4 курс / Дерматовенерология / Эстетическая медицина 2

Фото 1. Вектора подтяжки, перпендикулярные слезной и пальпебро-малярной бороздам, сходящиеся к зрачку, дадут наиболее естественное омоложение периорбитального контура

порции musculus orbicularis oculi – не вызывает осложнений. Цель такой диссекции – высвобождение всего нижнего века и малярных тканей для их элевации двумя концентрическими швами-подвесками (рис. 1) и заполнения как медиального, так и латерального запустения под веком.

Поскольку элевация средней зоны усиливает избыточность тканей латеральнее орбиты, то фронто-темпоральный лифтинг считали обязательным в более старшем возрасте и необязательным у более молодых пациентов.

Необходимо обратить внимание на то, что автор вскользь «решил» весьма сложный вопрос. Любой, независимо от возраста, сколько-нибудь заметный подъем скуловых тканей неизбежно собирает складки избыточных тканей латеральнее орбиты, потому что мобильность musculus orbicularis oculi относительно кости здесь ничтожна. Эта зона именуется латеральным конденсатом musculus orbicularis oculi (Lateral orbital thickening – LOT – по B. Mendelson), или «наружной кантальной связкой» (по D. Knize). Для того чтобы расправить упомянутые складки, эту зону необходимо хирургически мобилизовать в ходе (фронто)-темпорального лифтинга.

Поднимают кожный лоскут нижнего века до линии, проведенной по слезной и паль- пебро-малярной бороздам (Синяя дуга на фото 1. – Прим. ред.). Это линия будущей субтарзальной складки. Перед операцией оценивают количество удаляемой кожи, проводя щипковый тест мягким пинцетом под латеральным кантусом.

Через разрез размером 1 см в musculus orbicularis oculi под латеральным кантусом, параллельным субцилиарному, проводят субпериостальную диссекцию по скуловой кости, кроме дуги, избегая травмы скуло-лицевого

иподглазничного нервов, которые высвобождают под непосредственным визуальным контролем. Латерально освобождают тело скуловой кости (заходить на дугу не требуется). Медиально диссекция освобождает arcus marginalis, достигает медиального кантуса (освобождая крепление верхней малярной порции musculus orbicularis oculi, но не проникая в орбиту, чтобы не повредить слезный мешок)

иносовых костей, а книзу – края грушевидного отверстия. По нижне-латеральному краю орбиты диссекция заходит в нее на 1 см (На наш взгляд, неоправданно глубоко. – Прим. ред.) для облегчения последующей фиксации тканей. Ретрактором проверяют отделение мышцы, поднимающей верхнюю губу. Не отделенная, эта мышца будет стягивать книзу поднятое малярное жировое тело. Адекватность диссекции контролируют, потягивая крючком musculus orbicularis oculi [4].

Сверлят два отверстия в латеральном и одно – в нижнем крае костного орбитального края (рис. 1). Первое отверстие выше латерального кантуса (A) – для шва, фиксирующего musculus orbicularis oculi. Второе (B) – на переходе латерального края в нижний – для вертикальной элевации скуловых тканей. Третье

(С) – на границе латеральной и средней трети орбитального края – для элевации носо-губного валика. С него и начинают фиксацию.

Прямой иглой входят через точку на середине носо-губного валика, латеральнее подглазничного нерва (фото 2), поднадкостнично проводят ее, заряжают проленовой нитью, проведенной перед этим через отверстие С, выводят обратно не полностью и вновь возвращают к подглазничному краю, создавая петлю в малярном жировом теле. Затягивают узел внутри орбиты, при этом носо-губный валик поднимается и слезная борозда сглаживается.

На наш взгляд, главным эффектом этого шва является сглаживание носо-губной борозды.

Второй шов (от точки В1 к точке В) подтягивает скуловые ткани в верхне-медиальном направлении. Такое направление уменьшает избытки тканей латеральнее орбиты. Третий шов подтягивает musculus orbicularis oculi к точке А (рис. 3). Предшествовавшая субпериосталь-

Фото 2. Проведение прямой иглы через точку С1 прямо к точке С на нижнем крае глазницы; место выхода подглазничного нерва остается медиальнее, оно показано тонкой инъекционной иглой (ION), риска захвата его латеральной ветви нет; элевация малярной жировой подушки (malar fat pad) обязательна для заполнения свободного пространства, образующегося после отделения тканей в области слезной борозды

ная диссекция создает условия для прочного сращения поднятой мышцы с костью и способствует долгосрочности результата. Этот маневр подобен описанному в работе [5]. По затягивании этого узла субтарзальная складка должна находиться примерно в 3 мм от ресниц. Стабильность нижнего века, достигаемая этими швами, позволяет выполнить умеренную резекцию кожи века. Стабильность полученной субтарзальной складки – хорошая гарантия против эктропиона.

