4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2019_02

гидрохлорид омиганана — частичный антимикробный

котором оценивают эффективность и безопасность

пептид в местной форме, производное кателици-

В244 (N. eutropha D23) при использовании в виде ап-

дина. Точный механизм действия омиганана неиз-

пликаций 2 раза в день в течение 12 нед у пациентов

вестен, но он обладает противомикробными свой-

с акне легкой и средней степени [78].

ствами в отношении грамположительных и грам-

Ингибиторы продукции себума

отрицательных бактерий, а также грибов, что дает

возможность использовать омиганан в качестве те-

В настоящее время не остается сомнений, что

рапии и профилактики инфекций, вызванных лекар-

чрезмерная продукция кожного сала наряду с фол-

ственно-устойчивыми микроорганизмами. В насто-

ликулярным кератозом способствует возникновению

ящее время препарат проходит III фазу клинических

акне. Наряду с разработкой новых ретиноидов иссле-

испытаний для лечения розацеа и завершил II фазу

дователи ищут новые пути ингибирования клеточно-

клинических испытаний для лечения акне [78].

опосредованного синтеза секрета сальных желез.

Вакцинация — новое направление в терапии ак-

В настоящее время проходит II фаза плацебо-кон-

не. В эксперименте выявлено уменьшение колоний

тролируемого клинического исследования ингибито-

P. acnes и воспаления у испытуемых мышей с мути-

ра стеароил-КоА-десатуразы (XPF005) в форме геля.

рованным фактором CAMP («christie, atkins, munch-

Данная субстанция селективно ограничивает ско-

petersen»). Последующее введение моноклональных

рость синтеза жирных кислот, что потенциально мо-

антител к фактору CAMP ex vivo в культуру клеток че-

жет изменить качественный и количественный со-

ловека, полученных при биопсии у пациентов, стра-

став липидов кожного сала и обусловить атрофию

дающих акне, привело к заметному снижению ИЛ-8

сальных желез [87, 88].

и ИЛ-1b. CAMP-фактор — белок, продуцируемый

Другой препарат — 7,5% гель олумакостат гласа-

P. acnes и являющийся фактором патогенности бак-

ретил снижает скорость синтеза жирных кислот за

терии. Предполагают, что он обусловливает воспале-

счет ингибирования фермента ацетил-КоА-карбок-

ние при угревой болезни. Однако в настоящее время

силазы, что позволяет существенно воздействовать

нет убедительных доказательств роли CAMP-фактора

на количество кожного сала. Олумакостат гласаре-

в патогенезе заболевания, а также корреляции экс-

тил — это малая молекула, представляющая собой

прессии этого фактора со степенью тяжести процес-

пролекарство, которое в конечном итоге преобразу-

са. Кроме того, каждому типу P. acnes соответствует

ется в 5-тетрадецилокси-2-фуроил-КоА (конкурент-

свой подтип CAMP-фактора, это требует изучения

ный ингибитор ацетил-КоА) [89, 102]. Помимо регу-

вопроса о перекрестной активности факторов, про-

ляции синтеза жирных кислот в себоцитах человека,

дуцируемых разными типами бактерии [86].

олумакостат гласаретил уменьшал размер сальных

Топические пробиотики. В последнее время соб-

желез в ушах хомяков in vivo [90]. В двойном слепом

ственно микробиому кожи в патогенезе акне (на-

рандомизированном плацебо-контролируемом ис-

равне с атопическим дерматитом, псориазом и эк-

следовании (в фазе IIа) показано снижение как вос-

земой) уделяется все большее внимание. Восстанов-

палительных, так и невоспалительных элементов в

ление нормобиоценоза является одной из ключевых

сравнении с плацебо [78].

задач при лечении этих распространенных дермато-

В результате исследования на трансгенных мы-

зов. Одним из звеньев патогенеза акне также являет-

шиных моделях было выявлено, что у мышей, обла-

ся гиперколонизация P. acnes в контексте нормоби-

дающих дефицитом меланокортин-5-рецепторов

оценоза. Кроме того, определенное значение имеют

(MC5R), секреция кожного сала резко снижена [91].

