4 курс / Дерматовенерология / Эстетическая медицина 2

щих окисление аскорбиновой кислоты, помещение продуктов не в кипящую, а в холодную воду с последующим нагреванием.

К дефициту аскорбиновой кислоты в организме могут привести инфекционные заболевания, обширные хирургические вмешательства, атрофический гастрит, энтерит, стрессовые ситуации, тяжелая физическая работа.

Первоначально гиповитаминоз проявляется неспецифическими симптомами: снижением умственной и физической работоспособности, вялостью, ощущением общей слабости, повышенной заболеваемостью острыми респираторными болезнями. Часто отмечаются повышенная чувствительность к холоду, зябкость, сонливость или, наоборот, плохой сон, депрессия, снижение аппетита. Набухают десны, развивается их кровоточивость. Кожа становится шероховатой («гусиная кожа»), бледной, сухой, тонкой. Усиливается появление морщин; на теле возникают микрокровоизлияния.

Переход гиповитаминоза в авитаминоз (цингу) сопровождается усилением проявления симптомов заболевания, развитием выраженной кровоточивости из-за нарушения синтеза коллагена в сосудистой стенке. Появляются массивные кровоизлияния в мышцы, под кожу, в суставы и пр. Опасны кровоизлияния в плевру и перикард. Сильные боли в мышцах и суставах затрудняют ходьбу. Десны изъязвляются. Судовые врачи XVII века впервые описали цингу у моряков: «зубы больных, лишившиеся опоры, настолько расшатываются, что движутся при повороте головы». Прогрессирует артериальная гипотония, развивается сердечная недостаточность. Наблюдается умеренная гипохромная анемия, резко снижается сопротивляемость организма различным инфекциям.

2Уровни достоверности:

А – высокая достоверность (основана на заключениях систематических обзоров путем системного поиска данных из всех опубликованных материалов клинических испытаний); В – умеренная достоверность (основана на результатах по

меньшей мере нескольких независимых рандомизированных контролируемых клинических испытаний); С – ограниченная достоверность (основана на результатах по

меньшей мере одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации).

12ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ВИТАМИНА С, ОСНОВАННЫЕ НА ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ БАЗЕ2

1.Гиповитаминоз С; авитаминоз С (цинга)А.

2.Геморрагические диатезыА, В, С; кровотеченияВ, С.

3.Инфекционные заболеванияА, В; интоксикацииВ, С.

4.Острая лучевая болезньА, В, С.

5.Острые и хронические гепатитыВ, С; цирроз печениВ.

6.Эзофагит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с геморрагическими проявлениямиА, В.

7.Хронический гастрит с ахлоргидрией; хронический энтерит с синдромом мальабсорбции: глютеновая энтеропатия, болезнь Уипла, болезнь Крона, радиационный энтерит, хронический панкреатит с секреторной недостаточностьюА, В, С.

8.Надпочечниковая недостаточностьА.

9.Вялозаживающие раны, грубое формирование рубца, язвы слизистых оболочек и кожиА.

10.Недостаточность соединительной ткани (стрии), кистозные осложнения при угревой сыпиА, В, С.

11.Мужское бесплодие, обусловленное агрегацией сперматозоидовС.

12.Физическое и умственное переутомле-

ниеВ.

13.Беременность, лактацияА.

14.Лекарственная болезньВ, С.

Витамин С – известный экологопротектор. Доказана способность витамина С выводить из организма избыток свинца, меди, нитрозаминов, мышьяка, бензолов, цианидов в составе комплексной терапии.

Дефицит аскорбиновой кислоты в международной классификации болезней (МКБ-10) имеет код диагноза Е.54. «Недостаточность аскорбиновой кислоты». Отдельно выделяется диагноз Е 64.2. «Последствия недостаточности витамина С».