Подтяжка скуловых тканей и musculus orbicularis oculi создает большие избытки кожи нижнего века, которые можно иссекать без опасений, поскольку мышечно-периостальная фиксация очень стабильна. И все же осторожность при иссечении не лишняя, хотя площадь удаляемой кожи всегда больше, чем при обычной блефаропластике.

Необходимо помнить о том, что при любой подтяжке средней зоны субцилиарным доступом следует удалять кожу первым этапом и не больше, чем при простой блефаропластике. Не нужно обращать внимания на явные ее избытки после элевации musculus orbicularis oculi – они, скорее всего, исчезнут. В любом случае, легкие избытки лучше, чем «круглый глаз».

За последние 9 лет автор выполнил указанную процедуру у 67 пациентов, дополнив ее

Рис. 3. Латеральная часть musculus orbicularis oculi вместе с периостом (точка А1) прошивается нитью пролен 3/0, проведенной через отверстие в точке А; на вершине треугольного лоскута musculus orbicularis oculi нить образует петлю и возвращается к точке А; при затягивании узла подтягивается вся скуловая область и musculus orbicularis oculi плотно прижимается к кости, что способствует хорошему сращению

кантопексией у 5 из них. Парестезий в зоне подглазничного нерва не отмечалось. Отдельные случаи соскальзывания швов и скопления латеральных избытков потребовали коррекции. Восстановление было более длительным, чем после традиционной блефаропластики, слезотечение длилось до 3 недель, вероятно из-за отека носо-слезной зоны. Столько же может длиться и хемоз. Залог безопасности – неприкосновенность зоны медиального кантуса, где сходятся мышцы, кровеносные и лимфатические сосуды. Не отмечалось дистопий века, связанных с рубцеванием задней или средней ламеллы.

Автор подчеркивает, что arcus marginalis (линия крепления септы к надкостнице орбитального края) не рассекается, как в большинстве методов, а лишь осторожно мобилизуется от кости. Если

учесть, что в его методе нет отделения musculus orbicularis oculi от септы, то вся область схождения мышц, кровеносных и лимфатических сосудов, особенно важная в зоне медиального кантуса, остается интактной. Нет разрезов через собственно нижнее веко, оно остается анатомически и функционально целостным. Автор ссылается на работу [6], где эта целостность считается залогом профилактики осложнений (см. также рис. 3 в комментариях к статье С. Швырёва с соавт.). Считаем нужным заметить, что не отделенная от септы musculus orbicularis oculi физически не может быть перемещена выше латеральной кантальной связки, с которой септа сливается особенно прочно так называемым латеральным ретинакулюмом. Латеральная кантальная связка прямо крепится к кости, к бугорку Витнолла в глубине латеральной орбиты (в отличие от «поверхностной кантальной связки» по D. Knize, или LOT – по Mendelson), и не пустит септу, пусть и мобилизованную от нижнего края костной орбиты, выше себя.

Поднадкостничная плоскость диссекции – обязательный момент. Это единственная плоскость, не смещающаяся со временем. Прошивание из глубины с захватом надкостницы, по замыслу автора этой процедуры, названной им концентрической малярной подтяжкой, нацелено на наибольший подъем глубоких

слоев и меньший – поверхностных. При этом в отличие от других субпериостальных подтяжек, скуловые массы смещаются медиально, а не латерально в темпоральную область, где им не место.

Литература

1.Flowers RS. Tear trough implants/ for correction of tear trough deformity. Clin Plast Surg 1993;20:403.

2.Mendelson BC, Muzaffar A, Adams W. Surgical anatomy of the midcheek and malar mounds. Plast Reconstr surg 2002;110:885.

3.Ramirez OM. Full-face rejuvenation in three dimensions: A «face-lifting» for the new millennium: Subperiosteal endoscopique technique in secondary rhydidectomy. Aesth Plast Surg 2001.25:152-164.

4.Aiach AE, Ramirez OH. The suborbicularis oculi fat pads: An anatomic and clinical study. Plast Reconstr Surg 1995;95:37-42.