и другие представители бактериальной микрофло-

В коже человека MC5R расположены в клетках саль-

ры. Так, показано, что на коже человека в норме и

ных желез. Активация данного субтипа рецепторов

при патологии присутствует грамотрицательная ам-

путем связывания с меланоцитстимулирующим гор-

миак-оксидирующая бактерия Nitrosomonas eutropha.

моном (MSH) способствует увеличению продукции

Данный микроорганизм метаболизирует аммиак в

кожного сала [92]. Эти данные послужили методоло-

нитрит и оксид азота, регулируя тем самым и вос-

гической основой для поиска нового препарата — ан-

палительную реакцию. Однако из-за частых водных

тагониста меланокортин-5-рецепторов (MTC896).

процедур, использования антибактериального мыла

Результаты исследования MTC896 в форме геля в фа-

и других современных методов поддержания гигие-

зе IIа показали выраженное снижение секреции кож-

ны кожи, количество N. eutropha может существенно

ного сала спустя 4 нед после начала применения, а

снижаться, а ее биологические эффекты не реализу-

также значимое уменьшение количества как воспа-

ются должным образом. Исследователи предполо-

лительных, так и невоспалительных элементов акне,

жили, что повторное введение на поверхность кожи

и хорошую переносимость препарата [93].

штамма N. eutropha может должным образом обеспе-

Диаминодифенилсульфон в форме геля

чить регуляцию воспаления. В настоящее время про-

водится IIb/III фаза двойного слепого рандомизиро-

Диаминодифенилсульфон (дапсон) — препарат из

ванного плацебо-контролируемого исследования, в

группы сульфонов, зарегистрированный и использу-

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 2

123

емый в России в качестве системной терапии при ле-

ний, индекс тяжести акне и IGA; также оценива-

пре и герпетиформном дерматите Дюринга. В мест-

ли безопасность (регистрировали факты местного

ной форме 5% и 7,5% геля дапсон рекомендован Аме-

раздражения кожи, лабораторные анализы, данные

риканской академией дерматологии (AAD) в качестве

физикального обследования, выполняли динами-

терапии второй линии для лечения угревой болез-

ческий контроль жизненно важных показателей).

ни средней степени у пациентов старше 12 лет. Сле-

Кортексолон-17α пропионат показал очень хоро-

дует отметить, что наибольшая его эффективность

шую переносимость, значительно лучше плацебо, а

отмечена у женщин среднего возраста. Основным

также более высокую клиническую эффективность,

вектором действия препарата в наружной форме яв-

чем 0,05% крем третиноина. Помимо этого, отме-

ляется противовоспалительный эффект, заключаю-

чалось быстрое достижение 50% результата по всем

щийся в подавлении нейтрофильной миелоперок-

перечисленным показателям [96]. Следует отметить,

сидазы, эозинофильной пероксидазы, хемотаксиса

что системное действие и возможность применения

нейтрофилов, ИЛ-8, простагландинов, лейкотрие-

данного препарата у женщин детородного возраста

нов, ФНО-α, лизосомальных гидролаз, формирова-

исследованы не были. Также известно, что местная

ния продуктов 5-липооксигеназы. С целью увеличе-

антиандрогенная активность кортексолон-17α про-

ния приверженности лечению, концентрация 7,5%

пионата выше, чем у прогестерона, флутамида и фи-

наиболее предпочтительна в силу предписанной крат-

настерида [97]. В настоящий момент препарат про-

ности нанесения (1 раз в день). В исследованиях 7,5%

ходит III фазу клинических испытаний. Также этот

геля дапсона получены обнадеживающие результа-

препарат проходит II фазу клинических испытаний

ты при минимуме побочных реакций в виде жжения,

для лечения андрогенной алопеции [96].

