральный спонсор:

По вопросу приобретения билетов обращайтесь: Тел.: (495) 981-5342/9491

E-mail: emel@cosmopress.ru Ольга Емельяненкова www.cosmopress.com

Одновременно с конференцией пройдет международная специализированная выставка

РЕКЛАМА

20 апреля

10.00–13.00 Сессия «Профилактическая медицина с позиций генетики. Генетический паспорт и его интерпретация»

10.00–10.05 Приветственное слово генерального спонсора конференции, председателя совета директоров ООО "ИНБИОМ" Андрея Шмакова.

10.05–10.25 Роберт Голдман (США).

Новая наука и медицинская специальность «Anti-ageing и регенеративная медицина». 10.25–10.45 Владислав Баранов (Россия).

Генетические аспекты долголетия. Состояние и перспективы.

10.45–11.05 Елена Баранова (Франция). Концептуальный подход к проблеме долголетия и качества жизни с позиций доказательной медицины: возможности генетики. 11.05–11.20 Женера Саакян (Россия). Потенциальные возможности нутригеномики в предупреждении заболеваний: индивидуальный подход.

11.20–11.40 Павел Никифоров (Россия). Как можно использовать данные генетического паспорта в программах иммунной коррекции. 11.40–12.00 Лариса Богданова (Россия). Психогенетика и защита организма от стресса – мощного фактора старения организма. 12.00–12.20 Тема доклада будет объявлена дополнительно.

12.20–12.40 Томас Экстром (Швеция). Принципы эпигенетики. 12.40–13.00 Дискуссия.

14.00–16.00 Сессия «Внешняя красота и внутреннее здоровье: как достичь «биогармонии» в период пери- и менопаузы»

14.00–14.20 Петер Пичман, Мартина Раунер (Австрия). Патофизиология остеопороза у женщин в постменопаузе.

14.20–14.40 Андрей Примак (Украина). Негормональная коррекция уровня женских половых гормонов в период пери- и менопаузы.

14.40–15.00 Ирина Беликова (Россия). Оценка наследственного онкологического риска молочных желез для выбора заместительной гормональной терапии. 15.00–15.20 Вера Сметник (Россия). Жировая ткань как нейроэндокринный орган.

15.20–15.40 Галина Чернуха (Россия). Коррекция метаболического синдрома у женщин.

15.40–16.00 Дискуссия.

16.30-18.00 Сессия «Возраст с позиций психиатрии»

16.30–16.50 Сергей Алешин (Россия). Психологический возраст: омоложение через редизайн жизненной программы. 16.50–17.10 Елена Акарачкова (Россия). Магний: оставайтесь молодыми!

17.10–17.30 Ольга Громова (Россия). Возраст как слагаемое информационных потоков.

17.30–18.00 Дискуссия.

21 апреля

10.00–12.10 Сессия «Возрастные болезни и дефицитные состояния, с ними связанные. Биомедицинские технологии и их возможности»

10.00–10.15 Кристоф де Жажер (Франция). Саркопения и старение.

10.15–10.35 Анна Модельска-Жиолкевич (Польша). Диагностика и лечение возрастных болезней, связанных с дисбалансом тиреоидных гормонов.

10.35–10.50 Светлана Гаврилова (Россия). Психиатрические аспекты болезни Альцгеймера.

10.50–11.05 Франческо Маротта, М. Векслер, Ю. Наито, Ц. Иошида, Х. Шимицу, П. Марандола (Италия). Подтвержденное

практикой нутрицевтическое вмешательство у здоровых и больных гипертензией пожилых людей. Связь с повреждением ДНК, уровнем пентосидина и окислительным статусом. 11.05–11.20 Джордж Д. Биркмайер (Австрия). Коэнзим Q1 (НАДФ) – субстанция против старения.

11.20–11.35 Дамиано Галимберти (Италия). Поступающие в организм с пищей фолаты, витамины группы В, ТМГ и продолжительность жизни: связь с гомоцистеином.

11.35–11.50 Дамиано Галимберти (Италия). Соотношение омега-3 к омега-6: растительные источники омега-3 докозагексаеновой кислоты.

11.50–12.10 Дискуссия.

12.50–15.00 Сессия «Системный подход в anti-ageing медицине: диагностика, стратегия, тактика и прогнозирование результата»

12.50–13.05 Кристоф де Жажер (Франция). Чем является или должна являться anti-aging медицина?

13.05–13.20 Франческо Маротта, Д. Галимберти, Ф. Файет, А. Лоренцетти,

П. Марандола (Италия). Ксенобиотики, старение и терапевтические стратегии. 13.20–13.40 Владимир Анисимов (Россия). Геропротекторы: мифы и реальность. 13.40–14.00 Кристоф де Жажер (Франция). Метод оценки старения мозга: P300 и его роль.

14.00–14.20 Евгения Столина (Россия). Ожирение как фактор, влияющий на качество жизни 14.20–14.40 Андрей Примак (Украина).

Клиническая оценка рисков сердечнососудистых заболеваний, рака, болезни Альцгеймера, сахарного диабета II типа в медицине антистарения.

14.40–15.00 Дискуссия.

15.20–18.00 Сессия «Проблема дефицита тестостерона у мужчин: различные точки зрения»

15.20–15.40 Петер Пичман, Янина Пач (Австрия). Патофизиология остеопороза у мужчин.

15.40–16.00 Аксам А. Яссин (Германия). Teстостерон и ожирение.

16.00–16.20 Андрей Примак (Украина). Дефицит андрогенов и повышение уровня эстрогенов у мужчин.

16.20–16.40 Аксам А. Яссин (Германия). Комбинированная терапия тестостероном и PDE-5 ингибиторами: миф или факт? 16.40–17.00 Георг Шатцл (Австрия).