5.Besins T. The RARE technique. Aesth Plast Surg 2004;28:127-142.

6.Hester TR, Codner MA, Me Cord CD. The centrofacial approach for correction of facial aging using the transblepharoplasty subperiosteal cheek lift. Aesth Surg 1996;16:51-58.

там у нас еще стандарты – рост... окружность груди... объем бедер... Или кустодиевская купчиха – эти сверхтелеса, нос уточкой, двойнойтройной подбородок, щеки цвета переспелой малины. А красавицы Ренуара – губки бантиком, явная коротконогость, формы, роскошные до карикатуры? Почему люди ходят в музеи, любуются на них, платят за это золотыми и зелеными? Может быть потому, что коротконогость, складки под подбородком, лопоухость и т.д. лишь внешность, оболочка, то есть самое малое, самое несущественное, что можно сказать о красоте?

Глядит на тебя дива из Замоскворечья: глаза сияют, лукавые, спокойные, белая грудь подрагивает, платок в цветах так ладно облегает талию в 100 см... Живая она вся, всамделишная, единственная.

А если представить, какой выйдет кустодиевская красавица из рук хирурга-косметолога сегодня... Можно не продолжать?

«Хочу быть моложе». Не фальшивит ли и этот мотив? Одно сравнение: старые женщины с полотен Рембрандта и пожилые барби (Нового Света и отечественные) с их оценивающими, многоопытными, старыми глазами на младенчески гладких лицах.

Жизнь, когда она идет, как идет, отнимает глянец и блеск, но дает мудрость, дает спокойное приятие потихоньку наступающих перемен и, главное, дает неподдельную, несуетную красоту возраста, в котором ты пребываешь сегодня. Как сказал поэт: «Здравствуй, любая пора, и проходи по порядку».

Видимо, все сводится к приятию жизни или неприятию – тогда лихорадка, подтяжки, бегство от морщин.

Либо благодарность за срок, который тебе дан, либо синдром старухи из «Сказки о рыбаке и рыбке». А море лет все выше, все чернее... Между тем как золотая рыбка-красота там, в глубинах, и сияние ее все таинственней, все неподдельней. Говори ей «спасибо», она всегда все слышит.

Я бы повесила в приемных врачей-косметоло- гов портрет Рембрандта «Хендрикье Стоффельс у окна». Женщина в затрапезе, не слишком молодая, с полными, по локоть обнаженными руками, оперлась об оконный косяк и смотрит на художника, то есть на зрителя, так глубоко, мягко и устало – словно сама женственность во всей ее безыскусной и бесстрашной очевидности. А под портретом поместила бы библейское изречение «Пока ты жив, не заменяй себя никем».

Я тоже, хотя хирургия – моя жизнь

А. Боровиков

Текст Михайловой задел меня за живое, и я немедленно откликнулся, продолжая диалог.

«Врачебная этика требует отказаться от операции, если хирург не уверен, что действует в истинных интересах пациента» (ручаюсь за точность цитат, которых здесь немало). Как мне понять, в чем заключаются истинные интересы пациентов? Речь не идет о больных с врожденными или травматическими уродствами. Здесь показания к реконструктивным операциям – сфера тела. В косметической же хирургии, у здоровых людей – сфера души.

«Каждый пластический хирург начинает как реконструктивный хирург, но затем все больше становится косметологом». Этот путь прошел и я. На него толкают не только гонорары, но и амбиции («я все могу») и, конечно, творческая страсть («я – Пигмалион»). Но я словно бы оправдываюсь. А с какой стати? Попытаюсь ответить.

«Да полно! Истинны или нет наши интересы – они наши, а ты делай, что просят, да получше, и получай за это, а остальное – наше дело», – скажут пациенты.

Только ли ваше? – размышляю я. «Профессионализм – это не багаж знаний, а непрестанный критический поиск истины». И я не могу не искать ее в «вашем деле», в «ваших интересах».

Тезис пациента, если переложить его на язык медицины, звучит так: «Косметическая хирургия

– единственная область медицины, где показания к вмешательству определяет сам пациент» (его, кстати, разделяют и косметические хирурги). Мой контртезис состоит в том, что эти показания для пациента чаще внешние, а не внутренние, и «ваше дело» на деле – зависимость, несвобода. Попробую «разложить все по полочкам».