сухости и эритемы, свойственных для других наруж-

Предполагают, что у некоторых женщин акне и

ных средств для лечения акне, включая ретиноиды и

алопеция связаны с чрезмерной активностью фер-

азелаиновую кистоту, на инициальном этапе терапии

мента 5α-редуктазы, что подкреплено хорошим кли-

[94]. Особняком стоит описанный в литературе слу-

ническим эффектом финастерида — ингибитора

чай развития метгемоглобинемии у пациентки, при-

5α-редуктазы, оказывающего выраженный антиан-

меняющей наружно 7,5% гель дапсона [95]. Состояние

дрогенный эффект [98]. Необходимо оговориться,

успешно разрешилось в условиях стационара. Этот

что финастерид является прежде всего препаратом

случай оказался единственным, но, несмотря на то

выбора при доброкачественной гипертрофии и раке

что во время исследований (в которых в общей слож-

предстательной железы и назначается системно [99].

ности приняли участие 4340 испытуемых от 12 лет и

Мы не рекомендуем его к применению при акне не-

старше) на протяжении 3 мес ни одного случая мет-

зависимо от степени тяжести. В то же время появле-

гемоглобинемии больше не зафиксировали, данная

ние местной формы препарата позволило бы исполь-

нежелательная реакция была включена в регламен-

зовать его для лечения андрогензависимых кожных

тирующие документы. Таким образом, противопо-

заболеваний, таких как себорея, акне, гирсутизм, ан-

казаниями к применению геля дапсона являются де-

дрогенная алопеция, и избежать при этом возмож-

фицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, повышение

ных нежелательных реакций [98, 99].

уровня метгемоглобина, беременность, лактация. Так-

Справедливости ради следует отметить, что со-

же не рекомендуется совместное применение данно-

храняется некоторый интерес к применению спиро-

го геля с бензоил пероксидом из-за риска окрашива-

нолактона при акне. Авторы ретроспективного обзо-

ния кожи в желтый или оранжевый цвет.

ра (2015), обобщившего результаты применения это-

Антиандрогены

го препарата в когорте молодых женщин, не выявили

ни одного случая гиперкалиемии на фоне приема.

Применение антиандрогенных препаратов при

Таким образом, применение спиронолактона не по-

акне нельзя отнести к новому методу лечения. Дан-

вышает риск гиперкалиемии. Тем не менее необхо-

ная терапия актуальна исключительно для женщин,

дим тщательный мониторинг на предмет наличия со-

страдающих акне, а используемые в настоящее вре-

путствующих сердечно-сосудистых заболеваний, по-

мя препараты были представлены лишь в форме та-

чечной недостаточности. Также необходимо избегать

блеток, предназначенных для приема внутрь (прежде

параллельного применения лекарственных препара-

всего с контрацептивной целью). Кортексолон-17α

тов, оказывающих влияние на ренин-ангиотензин-

пропионат крем 1% — первый местный антиандро-

альдостероновую систему, а также употребления в

ген, полученный из 11-деоксикортизона. В 2011 г.

пищу калийсодержащих продуктов [100].

проведено клиническое испытание кортексолон-17α

Другие препараты и методики

пропионата в сравнении с плацебо и 0,05% кремом

третиноина у мужчин, страдающих акне. В ходе ис-

В этом подразделе кратко представлены четыре

следования оценивали клиническую эффективность,

терапевтические группы: блокаторы каннабиноид-

которая включала общее количество элементов, чис-

ных рецепторов, токсин ботулизма типа А, фитоэк-

ло воспалительных и невоспалительных высыпа-

стракты, а также криотерапия.