Генный полиморфизм и риски возникновения рака простаты.

17.00–17.20 Клеменс Бросснер (Австрия). Заместительная терапия тестостероном и онкологическая безопасность.

17.20–17.40 Бен Л. Пфайфер (Швейцария). Терапия фитонутриентами и поддержка иммунной системы у пациентов с гормонозависимым раком простаты.

17.40–18.00 Дискуссия.

РЕКЛАМА

Дополнительная информация по программе:

Тел./факс: (495) 981-9493

E-mail: vasil@cosmopress.com • www.russiansam.ru

Возрастная деформация зоны перехода веко-щека состоит в формировании слезной борозды медиально [1], продолжающейся латерально в пальпеб-

ро-малярную борозду [2]. Старение передней скуловой зоны связано с функцией мышц-лева- торов верхней губы. Малярный жир связан с этими мышцами непрочно, поэтому он сползает, оставляя слезную борозду наверху и формируя носо-губный валик внизу. Омоложение требует смещения малярного жира перпендикулярно этим складкам кверху (рис. 1).

Сокращенияминаиболеемобильнойиэффективной – малярной порции musculus orbicularis oculi (Так автор называет орбитальную порцию musculus orbicularis oculi. – Прим. ред.) мягкие ткани скулы увлекаются вверх и медиально. Эта часть мышцы крепится как к кости, так и к медиальному кантусу (рис. 2).

В смещении тканей нижнего века вверх и медиально наиболее действенна и мобильна верхняя малярная порция musculus orbicularis oculi, которую автор именует orbicularis oculi superior malar part (o.o.s.m.p. на рис. 2).

Очевидно, этот термин не строго анатомический, но удобный для описания авторских идей и определяется автором как полоска между септальной и орбитальной порциями мышцы (рис. 2).

Рис. 1. Концентрическая подтяжка скуловых тканей к двум точкам – В и С; к точке В фиксируются ткани из точки В1, то есть латеральная часть малярного жирового тела (malar fat pad), эта точка латеральнее вертикали, опущенной из латерального кантуса. В точке С к нижнему краю орбиты фиксируются ткани латеральной части носо-губного валика из точки С1 (Это тоже malar fat pad – скуловая жировая подушка, или жировое тело щеки. Точного определения этого образования не существует, между тем, именно этот подкожный (надSMAS) жир (а не мышцы SMAS) опускается и создает возрастные рельефы)

При релаксации этой мышцы малярные ткани опускаются. Со временем положение малярных тканей становится все ниже. Локализация жира (как того, что поверхностнее, так и того, что глубже мышцы) относительно musculus orbicularis oculi прогрессивно смещается кнаружи по всему контуру орбиты. Наиболее логично омолаживающее перемещение тканей перпендикулярно бороздам, формирующимся по этому контуру, то есть по векторам, сходящимся от слезной и пальпеб- ро-малярной бороздам к зрачку (фото 1). Если бы этого удалось добиться хирургически, то омоложение было бы наиболее естественным, малярный жир восполнил бы слезную борозду. В то же время обычным для омолаживающей хирургии является смещение скуловых тканей вверх и латерально, к виску, а это приводит к неестественным результатам [3].

Не очень понятно, зачем автор именно здесь ссылается на Рамиреса, у которого все три вектора подтяжки направлены вверх и латерально, а о «неестественности результатов» Рамирес ничего не говорит.

Cтарение собственно нижнего века вызвано сокращениями пресептальной порции musculus orbicularis oculi, которые смещают нижнее веко вверх и медиально. Для омоложения пресептальную порцию следует смещать перпендикулярно, то есть вверх и латерально (рис. 3). Это воссоздаст юношескую субтарзальную складку. Такая тракция, однако, не может уменьшить глубину слезной борозды. Для этого, помимо диссекции по скуловой кости, необходимо освободить musculus orbicularis oculi от двух удерживающих структур. Первая – arcus marginalis, которую нужно освободить от крепления к нижнему орбитальному краю на всем его протяжении – от латерального кантуса до медиального. Это высвобождает и медиальное крепление пресептальной части musculus orbicularis oculi. Вторая структура – медиальное крепление «верхней малярной порции» musculus orbicularis oculi. Это та часть мышцы, которая лежит на нижнем орбитальном крае и сокращается при прищуривании. Медиальное крепление этой порции находится непосредственно медиальнее медиального кантуса (зона 2 на рис. 2).

Медиальная часть верхнего века имеет борозду, подобную слезной на нижнем веке. Она углубляется при форсированном сокращении musculus orbicularis oculi верхнего века,

Рис. 2. Два ключевых крепления musculus orbicularis oculi, формирующих слезную борозду: 1 – крепление пресептальной части musculus orbicularis oculi к самой медиальной части нижнего орбитального края; 2 – крепление верхней малярной порции musculus orbicularis oculi (o.o.s.m.p.) медиальнее медиальной кантальной связки; диссекция орбитального края (arcus marginalis) освобождает эти медиальные зоны крепления и сглаживает слезную борозду, нижняя орбитальная часть musculus orbicularis oculi верхнего века также крепится в зоне 2, ее сокращения создают медиальную борозду на верхнем веке, симметричную слезной борозде нижнего века

которая смещается к такому же прикреплению медиальнее медиального кантуса, как и верхняя малярная порция musculus orbicularis oculi.

Поэтому освобождение этих креплений ведет

ккоррекции не только слезной борозды, но и

куменьшению борозды на верхнем веке, что делает омоложение век гармоничным.

Опыт показал, что освобождение обеих структур – arcus marginalis и верхней малярной