Обращаться к хирургу за коррекцией внешности пациента чаще всего вынуждают:

1. Окружающие, реже – близкие. «Подружка сделала себе носик, очень довольна, у нас все об этом говорят, я тоже хочу». А ведь до подружкиного щеголяния «носиком» обратившийся к вам пациент о своем и думать не думал. Так кто же определяет показания к хирургической операции? Пациент или кто-то за него? Ответ особен-

но очевиден для процедур, повышающих сексуальную привлекательность – увеличение груди, подтяжка ягодиц и т.д.

2.Бегствоотвозраста.Вафоризме«мынастолько молоды, насколько ощущаем себя таковыми» заложен призыв к внутренней свободе, свободе от внешних признаков старения. Между тем, хирургическая борьба со своей внешностью означает, что ваша личность подчинена вашему лицу. Хорошо бы с мыслью о подтяжке пришло и возмущение этой подчиненностью, и решимость от нее избавиться. Да, подтяжка снимет остроту конфликта, но не освободит от рабства, скорее наоборот.

3.Мода. Здесь зависимость очевидна. Пациент спешит к хирургу с журналом в руках, где заказ на обложке – топ-модель красуется сделанным носиком, получает эту «услугу», поначалу придирчиво

ис удовлетворением разглядывает себя в зеркало, а потом с возрастающей тревогой замечает точно такие же носики вокруг. Ловушка двойная: мода переменчива – раз, и мода требует индивидуальности – два. Будучи растиражированной, она обращается в ширпотреб. Чьи же интересы соблюдались, когда косметолог выполнял, казалось бы, сугубо личные пожелания пациента? Ответ – в последнем, четвертом пункте.

4.Реклама хирурга-косметолога. Речь идет не только об откровенно лживой рекламе. Реклама, в конце концов, может быть и добросовестной, просто информативной. В «Похвале глупости» Эразм Роттердамский называл хирургов periculosimum hominum genus – «опасным родом людей». Эта пренеприятнейшая сентенция вползает как дракон из глубин средневековья в мое профессиональное самосознание – самосознание косметического хирурга. И доступ туда ей открывает мой же профессионализм, поскольку он не что иное, как «критический поиск истины». На знамени врача начертано «Не навреди»,

ивот под этим знаменем он бодро вступает в...

товарно-денежные отношения, у которых совсем другие законы и лозунги.

За какой же товар платит пациент? За уверенность в себе, за душевный комфорт, за силу и свободу. И кому же он платит? Хирургу! Если он честный малый, как прикажете ему жить и работать с сознанием того, что он эксплуатирует чейто душевный дискомфорт, слабость и несвободу?

Я намеренно драматизирую. Кто-то скажет: «Все это риторика». Но именно эти вопросы встают передо мной, когда ко мне приходит пациент.

Утраченные ориентиры

С. П. Фрилек (S.P. Frileck)

Paradigms lost. Plast Reconstr Surg 2001,107(1):269-271.

Традиционная парадигма врачевания – сначала заболевание, затем диагноз, лечение, а лишь затем излечение. Косметическая хирургия, в частности лечение стареющего лица (а старение ведь не заболевание), переворачивает это представление с ног на голову. Сначала вы нормальны (то есть здоровы), потом вас лечат от косметических проблем, затем вы получаете заболевание в виде послеоперационных проблем, а в итоге (надеюсь) вы становитесь лучше, чем были, то есть вас улучшили, а не излечили. Это парадигма улучшения, а не лечения. Оперируя здорового человека, хирург по определению не занимается излечением. Пока он не поймет этого, он обременен массой проблем, притом ненужных проблем. Позвольте мне решить этот конфликт и сместить ориентиры в сторону парадигмы улучшения. А поскольку разрешение любого конфликта приходит через осознание его составляющих, разложим наш конфликт на пять источников, которые и принуждают пускаться на поиски решения – поиски новой парадигмы. Вот эти источники: принцип «прежде всего не навреди», идея «излечения», понятие «медицинской необходимости», тезисы об «излишней тревоге» и «образе парии». Рассмотрим каждый из этих тезисов – источников конфликта, а потом перейдем к восьми новым тезисам – обязательным компонентам его решения.