13ДОЗИРОВАНИЕ

В России в 2004 году введены новые рекомендуемые уровни потребления витамина С

Витамин С (обзор)

для подростков и взрослых [13]. Согласно этим рекомендациям, адекватный уровень потребления витамина С в сутки составляет 70 мг, а верхний допустимый уровень потребления – 700 мг/сут.

14ПРОДУКТЫ, СОДЕРЖАЩИЕ ВИТАМИН С

Витамин С в основном содержится в растительных продуктах – в свежих овощах и фруктах, не темнеющих на срезе. Высокие концентрации витамина содержат плоды шиповника, сладкий красный перец, горох, клубника, капуста (кочанная, брюссельская, брокколи),

ТАБЛИЦА.

хвоя, листья черной смородины, мандарины, все цитрусовые, помидоры, зелень петрушки, укропа. Сохранению аскорбиновой кислоты в растительных продуктах способствует наличие в них антиоксидантов флавоноидной и полифенольной природы.

15ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВИТАМИНА С

Основным методом определения концентрации витамина С в крови является высокоэффективная жидкостная хроматография – электрохимическая детекция.

Референтные пределы витамина С – 23–85 мкмоль/л, субнормальные значения – 11–23 мкмоль/л, дефицит – менее 11 мкмоль/л.

Прием аспирина, барбитуратов и эстрогенов может приводить к получению ложно низких значений концентрации витамина С, поэтому следует исключить эти препараты за

24 часа до исследования. Избыток тяжелых металлов в крови (свинца, кадмия, ртути, никеля и кобальта) также снижает эффективность пробы.

16КОРРЕКЦИЯ ДЕФИЦИТА ВИТАМИНА С

Для коррекции дефицита витамина С используются препараты, прошедшие регистрацию в России (таблица).

17ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, витамин С не перестает удивлять исследователей, открывающих все новые грани его воздействия. Как следствие, бурно развивается прикладная фармакология витамина С. Витамин С незаменим и его применение в эстетической медицине безгранично. Подготовка и реабилитация больных при оперативном вмешательстве, при прове-

дении мезотерапии, лечении темных кругов вокруг глаз, пигментных старческих пятен, проблем сухой кожи, петехий, сосудистых звездочек, кровоточивости десен, обильных кровоподтеков при ушибах, всевозможных проявлений несостоятельности соединительной ткани и даже неэмоционального «потухшего» взгляда невозможны без включения в комплексную терапию витамина С – витамина с простой, но загадочной химической формулой, по своему действию похожего на жизненный эликсир, который так долго искали алхимики.

Литература

1.Девис М, Остин Дж, Патридж Д. Витамин С: химия и биохимия: Пер. с англ. М.: Медицина, 1999.

2.Спиричев ВБ, Шатнюк ЛН, Поздняковский ВМ. Обогащение пищевых продуктов витаминами и минеральными веществами. Сибирское

университетское издательство, Новосибирск, 2004.

1ПРИНЦИПЫ КОНТУРНОЙ ПЛАСТИКИ ГУБ

Возможности эстетической медицины при работе с зоной губ далеко не ограничиваются только контурной пластикой. Можно также эффективно корректировать цвет, объем, подчеркнуть отдельные детали, устранить морщины, складки, врожденные дефекты, последствия травм. Все это требует от специалиста разностороннего подхода к решению проблем при правильном сочетании разных методов: перманентного макияжа, пилингов, инъекций препаратов ботулотоксина, мезотерапии. Именно такой подход способствует получению хороших эстетических результатов с высокой степенью безопасности при относительно небольших затратах пациента.

В контурной пластике работа с губами, на наш взгляд, является самой интересной, творческой, и в то же время самой трудной. Для достижения желаемых результатов с минимальным риском мы руководствуемся определенными принципами.

1.Использовать для контурной пластики губ биодеградируемые и биоинертные гели. Оптимальными являются препараты на основе гиалуроновой кислоты без каких-либо включений (однофазные).

2.При коррекции или изменении формы

иконтура не нарушать гармонии губ и лица в целом.

