4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2019_02

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

Поводом для написания данной статьи стала

геном, и после ответа на него иммунокомпетентные

крайне тревожная ситуация, сложившаяся вокруг

клетки, отвечающие за выработку интерферонов, пе-

терапии простого герпеса (ПГ). Анализ публикаций

реходят в состояние «физиологической резистент-

в отечественной литературе свидетельствует, что, не-

ности», практически не реагируя на их стимулиро-

смотря на отсутствие принятых в мировой практике

вание. Единственное, о чем можно говорить в свете

принципов доказательной медицины, продолжаются

комплексной терапии, основу которой должны со-

упорные попытки навязать врачам иммуномодулято-

ставлять ациклические синтетические нуклеозиды

ры в качестве средств для лечения обострений герпе-

(ацикловир, валацикловир, фамцикловир), — это

тической инфекции (ГИ). Об опасности такого под-

интерферонотерапия (рекомбинантные альфа-2b-

хода сегодня высказываются многие специалисты, в

интерфероны в комбинации с антиоксидантами) как

том числе и клинические иммунологи. Основанием

средство восполнения недостаточной продукции эн-

для этого служит крайне сложный и многообразный

догенного интерферона во время рецидива ВПГ. Лю-

механизм возможных иммунных нарушений, выяв-

бые другие средства иммунной коррекции не только

ляемых при реактивации вируса простого герпеса

не имеют патогенетического обоснования для на-

(ВПГ), что не позволяет достоверно определить век-

значения в острый период, но и способны привести

тор иммунокоррекции дефицитного состояния, ле-

к дальнейшему срыву иммунного реагирования на

жащего в основе потери иммунного контроля над ла-

реактивацию возбудителя в дальнейшем. Это под-

тентным состоянием возбудителя.

тверждается, в частности, многочисленными кли-

Следует отметить, что в настоящее время упу-

ническими наблюдениями, когда у пациентов с не-

щен ведущий критерий, лежащий в основе определе-

значительной частотой рецидивов после назначения

ния тактики ведения пациента с ПГ, — оценка тяже-

иммуномодуляторов наблюдалось резкое нарастание

сти течения заболевания. Навязанный принцип де-

обострений с выраженной динамикой дальнейшего

ления единого вирусного процесса на локализации

углубления вторичного иммунодефицита. Таким об-

(аногенитальная, лабиальная, глютеальная и т.д.)

разом, для купирования рецидивов ПГ безальтерна-

обусловливает выборочный подход к терапии одних

тивным подходом следует считать ациклические син-

форм ПГ и полное игнорирование других. Вместе с

тетические нуклеозиды. Единственное, на чем стоит

тем независимо от локализации высыпаний, тяжесть

остановиться подробнее, так это на методике их пра-

иммунных нарушений и возможные негативные по-

вильного назначения.

следствия ВПГ одинаковы и требуют единого подхо-

Несмотря на то что данная группа препаратов

да в зависимости от частоты рецидивов. Именно ча-

относится к самому высокому, с позиций клиниче-

стота обострений, определяющая тяжесть течения

ской фармакологии, этиотропному уровню терапев-

ПГ, должна лежать в основе терапевтического под-

тических средств, они не обладают цитотоксическим

хода [1]. Данный тезис имеет фундаментальное об-

противовирусным действием. Механизм их влияния

основание, основанное на прямой корреляции сте-

на ВПГ связан исключительно с нарушением вос-

пени иммунного дефицита интерферонового статуса

производства возбудителя на стадии репликации за

и количеством рецидивов ПГ в течение года [2]. Так,

счет встраивания в геном инфекции [3, 4]. Если же

при частоте обострений 1—2 раза в год, что соответ-

этот момент упущен, то и время для их назначения

ствует легкому течению заболевания, дефицит вы-

тоже миновало. Следовательно, должен соблюдать-

работки интерферонов носит невыраженный, тран-

ся принцип рациональной терапии, заключающий-

зиторный характер, что вообще не требует никакой

ся в своевременности назначения лекарственного

коррекции. При тяжелом течении вирусного процес-

средства. Для ациклических синтетических нукле-

са, когда частота обострений достигает 6 раз в год и

озидов моментом истины для достижения клини-

более, вторичный иммунный дефицит носит выра-

ческого результата является начало деления ВПГ.