Источники конфликта

Источник первый. Как можно оперировать здорового человека без того, чтобы сначала не причинить ему вреда? Здесь косметический хирург опасно приближается к нарушению фундаментального принципа медицины Primum non nocere — «прежде всего не навреди». Сделаем ударение на «прежде всего». Общественное признание косметической хирургии – слабая защита от этой опасности. И пластическая хирургия здесь не одинока: не менее спорны такие дары прогресса, как генная инженерия, трансплантация органов, аборты, эвтаназия, суррогатное материнство.

Второй источник конфликта ориентиров – в неопределенности идеи лечения. Оно – основа парадигмы излечения, но для стареющего лица излечения в обычном понимании этого слова не существует. Поэтому, всеми силами борясь с носогубными складками, стремясь вздернуть повыше среднюю зону, забираясь в дебри глубокой диссекции, мобилизуя технические средства, которых хватило бы для небольшой войны, хирург добивается лишь весьма умеренного улучшения. И добивается он его ценою ятрогенных проблем, проблем ненужных и чреватых разочарованием. Вместо идеи лечения парадигма улучшения предлагает более реалистичную цель – паллиативное улучшение. За такой сменой ориентиров следуют два положения: во-первых, остаточные возрастные изменения невозбранны и после операции, а во-вторых, операция не панацея, плоды дает лишь постоянная работа по уходу за лицом. В этой парадигме возрастные изменения требуют лишь смягчения, чтобы результат операции был наиболее естественным, а лицо осталось узнаваемым. В парадигме же излечения содержится ложный посыл – что хирургическая атака может стереть годы старения. В следовании такой цели, как «в ожидании Годо», изначально скрыты неудача и разочарование. (Продолжать ли после этого спор, кто мы – хирурги-целители или косметоло- ги-лакировщики?– А.Б.).

Работа любого хирурга сопряжена с тревогами и сомнениями, поскольку не в его власти предсказать и гарантировать результат. Но на стороне обычного лечащего врача (и здесь третий источник конфликта) «медицинская необходимость» вылечить. Эстетическому же пластическому хирургу эта роскошь недоступна. Его операции лишены психологической защиты, предоставляемой медицинской необходимостью, и результат поэтому оценивается не объективно, а сообразно порогу субъективного восприятия недочетов и осложнений. Уровень работы пластического хирурга, и без того высокий, должен стать недосягаемо высоким – ведь от него ожидают гарантированного совершенства.

Иными словами, обычные, рутинные хирургические переживания дополнительно отягощаются «излишней тревогой» – четвертым источником конфликта. Бремя такой тревоги – чудовищный груз неверно трактуемой ответственности за факторы, ни одному на свете хирургу неподвластные. К таковым относятся изначально противоестественная природа самого хирургического вмешательства, предельность любого мастерс-

тва, вариативность анатомии, непредсказуемость заживления и рубцевания, объективно обусловленная ограниченность взаимопонимания между хирургом и пациентом, неопределенность и субъективность таких понятий, как молодость, естественность, красота, удовлетворенность. Плюс к этому неизведанность психо-эмоциональных глубин человека, как хирурга, так и пациента, и мозаичность общественно-культурной сцены, на которой они выступают. Эстетического хирурга, следующего парадигме излечения, эти источники «излишней тревоги», не контролируемые здравым смыслом и охранительной приспособляемостью, мало-помалу затягивают в глубокую депрессию, если, конечно, ему не наплевать на все на свете. Подавленность усугубляется конкуренцией, оружием которой являются новации, якобы способные решить перечисленные проблемы и потому требующие «непременного и незамедлительного» постижения и освоения. Помимо сказанного, фактор «излишней тревоги» приводит и к ощущению отчужденности. Все, от уличных прохожих до юристов, скажут вам, что пластический хирург непохож на других врачей. Как бы мы ни называли нашу область хирургии

–«пластическая» или «пластическая и реконструктивная», – как бы ни трудились, выдумывая собственный рекламный бренд, – непохожесть налицо. Более того, мы не можем не чувствовать себя изгоями в глазах других врачей. «Образ парии», пятый источник конфликта, усугубляется завистью к нам, как избежавшим современных проблем финансирования. Образ поддерживается (особенно в странах с низкими доходами) и высокими гонорарами, и случающимися изредка переделками звезд, и, также волею случая, «волшебными» превращениями пострадавших, и пресловутым интересом «желтых» массмедиа.