3.Комплексно подходить к решению конкретной эстетической проблемы.

Д. Гаврин

Томск, Россия estetmed@yandex.ru

4.Максимально четко прогнозировать конечный результат процедур.

5.При необходимости введения большого объема филлера не добиваться окончательного результата за одну процедуру, так как при введении из-за неравномерного отека и/или гематомы возможно неравномерное распределение геля и как результат – асимметрия, гиперкоррекция. Дробное введение филлера позволяет также контролировать изменение улыбки.

2НЕКОТОРЫЕ АНАТОМОТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГУБ

Как известно, губы представляют собой кожномышечные складки, которые участвуют в артикуляции, выполняют сложные мимические движения, осуществляют тактильные и вкусовые функции.

Верхняя граница губ проходит по основанию носа, нижняя – через подбородочногубную борозду. С боков они ограничены носо-губными складками. Обе губы, сходясь вместе в уголках рта, соединяясь, образуют правую и левую спайки (комиссуры). По средней линии от перегородки носа до изгиба красной каймы («дуга Купидона») спускается борозда, ограниченная по бокам выпуклыми границами – фильтрумом. Губы расположены в месте перехода кожи лица в слизистую оболочку преддверия ротовой полости. В губе различают три части: кожную, переходную, или красную, и слизистую.

Кожная часть губы довольно плотная, снабжена потовыми железами и сально-волосяны- ми фолликулами.

Переходная часть губы, или красная кайма. В этой области нет волос, отсутствуют пото-

Контурная пластика губ (опыт практикующего дерматокосметолога)

вые и сальные железы. В переходной части губы находятся многочисленные капилляры. Циркулирующая в них кровь просвечивает через эпителий и придает этой области красноватый оттенок. Здесь находится огромное количество нервных окончаний, поэтому красная кайма губы очень чувствительна. По ее краю визуально определяется белый валик, более четко выраженный на верхней губе. В центральной части красной каймы верхней губы находится бугорок – «хоботок», хорошо выраженный у детей и взрослых, особенно у молодых женщин.

Слизистая часть губы без резкой границы переходит в подслизистую основу, которая примыкает непосредственно к мимическим мышцам. В подслизистой основе слизистой части губы располагаются секреторные отделы слюнных (губных) желез. В рыхлой соединительной ткани подслизистой области никогда не откладывается большое количество жира, к тому же с возрастом подкожная жировая клетчатка атрофируется, уменьшаясь в объеме.

Мышцы в области губ. Кожная и слизистая части губ довольно прочно связаны с подлежащим мышечным слоем – септированы. Именно этот фактор, на наш взгляд, в некоторых случаях при введении большого объема (0,8–1,0 мл в одну губу) мешает равномерному распределению филлера в подслизистом слое.

Основная мышца губ – круговая мышца рта. Ее отличие от других сфинктеров состоит в том, что волокна этой мышцы сплетены с волокнами других мышц (большая и малая скуловые; щечная; мышца, поднимающая верхнюю губу; мышца, опускающая угол рта, и др.). Скоординированной работой этих мышц обеспечиваются многообразные движения губ при мимике, речи, еде. Это необходимо учитывать при дополнительных методах коррекции токсином ботулизма типа А (БТА).

Иннервация. Чувствительная иннервация верхней губы обеспечивается верхнечелюстной ветвью тройничного нерва – нижнеглазничным нервом, который иннервирует кожу и слизистую оболочку верхней губы до угла рта и контактирует с одноименным нервом проти-

воположной стороны. В некоторых случаях к центральной части подходят конечные веточки глазного нерва, иннервирующего крылья и перегородку носа. Кожная и слизистая части нижней губы до угла рта иннервируются подбородочным нервом, который является продолжением нижнечелюстной ветви тройничного нерва. Угол рта иннервируется щечной ветвью, являющейся продолжением этого же нерва. Об этом необходимо помнить при проведении проводниковой анестезии нижнеглазничного

иподбородочного нервов. В большинстве случаев целесообразна комбинация с поверхностной анестезией центральной части контура, кожной части верхней губы и уголков рта.