женный характер, что отражается в снижении про-

Именно тогда и только тогда за счет фосфорилиро-

дукции интерферонов в 3—4 раза. В первом случае

вания под воздействием вирусной тимидинкиназы

никакой коррекции вообще не требуется, а во вто-

происходит переход препарата в активную форму и

ром корректировать просто нечего в связи с исто-

его встраивание в цепочку ДНК-вируса, что ведет

щением клеток иммунной системы. Следует сказать

к полному нарушению дальнейшего цикла воспро-

и о том, что ВПГ сам по себе является интерфероно-

изводства ВПГ. Несмотря на сложность описанно-

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 2

173

го внутриклеточного действия, которое невозмож-

первого опыта правильного их приема, когда боль-

но визуализировать, у нас есть чисто клинический

ной реально оценивает клинический результат в ви-

признак, сигнализирующий о начале активации ви-

де полной блокады развития заболевания, таких про-

руса и необходимости приема ациклического нукле-

блем обычно не бывает.

озида. Этот признак представляет собой первую ста-

Пациентам с частотой обострений не чаще 4 раз в

дию обострения, которая называется «предвестни-

год, независимо от локализации высыпаний, обычно

ки обострения» ПГ. Каждый пациент по-разному

достаточно эпизодической терапии, направленной

описывает их, однако большинство больных хоро-

на купирование каждого рецидива. Такие клиниче-

шо знают, что появление какой-либо субъективной

ские ситуации, как правило, не требуют решения во-

симптоматики в местах традиционной локализации

проса о необходимости вторичной профилактики ре-

вирусных высыпаний неминуемо закончится фор-

цидивов. Однако если пациент настроен на то, чтобы

мированием полноценного рецидива. Вместе с тем

обострений не было, каких-либо ограничений к пе-

своевременный прием препаратов разрывает этот

реходу к пролонгированной терапии нет, но это дол-

порочный круг, и герпес-вирусный процесс обры-

жен быть выбор самого больного.

вается на стадии предвестников или локальной ги-

Абсолютно иначе ситуация обстоит с пациента-

перемии. Такое подробное изложение рационально-

ми, страдающими тяжелыми формами ПГ, когда ре-

го подхода к обоснованным срокам назначения аци-

цидивы возникают 6 раз в год и более, а иногда носят

клических синтетических нуклеозидов связано с тем,

перманентный характер. В данных случаях пролон-

что до сих пор ситуация остается крайне драматич-

гированное назначение ациклических нуклеозидов —

ной. Сплошь и рядом лечение назначают на высоте

единственный подход с доказанной безопасностью и

обострения при обращении пациента на прием. По-

клинической эффективностью на основе современ-

следствия такого подхода очевидны: клинического

ных позиций доказательной медицины.

эффекта нет или он минимален. Это дискредитирует

Пролонгированная терапия ПГ ациклическими

препарат и объясняет отказ пациента принимать его

синтетическими нуклеозидами сегодня имеет чрез-

в дальнейшем. Поэтому врачам следует изменить па-

вычайно важное значение в клинической медицине.

радигму подхода к ведению пациентов с ПГ. Исходя

Это связано не только профилактикой кожных про-

из того, что больные, страдающие рецидивами ГИ,

явлений заболевания, но и профилактикой систем-

обращаются на прием с развернутой клинической

ных осложнений со стороны внутренних органов, а

картиной, когда воспроизведение ВПГ уже закон-

также проблем акушерско-гинекологической прак-

чилось, то в данном случае терапевтическую такти-

тики, андрологии, неврологии, психосоматики и рев-

ку следует ограничить симптоматическим лечением в

матологии.

виде местных средств [5]. Однако, исходя из возмож-

Современное понимание патогенеза ПГ, базиру-

ности системного негативного влияния ВПГ на орга-

ющееся на результатах многочисленных фундамен-

низм в целом, мы рекомендуем назначение препара-

тальных исследований иммунных нарушений, фор-

тов прямого противовирусного действия, которыми

мирующихся в ответ на сам возбудитель или лежа-

являются рекомбинантные альфа-2b-интерфероны

щих в основе реактивации ВПГ, послужило толчком

в комбинации с антиоксидантами в виде ректальных

к формированию концепции понятия «герпетиче-

суппозиториев [1]. Их применение патогенетически

ская болезнь» и вынужденному, на данном этапе вре-

обосновано: за счет прямого цитотоксического дей-

мени, отказу от попыток иммунной коррекции в

ствия они уничтожают активные формы ВПГ, ниве-

пользу этиотропного подхода.