Но давайте вставим старение лица в парадигму улучшения и попробуем поставить старению диагноз болезни или, чуть скромнее, диагноз «состояния». Несложный фокус, зато тезис «медицинской необходимости» тут же вступает в свои законные права (вот уж незадача для страховых компаний и законодателей!). Это может показаться такой же нелепостью, как некогда понятие демократии в устах девочки из французской монархической семьи «ну так раздайте пирожные им всем». Однако не так уж это и глупо, ибо трактовка старения как болезни переводит хирургию эстетическую в ранг хирургии излечивающей

–с соответствующими этическими дивидендами. Но, осторожно! Вспомним, как психиатры, воз-

можно и не нарочно, сконструировали всеамериканскую «болезнь взросления» из того, что называлось просто отрочеством и юностью. Они прописали нации этот диагноз настолько прочно, что наказание детей стало забытым искусством, а то и преступлением. Помочь воспринимать старение как болезнь может и идея профилактической медицины: сдерживание старения должно предотвратить возрастные болезни, как-то рак и недостаточность разных органов. В подобном контексте, думаю, самые упрямые консерваторы не смогут возражать против вмешательства в процесс возрастных перемен. Даже и без того мусора псевдоаргументов, из которого произрастает дисциплина с корявым названием anti-ageing medicine, приведенные резоны будут выглядеть состоятельными.

Однако косметический хирург работает лишь с внешними признаками старения, и ему требуются собственные обоснования медицинской необходимости. Внешние признаки обусловлены повреждающим действием факторов окружающей среды – солнечной радиации, различных токсинов и т.д. В рамках парадигмы улучшения этим факторам может быть отведена та же роль, что и бытовым травмам, и тогда диагноз становится законным и требует лечения. Восстановленный тем самым тезис медицинской необходимости открывает дверь и для возврата принципа «не навреди», позволяет выставить более взвешенные критерии осложнений и, снимая с хирурга ложно понимаемую ответственность, избавляет его от бремени «излишней тревоги».

Прагматичный американец, как всегда идущий впереди своих сограждан-интеллектуалов, уже возвел старение в ранг болезни. Индустрия пищевых добавок и средств ухода за кожей, растущее число медиков, занимающихся старением, а также бюджетных и частно финансируемых исследований на эту тему, например проект «Геном человека», – все это не что иное, как борьба за контроль над процессом старения. В этой борьбе старение понимается как болезнь, в ней же – ключ к разрешению конфликта ориентиров.

Обязательные составляющие решения

Перечислив источники конфликта, обратимся теперь к источникам его разрешения. Их восемь, этих обязательных составляющих парадигмы улучшения: нестабильность (anti-inertia), субъективность, эстетический дизайн, творчество

(artistry), конечная точка, наглядность (graphic visibility), красота и асимметрия.

Первая из перечисленных обязательных составляющих, которых нет и быть не может в парадигме излечения, – непредсказуемость, своевольная нестабильность: не хотят вещи оставаться там, куда их положили. Рецидивирование следует за любыми нашими усилиями как проявление упруго-эластических свойств тканей, неподконтрольности процессов заживления, как следствие восстановления мимики и как напоминание о безразличии, порой даже враждебности природы к нашим хирургическим усилиям.

Вторая составляющая – субъективность и хирурга, и пациента в планировании и оценке работы. Хирурги, воспринимающие субъективность как минус, страдают, к сожалению, единообразным подходом к омоложению лица, тогда как эстетические требования на редкость разнообразны. Здесь же причина неразберихи с новациями. Угнездившись в прокрустовом ложе «точных и однозначных показаний» (к которым тяготеют другие специальности), косметический хирург начинает вооружаться возрастающим набором оперативных методик, многие из которых настолько новы и незрелы, что судить об их эффективности и, тем более, безопасности, невозможно. (Кажется, здесь прямо про нас, коллеги. – А.Б.) Новая парадигма снимает эти жесткие рамки. Туманный доселе тезис об индивидуализации подхода, считавшийся ранее уступкой «постыдному» субъективизму, звучит в ней уже открыто и сознательно.

Косметическая операция должна осуществляться по эстетическому дизайну. Это третья предлагаемая обязательная составляющая, которая не только лишняя в парадигме излечения, но даже враждебна ей. Все в косметической хирургии подчинено этому дизайну, не требующему ни радикализма, ни консерватизма, а одной лишь эстетической соразмерности и естественности. Эстетический дизайн дает конкретные, а не вольно трактуемые результаты. Такой подход, с одной стороны, отрицает стандартизацию, а с другой – гасит суету вокруг новых методик, распаляемую идеями о долгосрочной стабильности результата.