Кровоснабжение. Губы хорошо васкуляризированы. Кровоснабжение осуществляется за счет верхнегубных и нижнегубных ветвей лицевой артерии, которые, анастомозируя, создают единую артериальную систему. Ветви этих артерий лежат в глубине подслизистого слоя, что необходимо иметь в виду при проведении процедуры контурной пластики в этой зоне.

Венозный отток осуществляется через лицевую вену, лимфоотток – через подбородочные

иподчелюстные лимфоузлы.

3ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

С возрастом постепенно уменьшается количество сальных и слюнных желез, их секреторная активность. Кожа и слизистая оболочка становятся более сухими. Уменьшается объем рыхлой подслизистой клетчатки, атрофируется альвеолярный отросток верхней челюсти, как следствие – удлиняется кожная часть верхней губы, подворачивается красная кайма, уменьшается ее высота. Кожа губ истончается, на ней появляются вертикальные морщины. Становятся выраженными складки на красной кайме. Сглаживается фильтрум, белый валик уплощается, становится нечетким контур, меняется цвет красной каймы, губы «выцветают». Опускаются уголки рта, в этой зоне формируются рото-подбородочные складки.

И все же ведущая роль в формировании признаков старения принадлежит возрастным изменениям мышц зоны губ (в первую очередь, верхней губы), инволюционным изменениям зубо-челюстного аппарата. При атрофии альвеолярного отростка, атрофии мышц, отсутствии зубов губы становятся тонкими, происходит

западение верхней губы (прогения), значительное опущение углов рта, вследствие чего меняется выражение лица, деформируется улыбка.

4ВЫБОР РАЦИОНАЛЬНОЙ ТАКТИКИ КОРРЕКЦИИ И РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ГУБ

Для того чтобы выработать рациональную тактику, максимально адаптированную к запросам и индивидуальным особенностям пациента, предварительно необходимо тщательно осмотреть зону губ в покое, динамике, в анфас и профиль. Важным также для специалиста является знание классификации губ по морфологическим типам и эстетических канонов, определяющих гармонию лица [1].

А. Морфотипы по M. Vano и особенности введения филлера

I тип. Нормально развитые губы.

В данном случае можно проводить любые эстетические манипуляции с целью совершенствования или омоложения. Для контурной пластики это самый удобный вариант при условии соблюдения эстетических канонов.

II тип. Губы с признаками деструктуризации.

Это губы с признаками старения. Размытые контуры, уплощенная «дуга Купидона», размытый фильтрум, бледный цвет. Губы имеют сглаженный рельеф, морщины и складки разной локализации и глубины. При коррекции оптимален комплексный подход с использованием нескольких методов. Часто поверхностному введению филлера препятствуют открытые устья волосяных фолликулов в кожной части верхней губы, что характерно для инволюционно измененной дегидратированной кожи. В этом случае целесообразно проведение химических пилингов в области вплоть до красной каймы.

III тип. Гиперструктурированные губы.

Это, как правило, тонкие губы с выраженной индурацией (напряжением) красной каймы, с резко очерченным контуром. В ряде наблюдений красная напряженная кайма в анфас выглядит, как ниточка с маленьким треугольником в центре. Гиперструктурированные губы являются относительным противопоказанием для

проведения процедур контурной пластики, так как она может усиливать эффект гиперструктурирования и филлер распределяется непредсказуемо.

IV тип. Патологические губы.

Формируются в силу врожденных или приобретенных деформаций.

К врожденным деформациям или эстетическим дефектам относятся: выраженная асимметрия, очень тонкая верхняя губа. Такие губы трудно поддаются коррекции и достижение удовлетворительного результата возможно при сочетании контурной пластики с дермопигментацией.