лируют негативное действие вируса на организм и

Среди многих этапов фундаментальных исследо-

существенно сокращают сроки купирования рециди-

ваний особого внимания заслуживает тот, который

ва. Основной задачей врача является грамотное кон-

показал неоднородность реагирования системы им-

сультирование, направленное на то, чтобы пациент

мунитета на активацию ВПГ, что тем самым позво-

приобрел один из препаратов ациклических нукле-

лило выявить скрытые угрозы для пациентов при на-

озидов, всегда носил его с собой и начинал его при-

значении иммунных средств (иммуномодуляторы,

ем при следующем обострении в момент появления

индукторы интерферона).

первых предвестников рецидива. Это представляет-

Мы изучили особенности клинического течения

ся крайне важным и принципиальным моментом.

заболевания и углубленно исследовали иммунный

Как показал клинический опыт, именно такой под-

статус больных [6].

ход позволяет в дальнейшем вместе с пациентом об-

В иммунологические исследования входило

суждать тактику его дальнейшего лечения. Так, если

определение интерферонового статуса (ИФС), от-

при первичном консультировании пациента (особен-

дельных составляющих T-клеточного звена (CD-4 и

но с длительным статусом заболевания) мы практи-

CD-8-клетки, индекс цитотоксической активности

чески всегда наталкиваемся на негативное восприя-

естественных киллеров), а также цитокинового про-

тие рекомендаций по необходимости лечения аци-

филя (интерлейкины [ИЛ] -1, -2, -4, -6, -8, факторы

клическими синтетическими нуклеозидами, то после

некроза опухоли) и уровня специфических иммуно-

174

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 2

глобулинов к ВПГ. Изучение иммунограмм больных

ным, он способен наряду с высыпаниями на коже и

ПГ позволило констатировать их неоднородность.

видимых слизистых оболочках вызывать подобные

Различия имели как количественные, так и каче-

изменения и во внутренних органах, покрытых эпи-

ственные свойства.

телием. Это подтверждают многочисленные публи-

Количественные варианты отличались глубиной

кации об эзофагитах, гастритах, бронхитах, циститах

нарушений иммунитета в первую очередь системы

и энцефалитах герпетической природы. Этот вари-

интерферона и цитотоксичности естественных кил-

ант обычно наблюдается при иммунодефиците с пре-

леров (ЕК). Было выделено два типа иммунной не-

обладанием Т-клеточного ответа.

состоятельности: при редких рецидивах она носила

Второй вариант, который формируется при им-

транзиторный характер, а в случаях частых обостре-

мунодефиците с преобладанием гуморального отве-

ний имела свойства вторичного иммунодефицита со

та, является более сложным и наиболее опасным по

снижением уровня интерферонов и индекса актив-

возможным негативным последствиям. Его форми-

ности ЕК в 2 раза и более.

рование способно сопровождаться гиперпродукци-

Качественные различия соответствовали меха-

ей антител к ВПГ. Это в свою очередь способно вы-

низму формирования вторичного иммунодефицит-

зывать воспалительные процессы в паренхиматозных

ного состояния. Их характеристики были связаны с

органах, а также служить причиной развития состо-

медиаторами иммунитета — ИЛ и продуцирующи-

яний по типу аутоиммунных процессов.

ми их клетками. На фоне общего снижения уровня

Первым было описано герпетическое поражение

цитокинов и способности к индукции иммуноком-

щитовидной железы [8]. Группой риска являются па-

петентных клеток, в 55% случаев превалировала вы-

циенты с ежемесячными обострениями ПГ в обла-

работка ИЛ-6, в 35% — ИЛ-4. В 10% иммунограмм

сти ягодиц и с выраженной депрессией Т-клеточного

выявлены выраженное снижение синтеза всех иссле-

звена иммунитета, соответствующего вторичному

дованных ИЛ и значительное понижение функцио-

иммунодефициту. Результаты фундаментальных ис-

нальной активности Т-хелперов.