Четвертая обязательная составляющая новой парадигмы – особое личностное, творческое начало. Подход обычного врача к пациенту – это умелое сочетание искусства и науки. Но парадигма улучшения возводит артистизм косметического хирурга от роли компонента работы в ранг

отдельной формы искусства. Ее основное уравнение: сколько убрать, сколько оставить, что и как изменить. Здесь хирург опирается не столько на то, что он увидел в ходе операции, сколько на личностные эстетические представления.

Понятие конечной точки операции – пятый обязательный компонент. Перед хирургом иной специальности не стоит вопрос, где остановиться. Для косметического хирурга решение, где поставить точку, не только сложнее, но и гораздо важнее для результата. Субъективность и творческий характер работы еще больше осложняют вопрос последней точки. Это лишает смысла «объективные» суждения о достаточности результата.

Шестая обязательная составляющая – наглядность результата – уникальна, она присуща лишь эстетической пластической хирургии. Именно

вней самое глубокое отличие парадигмы улучшения от парадигмы излечения. Наличие или отсутствие рубцов, изменение черт лица, осложнения – все это видно сразу, и эта-то зримость

– источник всевозможных разочарований.

Если целью парадигмы излечения является максимально полное функциональное восстановление, то в парадигме улучшения – это красота

– она же седьмая обязательная ее составляющая. Лишенный функциональной цели, косметический хирург повсюду сталкивается с извращенной идеализацией красоты. Трудно найти журнал, где бы та или иная версия идеала не навязывалась

вкачестве общемирового стандарта. Черты и чары масс-медийных красавиц раскладывают и замеряют до микронов. Но идеализация стандартов противоречит понятию индивидуальной красоты, с которым пациент приходит к хирургу. (Не могу удержаться, чтобы не обратить вашего внимания на то, как легко автор снимает протесты Л. Михайловой, просто включая их в свою парадигму. – А.Б.). Если поставить в ряд изображения лиц, приятных глазу, то разнообразие черт будет столь велико, что не втиснется ни в какие идеалы. Когда хирург навязывает пациенту свое видение красоты, вопреки и в ущерб представлениям о ней последнего, – это очень опасный вид самоуверенности. (Я усматриваю здесь не отрицание позиции В. Головача, а лишь предостережение. – А.Б.).

Подобно внедрившемуся вирусу, извращающему строение цепочки ДНК, идея симметрии внедрилась в понятие красоты и извратила его. Симметрия лица – всего лишь привычка думать о ней именно так. На самом деле все лица асиммет-

ричны. Мы и распознаем-то друг друга благодаря, а не вопреки асимметрии.

Парадигма улучшения помогает ответить на вопросы, вне ее неразрешимые. Какова оправданная продолжительность операции? Какие методики оптимальны в том или ином случае? Какую степень рецидива можно признать нормальной? Оправданы ли затраты средств на перманентные омолаживающие программы? Каковы долгосрочные результаты обширной диссекции с разрушением поддерживающих структур?

Наши стандарты лечения приобретают необходимую широту и гибкость, включая теперь как обязательные компоненты субъективность, творческий характер работы, незавершенность, неопределенность заживления и другие составляющие парадигмы улучшения. (Не снимается ли здесь полностью спор К. Пшениснова с В. Головачом? – А.Б.). Мы получаем рациональную шкалу агрессивности, в которой инвазивные методы оправданы только после более физиологичных воздействий. В новой парадигме инновации подвергаются строгому отбору практикой, принятому и в парадигме излечения.

В этом очерке я попытался показать источники конфликта и обязательные компоненты его разрешения через парадигму улучшения, сохраняющую ключевые черты парадигмы излечения, но дающую косметическому хирургу возможность более свободного и адекватного существования в своей профессии. Эти мысли – не повод для голосования за или против, они отражают мою собственную эволюцию. Моя модель, надеюсь, поможет косметическому хирургу забыть о своем изгойстве, понять, в чем именно состоит наша помощь пациентам, восстановит понятие медицинской необходимости, смягчит бремя неверно понимаемой ответственности, расширит пределы допустимого несовершенства и осложнений, снимет «излишнюю тревогу» и тем самым притушит накал неизбежного драматизма нашей работы. Тот факт, что косметические хирурги все-таки выживают и неплохо выживают, несмотря на неадекватно понимаемые профессиональные ориентиры, свидетельствует об их креативности, необходимой в том числе и для того, чтобы иной раз кое на что закрывать глаза. Впрочем, и новая парадигма, увы, едва ли полностью избавит нас от косых взглядов. (Не бегство ли от «взглядов» заставляет нас, эстетических хирургов, прятаться за пространным именованием «хирургии пластической»?).