124

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 2

Каннабиодные рецепторы и их роль в патогене-

косметики, занимают препараты растительного про-

зе акне исследуются как с фундаментальной, так и

исхождения, а именно те их них, которые обладают

прикладной целью. Классические центральные кан-

антибактериальным, антипролиферативным и себо-

набиоидные рецепторы (подтип CB1) расположе-

регулирующим эффектами. Большинство из таких

ны преимущественно в структурах головного моз-

препаратов используют местно. К ним относят эпи-

га. Также существует группа периферических канна-

галлокатехин галлат (фитохимическое соединение,

биоидных рецепторов (CB2). В ходе анализа образца

полученное из зеленого чая), и ресвератрол (фитохи-

культуры себоцитов человека (SZ95) было выявлено,

мическое соединение, присутствующее в винограде

что они селективно экспрессируют функциональные

и арахисе). При использовании средств, содержащих

CB2-рецепторы, чувствительные к ключевым эн-

данные фитопрепараты, наблюдались уменьшение

доканнабиоидам (арахидоноилэтаноламид, ананда-

количества как воспалительных, так и невоспали-

мид, 2-арахидоноил-глицерол). Активируя «MAPK-

тельных элементов, снижение продукции себума

сигнальный путь» (mitogen-activated protein kinase)

[78].

посредством связывания с CB2-рецепторами, эндо-

каннабиоиды регулируют экспрессию ключевых ге-

Заключение

нов, участвующих в синтезе липидов, дозозависимо

ингибируя выработку последних, а также вызывая

Обзор последних достижений в лечении акне

апоптоз себоцитов. Доказательством данной теории

представляет особый интерес. Актуальная концеп-

служит факт, что клетки с «заблокированными» CB2-

ция патогенеза с пониманием перманентности вос-

рецепторами снижают продукцию себума [101].

паления открывает перспективу для поиска и испы-

Как к средству терапии резистентных акне, рас-

тания новых методов лечения. В недалеком будущем

тет интерес к ботулотоксину типа А. В минимальном

можно ожидать внедрения таргетной и биологиче-

количестве он способен уменьшать секрецию кож-

ской терапии, что может стать реальной альтернати-

ного сала за счет блокирования высвобождения аце-

вой системным и даже наружным ретиноидам.

тилхолина, одним из свойств которого является ин-

Инновационные, в том числе эксперименталь-

дукция себогенеза посредством холинэргического

ные, способы терапии могут быть не только сопоста-

влияния [78].

вимы по эффективности со стандартными методами,

Изучают клинические эффекты селективного

но и, возможно, превзойдут их по эффективности

криолиза сальных желез при акне. У мужчин, прини-

при минимуме побочных эффектов. Безусловно,

мавших участие в клинических испытаниях, произ-

придется решать дилемму, с одной стороны, фарма-

водство кожного сала не только сократилось, но и со-

коэкономической составляющей, с другой, значи-

хранялось на более низком уровне в течение 1—2 нед.

тельного улучшения качества жизни больных под

Однако данный вид терапии ограничен фототипами

влиянием новых методов терапии.

кожи по Фицпатрику из-за возможного появления

гипопигментации [78].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта инте-

Определенную нишу в исследованиях, в частно-

ресов.

сти при разработке эффективных средств лечебной

The authors declare no conflicts of nterest.

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 2

125

Обзор литературы

Review

126

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 2

Обзор литературы

Review

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 2

127

Обзор литературы

Review

vs. placebo and tretinoin 0·05% cream. Br J Dermatol. 2011 Jul;165(1):177-

101.

Dobrosi N, Tóth BI, Nagy G, Dózsa A, Géczy T, Nagy L, Zouboulis CC,

183.

Paus R, Kovács L, Bíró T. Endocannabinoids enhance lipid synthesis and

https://doi.org/10.1111/j.1365-2133.2011.10332.x

apoptosis of human sebocytes via cannabinoid receptor-2-mediated signal-

97.

Celasco G, Moro L, Bozzella R, Ferraboschi P, Bartorelli L, Quattrocchi C,

ing. FASEB J. 2008 Oct;22(10):3685-3695.

https://doi.org/10.1096/fj.07-104877

Nicoletti F. Biological profile of cortexolone 17a-propionate (CB-03-01), a

new topical and peripherally selective androgen antagonist. Arzneimittelforsc-

102.