следований роли ВПГ в формировании патологии

Выявление указанных иммунологических разли-

щитовидной железы позволили выявить ряд важных

чий позволило сделать заключение о неоднородно-

закономерностей. В частности, гиперпродукция ан-

сти иммуногенеза при частых рецидивах ПГ и выде-

тител к ВПГ без системного лечения способна при-

лить несколько его вариантов (см. таблицу).

вести к формированию аутоиммунного тиреоидита в

В последующем полученные нами концептуаль-

течение 3—4 лет от начала рецидивов ПГ. У пациен-

ные данные были подтверждены за рубежом [7]. Это

тов, которым для профилактики рецидивов назнача-

послужило стимулом для дополнительного переос-

лись иммунные препараты, развитие аутоиммунного

мысления патогенетических механизмов формиро-

процесса наступало в течение года и нередко закан-

вания патологических процессов при обострениях

чивалось резекцией. Мы предложили алгоритм веде-

ПГ и возможной роли ВПГ при поражениях внутрен-

ния таких пациентов, предусматривающий пролон-

них органов, его негативного влияния на течение бе-

гированный прием валацикловира по 500 мг 2 раза в

ременности, а нередко и развития вторичного бес-

сутки: на фоне приема препарата удается полностью

плодия.

стабилизировать процесс в щитовидной железе на

Современная концепция о неоднородности им-

стадии выявленных нарушений. Более того, боль-

мунологических изменений при рецидивах ПГ по-

шинство больных, принимавших L-тироксин, смог-

зволяет предполагать различные патологические ва-

ли отказаться от его приема через 6 мес после нача-

рианты морфологических изменений, обусловлен-

ла лечения ациклическими синтетическими нукле-

ных реактивацией ВПГ.

озидами.

Первый вариант напрямую связан с цитопатиче-

В последующем на модели герпетического тире-

ским действием ВПГ. За счет высокой тропности

оидита был описан герпетический гепатит [9, 10].

возбудителя к клеткам эпителиоидного ряда и нерв-

Типы иммуногенеза рецидивов простого герпеса

Immunogenesis types in recurrent herpes simplex infection

Тип иммуногенеза ПГ

Клиническое течение ПГ

I. Транзиторные нарушения

Редко рецидивирующий ПГ (1—2 раза в год)

IIA. Иммунодефицит с преобладанием Т-клеточного ответа

Часто рецидивирующий ПГ (6 раз в год и более)

(превалирование индукции ИЛ-6)

IIБ. Иммунодефицит с преобладанием гуморального ответа

(превалирование индукции ИЛ-4)

IIВ. Выраженный иммунодефицит недифференцированного

типа (снижение продукции всех иммунных медиаторов и

количества иммунокомпетентных клеток)

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 2

175

Однако наиболее важным выявление иммуноде-

Говоря о различных аспектах пролонгированной

фицита с преобладанием гуморального ответа оказа-

терапии ациклическими синтетическими нуклеози-

лось для гинекологов, так как позволило переосмыс-

дами, нельзя обойти стороной и проблему психосо-

лить роль ВПГ в формировании вторичного беспло-

матических нарушений, обусловленных рецидиви-

дия и осложнений беременности. В настоящее время

рующим характером ПГ. Согласно современным

на основании проведенных нами фундаментальных

представлениям, при психогенном обострении хро-

исследований, подтвержденных европейскими кол-

нических дерматозов, в том числе и ПГ, в схему им-

легами, именно пролонгированная терапия валаци-

мунного ответа включается стресс-индуцированная

кловиром является основой для подготовки женщин,

выработка регуляторных нейротрофинов и нейро-

страдающих частыми рецидивами ПГ к ЭКО, а так-

пептидов. Это ведет к нарушению продукции цито-

же профилактикой невынашивания беременности и

кинов и дисбалансу в системе клеточного иммуните-

других ее осложнений (маловодие, многоводие, ге-

та, что провоцирует иммунное воспаление и в итоге

стозы). Интересен тот факт, что при длительном на-

приводит к рецидиву самого заболевания [15]. Одна-

значении валацикловира по 500 мг в качестве подго-

ко наряду с негативным влиянием психосоматиче-

товки к искусственному оплодотворению у многих

ских факторов, обусловленных ПГ, на иммунные ме-

женщин, у которых до этого были неоднократные не-

ханизмы, есть и вторая сторона медали — значитель-

удачные его попытки, на фоне приема нуклеозидов

ное снижение качества жизни пациента в силу как

наступала естественная беременность.