Приобретенные дефекты: деформации, рубцы после травмы и воспалительных процессов. В таких случаях равномерное распределение филлера и введение пигмента затруднено развитием фиброза.

Б. Эстетические каноны, определяющие гармонию лица

Оценка пропорций губ по отношению друг к другу и лицу в целом включает в себя следующие параметры.

1. Расположение рта и рельеф губ.

С позиции физиогномики, учения о пропорциях отдельных частей лица, гармоничным считается расположение рта посередине расстояния от кончика носа до крайней точки овала подбородка (рис. 1а). Ширина рта должна быть чуть меньше расстояния между зрачковыми линиями. Асимметрия рта проявляется при поражениях лицевого нерва или его веточек, кроме того, при различной активности мышечных групп лица наблюдается функциональная асимметрия рта.

Гармоничные губы – это губы с четким слегка выступающим контуром, по которому определяется белый валик, фильтрум расположен в центральной части кожи верхней губы.

Выдвинутые губы могут быть как этническими особенностями лица, так и результатом контурной пластики. Тонкие гиперструктурированные губы также могут быть выдвинутыми. Сглаженные губы формируются чаще в результате возрастных изменений. Запавшие губы отмечаются при грубых изменениях зубочелюстного аппарата.

Классическое соотношение высоты верхней губы к нижней (берется центральная часть

Контурная пластика губ (опыт практикующего дерматокосметолога)

красной каймы) составляет 2/3. Верхняя губа чуть объемнее, выступает немного над нижней и приблизительно одинакова с ней по ширине.

При осмотре в профиль нижняя губа и подбородок находятся на одной вертикали, опущенной к выступающей части подбородка (рис. 1б).

2. Вид красной каймы.

На практике приходится сталкиваться со случаями, когда красная кайма – узкая (дефицитная) по отношению к круговой мышце рта. Чаще всего при осмотре в анфас периферическая часть контура нижней губы выглядит, как широкий уплощенный белый валик.

Микропигментирование с растушевкой и с последующим введением филлера по линии дермопигментации вновь созданного контура дает желаемый результат.

3. Улыбка.

Бывает гармоничной, десневой, дефицитной, асимметричной, а кроме того – привлекательной или непривлекательной. Создавая новую форму/объем, следует предвидеть, как изменится улыбка и разъяснить это пациентам.

При гармоничной улыбке верхние зубы обнажаются на 2/3, и край верхней губы повторяет окклюзионную поверхность зубов (рис. 2а, б). Нижняя губа слегка обнажает нижние зубы.

Рис. 1. Гармоничное расположение губ: граница красной каймы показана красной линией, десны – розовой; анфас (а); профиль (б)

Рис. 2. Различные типы улыбок: гармоничная (а, б); десневая (в); дефицитная (г)

Если верхняя губа излишне укорочена, то при улыбке видна десна – десневая улыбка (рис. 2в).

При дефицитной улыбке недостаточно обнажаются зубы в результате возрастных изменений, мышечной активности или гиперкоррекции филлером. При такой улыбке должно быть выражено поднятие уголков рта (рис. 2г).

Асимметричная улыбка. Незначительная асимметрия может быть результатом функциональной асимметрии рта. Выраженная асимметрия – как правило, наблюдается при одностороннем поражении лицевого нерва или его веточки.

4. Гармония лица в целом.

Отклонение от общепринятых эстетических стандартов далеко не всегда является нарушением гармонии лица в целом у конкретного пациента. Но знать и учитывать эти стандарты необходимо, так как это дает возможность специалисту определиться, в каком направлении действовать, проводя контурную пластику губ.

Говоря о соблюдении эстетических канонов, следует принимать во внимание тот факт, что гармония определяется не только пропорциями, но и соотношением качественного состояния отдельных зон лица. На наш взгляд, целесообразно сначала проводить коррекцию щечной области, затем носо-губ- ной и только после этого непосредственно губ и уголков рта.