Thiboutot, et al. Practical management of acne for clinicians: an internation-

hung. 2004;54(12):881-886.

al consensus from Global Alliance to improve outcomes in acne. J Am Acad

98.

Kohler C, Tschumi K, Bodmer C, Schneiter M, Birkhaeuser M. Effect of fi-

Dermatol, 2018 Feb.

https://doi.org/10.1016/j.jaad.2017.09.078

nasteride 5 mg (Proscar) on acne and alopecia in female patients with nor-

mal serum levels of free testosterone. Gynecol Endocrinol. 2007;23(3):142-

103.

Zouboulis CC, Desai N, Emtestam L, Hunger RE, Ioannides D, Juhasz I,

145.

Lapins J, Matusiak L, Prens EP, Revuz J, Schneider-Burrus S, Szepietows-

99.

Kumar R, Singh B, Bakshi G, Katare OP. Development of liposomal sys-

ki JC, van der Zee HH, Jemec GBE. European S1 guideline for the treat-

ment of hidradenitis suppurativa/acne inversea. JEADV. 2015;29:619-644.

tems of finasteride for topical applications: design, characterization, and in

vitro evaluation. Pharm Dev Technol. 2007;12(6):591-601.

https://doi.org/10.1111/jdv.12966

100.

Plovanich M, Weng QY, Mostaghimi A. Low usefulness of potassium mon-

itoring among healthy young women taking spironolactone for acne. JAMA

Поступила 05.03.19

Dermatol. 2015;151(9):941-944.

Received 05.03.19

https://doi.org/10.1001/jamadermatol.2015.34

Принята к печати 01.04.19

Accepted 01.04.19

128

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 2

Лабораторная диагностика

Laboratory diagnosis

Клиническая дерматология и венерология

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =

2019, т. 18, № 2, с. 130-136

Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2019, vol. 18, no 2, pp. 130-136

https://doi.org/10.17116/klinderma201918021130

https://doi.org/10.17116/klinderma201918021130

130

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 2

Лабораторная диагностика

Laboratory diagnosis

Нейросифилис (НС) — тяжелое заболевание, за-

жение нервной системы, так называемый асимптом-

ключающееся в поражении центральной (ЦНС) и

ный НС (АНС). Это в определенной мере связано с

вегетативной нервной систем, вызванное инвазией

трактовкой понятия АНС как менинговаскулярно-

бледной трепонемы в спинномозговой канал, след-

го сифилиса, не сопровождающегося клинически-

ствием чего является потеря слуха, зрения и других

ми симптомами и признаками поражения нервной

функций, а также нарушение мозгового кровообра-

системы [5]. Аналогичные трудности имеют место и

щения, что в свою очередь приводит к инвалидности

при НСС. Так, несмотря на развитие совершенных

и летальному исходу.

методов нейровизуализации, отличить васкулярную

НС является междисциплинарной проблемой, в

форму НС от менинговаскулярной при отсутствии

решении которой должны принимать участие не

явных клинических и параклинических признаков

только дерматовенерологи и врачи-лаборанты, но и

инсульта, дифференцировать прогрессирующий па-

другие специалисты: неврологи, психиатры, офталь-

ралич и васкулярный НС с множественными очагами

мологи, оториноларингологи и т.д. в зависимости от

инфарктов головного мозга крайне затруднительно

проявлений заболевания. С целью верификации ди-

[6]. Весьма сложно определить этиологию наруше-

агноза, дифференциации его от поражений нервной

ния мозгового кровообращения у больного сифили-

системы, связанных с другими причинами, должны

сом, страдающего атеросклерозом и/или артериаль-

широко использоваться параклинические (инстру-

ной гипертензией.

ментальные) методы обследования пациентов.