самого заболевания, так и различного рода герпесо-

В настоящее время (в основном за рубежом) про-

фобий [16]. В свое время нами было показано, что

водятся исследования по изучению роли антител к

только длительное назначение валацикловира позво-

ВПГ в нарушении механизмов формирования нор-

ляет за счет полного отсутствия обострений добить-

мальной беременности [11, 12]. Однако тот факт, что

ся повышения качества жизни пациента и устранить

необходимо добиться отсутствия рецидивов за счет

негативные психические последствия, связанные с

пролонгированного назначения нуклеозидов и тем

ПГ [17].

самым разорвать порочный круг выработки антиге-

Таким образом, в заключение следует отметить,

нов, сомнений ни у кого не вызывает. Более того, в

что изменение наших представлений об иммунопа-

настоящее время подтвердилось и высказанное на-

тогенезе ПГ и возможности формирования различ-

ми ранее мнение о возможности назначения валаци-

ных вариантов иммунного реагирования на реакти-

кловира беременным. Сегодня рассматривается во-

вацию ВПГ существенно расширяют диапазон и

прос о его применении, начиная со II триместра [13].

значение пролонгированной терапии ациклически-

Еще одной важной нишей для пролонгированно-

ми синтетическими нуклеозидами. Если ранее дан-

го назначения ациклических синтетических нуклео-

ный подход представляли как метод вторичной про-

зидов является андрология. Это обусловлено тем, что

филактики рецидивов ПГ на коже и видимых сли-

снижение фертильности у пациентов с проявления-

зистых оболочках, то сегодня пролонгированное

ми ГИ может быть обусловлено внедрением ВПГ в

применение нуклеозидов следует признать един-

головку сперматозоидов. Учитывая, что время фор-

ственно возможным, эффективным, безопасным и

мирования пула зрелых сперматозоидов составляет

обоснованным с патогенетических позиций спосо-

в среднем 74 дня, для восстановления нормальной

бом решения многих вопросов в различных обла-

фертильности необходимо назначать синтетические

стях клинической медицины, где так или иначе вра-

ациклические нуклеозиды по схеме пролонгирован-

чи сталкиваются с необходимостью нивелирования

ной терапии в эти сроки. Как показала практика, на-

негативных последствий, обусловленных ВПГ. По-

значение валацикловира в течение 74 дней в боль-

явление эффективного и безопасного генерика су-

шинстве случаев позволяет восстановить нормаль-

щественно снижает экономические затраты на ле-

ный пул сперматозоидов, свободных от ВПГ [14].

чение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interesrt.

176

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 2

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 2

177

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

Клиническая дерматология и венерология

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =

2019, т. 18, № 2, с. 178-181

Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2019, vol. 18, no 2, pp. 178-181

https://doi.org/10.17116/klinderma201918021178

https://doi.org/10.17116/klinderma201918021178

178

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 2

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 2

179

пантенол, также известный как витамин В5, стиму-

острый воспалительный процесс, зуд (cм. рис. 1, б).

лирует регенерацию кожи, нормализует клеточный

Для уменьшения оставшейся лихенификации реко-

метаболизм и увеличивает прочность коллагеновых

мендовано увлажняющее средство.

волокон [9].

У пациента Т., 58 лет, хроническая экзема кистей

В качестве примеров представляем истории бо-

в течение 11 лет часто осложняется присоединением

лезни пациентов с АтД, осложненным вторичной ин-

вторичной инфекции. Длительность настоящего об-

фекцией.

острения — 10 дней. Объективно: яркая гиперемия,

Пациент Д., 27 лет, страдает АтД с 6 мес, ре-

везикулезные и пустулезные элементы, поверхност-

цидивы 2—3 раза в год. Настоящее обострение со-

ная эрозия, обильное шелушение (рис. 2, а). Назна-

провождалось интенсивным зудом. При осмотре: в

чен Тетрадерм 2 раза в сутки курсом 14 дней. При по-

подколенных ямках яркая гиперемия, выраженная

вторном осмотре был отмечен регресс высыпаний,

инфильтрация, единичные пустулы, корки, экско-

осталось незначительное шелушение (см. рис. 2, б).