Косметическая хирургия раскрывает – в этом решение ее парадокса

Х. Остин (H. Austin),

Г. Вестерн (G. Western), Р. Сигал (R. Sigal)

Cosmetic surgery reveals: resolution of the core paradox of cosmetic surgery by a shift in paradigm. Plast Reconstr Surg 2002;110(6):1571-1572.

Корневое противоречие косметической хирургии состоит в том, что наша культура объявляет

еепрезренной суетностью, но в то же время большинство ее пациентов благодарны и высоко оценивают ее роль. Это противоречие вытекает из различия в парадигмах. Господствующая парадигма, коренящаяся в пуританской культуре Запада, видит в косметической хирургии моральное зло, в лучшем случае – фривольность. Говоря

ееязыком, все, решившиеся на косметическую операцию, лгут, скрывают правду о том, чем они являются в действительности – старыми, непривлекательными. Притворяться грешно, тщетно и глупо. Скрывать правду аморально, особенно такими радикальными средствами, как операция. Что-то не в порядке с этими людьми и со всей косметической хирургией.

Однако наших пациентов не назовешь ни суетными, ни ветреными, скорее наоборот. Эти разумные и смелые люди, главным образом, женщины, говорят о косметической хирургии с большим уважением: «До операции в зеркале я выглядела, как моя мама, а теперь я – это я сама». «Я и выгляжу, и чувствую себя на 15 лет моложе. И собираюсь прожить все эти годы вновь». «Когда я вернулась на службу, сотрудники перестали постоянно спрашивать, отчего я вечно сердита. Просто чудо». «Оглядываясь назад, вижу, что была неполноценной. Теперь я личность». «Такое чувство, будто сама себя родила». Ни в одном из этих признаний вы не найдете уклончивости, укрывательства. Наоборот, их доминанта – раскрытие, обнаружение.

Год за годом мы пытались вникнуть, что говорят нам наши пациенты. Их было легко понять, когда они описывали наступившие в их жизни перемены – в самооценке, во взаимоотношениях, в делах. Мы понимали, что перемены подчас становились преображением. Но мы не пони-

мали, откуда такие перемены. 20 лет мы жили с вопросом: «В чем же воздействие косметической хирургии?». Чем больше мы интервьюировали пациентов, тем больше наше видение приближалось к их представлениям о том, что косметическая хирургия сближает внешнее с внутренним, что это гармонизация, а не суетность. Представления пациентов и подвели нас к новому пониманию феномена косметической хирургии.

Полагаем, настал черед и обществу перейти на новую ступень понимания. Наш теперешний взгляд на косметическую хирургию может быть сформулирован просто: она раскрывает. Иными словами, косметическая хирургия не скрывает старения, она обнажает молодость. Она не прячет непривлекательность, но обнаруживает красоту. Наш новый взгляд базируется на четырех идеях:

Мы рождены прекрасными. В душе мы юны и прекрасны всегда.

Со временем лицо и тело начинают говорить иное. Проявляются индивидуальные или наследственные знаки непривлекательности, усталости, горечи, апатии.

Маска, слепленная из этих приобретенных знаков, скрывает свойственную нам юность и красоту и являет окружающим ложный образ.

Постепенно и мы начинаем отождествлять себя с этой маской, и тогда юность и красота прячутся, уходят от нас.

Новый взгляд на косметическую хирургию – как на средство выявить, обнаружить таящиеся под маской лет молодость и красоту – дает и новое видение этой области медицины. Косметическая хирургия восстанавливает утраченную гармонию внутреннего самоощущения с внешним обликом, а, следовательно, и с внешним миром. Этот взгляд представляется более полным, чем традиционная парадигма, а главное, более полезным как для пациентов, так и для нас, живущих в этой профессии.

Эпилог

Едва ли стоит резюмировать каждую из представленных точек зрения. Но сопоставить можно. Статьи американцев, на мой взгляд, действительно развязывают больные узлы, тогда как текст Л. Михайловой только затягивает их еще туже, как и следующий за ним мой отклик. За спиной автора «Утраченных ориентиров» глубокий опыт поиска, алчного впитывания всех возможнос-