Для оценки объема поражения и топической ди-

Обращает на себя внимания тот факт, что на фо-

агностики в зависимости от особенностей клиниче-

не общего снижения заболеваемости сифилисом и

ской картины рекомендуется выполнение функцио-

другими инфекциями, передаваемыми половым пу-

нальных тестов и методик диагностической визуали-

тем, отмечается повышение уровня НС в России,

зации: электроэнцефалографии или аналогичных

Восточной Европе и ряде других стран [1—3]. Боль-

электрофизиологических методик, компьютерной

шинство специалистов, однако, считают, что мы не

томографии (КТ), магнитно-резонансной томогра-

располагаем достоверными сведениями об истинной

фии и/или ядерно-магнитного резонанса, ультразву-

заболеваемости НС в России, что отчасти связано с

ковой допплерографии сосудов головного мозга,

отсутствием в ряде регионов страны полноценного

нейропсихологического тестирования для оценки

обследования пациентов, нередко неспецифическим

выраженности нарушений когнитивной способно-

характером течения заболевания, а также c эмпири-

сти [4, 7, 8].

ческим подходом к постановке диагноза. До настоя-

В последние годы с целью диагностики наруше-

щего времени в России и странах СНГ фактически не

ний мозгового кровообращения применяется ду-

существовало научно обоснованного единого прото-

плексное сканирование; транскраниальная доппле-

кола/стандарта обследования и ведения больных НС,

рография, которые позволяют определить линейную

что также является одной из причин неоднозначной

скорость кровотока, реактивность и кинетику пото-

оценки эпидемиологической ситуации [1, 4].

ка в магистральных артериях головного мозга.

Классификация нейросифилиса (МКБ 10-го пере-

В позитронной эмиссионной томографии из-

смотра) представлена в разделе А 52 «Поздний сифи-

меряется количество радиоактивного вещества, по-

лис», подразделы А 52.1 — нейросифилис с симпто-

глощенного организмом, и представляется возмож-

мами (НСС); А 52.2 — асимптомный нейросифилис

ным получить изображения, сочетающие сведения

(АНС); А 52.3 — неуточненный нейросифилис (НС/

о структурно-функциональных характеристиках ор-

ну). Следует отметить несовершенство МКБ 10-го

ганов и тканей.

пересмотра: в ней, в частности, не полностью отра-

Однофотонная эмиссионная КТ (ОФЭКТ) по-

жены клинические формы заболевания.

зволяет определять регионарный мозговой крово-

Особую проблему диагностического алгоритма

ток, а совмещение ОФЭКТ и КТ — достичь точного

приобретает в настоящее время бессимптомное пора-

картирования головного мозга [7, 8]. Таким образом,

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 2

131

параклинические методы диагностики (клинико-ин-

отмечается иммунный ответ с участием клеточно-

струментальное обследование) являются важнейшей

го и гуморального иммунитета. Особенности струк-

составной частью не только обследования, но и веде-

турной организации бледной трепонемы позволяют

ния больных НС (прогностическое значение). Вме-

патогенному микроорганизму проникать практи-

сте с тем большинство этих методик в силу ряда об-

чески в любые органы и ткани, способствуя фор-

стоятельств (стоимость, организационные вопросы

мированию незавершенного фагоцитоза и внутри-

и т.д.) крайне редко применяется на практике при

клеточному сохранению микроорганизма, образуя

диагностике и ведении пациентов с НС; кроме того,

иммунопротективные зоны (ниши), в которых возбу-

ощущается дефицит опытных врачей-рентгенологов,

дители не подвергаются губительному воздействию

функциональной диагностики, правильно интерпре-

Т-эффекторов, фагоцитирующих клеток, антител и

тирующих результаты исследования.

антибиотиков. Ярким примером такого феномена

Механизм формирования НС, несмотря на резуль-

являются цисты, полимембранные фагосомы, кото-

таты многочисленных исследований, во многом не-

рые можно отнести к так называемым биопленкам.