риации (рис. 1, а). Применение Тетрадерма 2 раза

Приведенные клинические примеры демонстри-

в день в течение 2 нед позволило полностью снять

руют эффективность применения комбинированных

а/a

б/b

а/a

б/b

180

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 2

ГКС, в частности Тетрадерма. Наличие в составе

жизни пациентов, усложняют терапию и увеличива-

препарата дексапантенола позволяет оптимизиро-

ют ее длительность, что естественно отдаляет насту-

вать терапию и достичь регресса кожных проявлений

пление ремиссии. Назначение комбинированных

за счет быстрой регенерации кожи.

ГКС позволяет нивелировать указанные трудности

Хронические дерматозы, осложненные вторич-

лечения данной группы пациентов.

ной инфекцией, негативно сказываются на качестве

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

1.

Дворянкова Е.В., Корсунская И.М., Сакания Л.Р., Лысенко В.И. Под-

Dvoryankova EV, Korsunskaya IM, Zakharova AB, Zhukovsky RO. Atopic

ходы к терапии микозов гладкой кожи у больных атопическим дерма-

dermatitis complicated by secondary infection: approaches to therapy. Ef-

титом. Клиническая дерматология и венерология. 2013;11(4):88-91.

fektivnaya farmakoterapiya. 2011;26:74-76. (In Russ.).

Dvoryankova EV, Korsunskaya IM, Sakaniya LR, Lysenko VI. Approaches

6.

Buda A, Międzobrodzki J. The Role of Staphylococcus aureus in Second-

to therapy for smooth skin mycoses in patients with atopic dermatitis. Rus-

ary Infections in Patients with Atopic Dermatitis (AtD). Pol J Microbiol. 2016

sian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinicheskaya derma-

Aug 26;65(3):253-259.

tologiya i venerologiya. 2013;11(4):88-91. (In Russ.).

https://doi.org/10.5604/17331331.1215600

2.

Petry V, Bessa GR, Poziomczyck CS, Oliveira CF, Weber MB, Bonami-

7.

Ring J, Alomar A, Bieber T, Deleuran M, Fink-Wagner A, Gelmetti C, Giel-

go RR, d’Azevedo PA. Bacterial skin colonization and infections in patients

er U, Lipozencic J, Luger T, Oranje AP , et al. Guidelines for treatment of

with atopic dermatitis. An Bras Dermatol. 2012 Sep-Oct;87(5):729-734.

atopic eczema (atopic dermatitis). Part I. J Eur Acad Dermatol Venereol.

3.

Xin Wang, Xiao-Dong Shi, Lin-Feng Li, Ping Zhou, Yi-Wei Shen, Classi-

2012;26(8):1045-1060.

fication and possible bacterial infection in outpatients with eczema and der-

8.

Диковицкая Н.Г., Корсунская И.М., Дорджиева О.В., Невозинская З.

matitis in China. Medicine (Baltimore). 2017 Sep;96(35):e7955.

Терапия вторичных инфекций кожи при хронических дерматозах. Эф-

4.

Na SY, JY Roh, JM Kim, MD Tamang and JR Lee. 2012. Analysis of colo-

фективность фармакотерапии. 2010;8:10-13.

nization and genotyping of the exotoxins of Staphylococcus aureus in pa-

Dikovitskaya NG, Korsunskaya IM, Dorgieva OV, Nevozinskaya Z. Thera-

tients with atopic dermatitis. Ann Dermatol. 24(4):413-419.

py of secondary skin infections in chronic dermatosis. Effektivnaya farma-

5.

Дворянкова Е.В., Корсунская И.М., Захарова А.Б., Жуковский Р.О.

koterapiya. 2010;8:10-13. (In Russ.).

9.

Инструкция препарата Тетрадерм, АО «Вертекс».

Атопический дерматит, осложненный вторичной инфекцией: подхо-

ды к терапии Эффективная фармакотерапия. 2011;26:74-76.

Instruktsiya preparata Tetraderm, AO «Verteks». (In Russ.).

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 2

181

В помощь практическому врачу

Guidelines for practitioner

Клиническая дерматология и венерология

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =

2019, т. 18, № 2, с. 182-190

Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2019, vol. 18, no 2, pp. 182-190

https://doi.org/10.17116/klinderma201918021182

https://doi.org/10.17116/klinderma201918021182

182

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 2