ясен. Вместе с тем считается доказанным, что в боль-

Установлено, что клеточный иммунитет при сифи-

шинстве случаев отмечается пассивный (транзитор-

лисе подавлен, а функционирование Т-клеток и их

ный) перенос трепонем и их компартментов через

субпопуляций нарушено. Однако исследования им-

цереброспинальную жидкость (ЦСЖ) без формиро-

мунологических показателей при НС единичны и не

вания патологии нервной системы, что связано, по

входят в комплекс обследования пациентов. Вместе с

всей видимости, с нарушением проницаемости ге-

тем установлено, что при сифилисе и ВИЧ увеличи-

матоэнцефалического барьера (ГЭБ). Нахождение

вается частота поражения нервной системы, а риск

бледной трепонемы в периферических безмякотных

развития НС, по разным данным, достигает и превы-

и миелиновых нервных волокнах (электронно-ми-

шает 20%. Важность проведения при сифилисе ком-

кроскопические исследования) свидетельствует о

плексных исследований на наличие вирусов, бакте-

вовлечении этих структур в инфекционный патоло-

рий, простейших и грибов обусловлена тем, что эти

гический процесс, о возможности распространения

возбудители могут выделять белковые субстанции,

инфекции в спинномозговой канал и проникнове-

вызывающие иммуносупрессию, и извращать им-

ния трепонем в ЦСЖ, что объясняет происхождение

мунный ответ, направленный на элиминацию блед-

менингеальных явлений, безболезненность сифилом

ной трепонемы, в результате чего носители опреде-

за счет поражения чувствительных нервных воло-

ленных HLAгенотипов (гаплотипов) не в состоя-

кон. Трепонемы, как установлено, могут проникать в

нии отличить «чужих» от «своих», при этом антиген

нервные волокна еще на стадии серонегативного си-

T. pallidum «ускользает» от иммунного ответа (анти-

филиса, а их количество весьма значительно, что, с

тела, Т-лимфоциты и т.д.) и длительно персистиру-

одной стороны, свидетельствует о неврогенном пути

ет в организме больного [9, 10].

распространения заболевания и поражении нервно-

Поскольку клиническое, в том числе невроло-

сосудистого ствола, а с другой — о возможности воз-

гическое, обследование пациентов с НС является

никновения НС на ранних стадиях заболевания [4].

во многом эмпирическим (применение инструмен-

Морфологической основой асимптомного сифили-

тальных методологий ограничено), а течение забо-

тического менингита являются лимфоцитарная ин-

левания во многих случаях неспецифично, при уста-

фильтрация мягких оболочек и адвентиция сосудов

новлении диагноза НС необходимо основываться на

лимфоцитами, реже плазмоцитами и лейкоцитами.

лабораторной диагностике, являющейся наиболее

Стенки сосудов и периваскулярные пространства

объективной составляющей комплексного подхода

также инфильтрированы лимфоидными элемента-

к ведению больных НС. В этой связи в последние го-

ми, что часто приводит к фиброзу мягких мозговых

ды за рубежом и в России ведутся многочисленные

оболочек. По сосудам и соединительнотканным пе-

исследования, направленные на оптимизацию кли-

регородкам мягкой мозговой оболочки воспалитель-

нико-лабораторной диагностики этого заболевания.

но-инфильтративный процесс распространяется на

При постановке диагноза НС следует установить

вещество головного и спинного мозга, и таким обра-

причинно-следственные связи между поражением

зом, формируются очаги воспалительной инфиль-

тех или иных звеньев ЦНС и вегетативной нервной

трации, сосудистые изменения в виде пери- и эндо-

системы и проникновением T. pallidum в ЦСЖ. За ос-

артериита, в результате чего происходят некроз нерв-

нову результатов исследования, в отличие от других

ных клеток, распад нервных волокон, что характерно

форм и стадий сифилиса, положены данные изуче-

для хронического сифилитического менингоэнцефа-

ния ликвора, полученного с помощью люмбальной

лита и менингомиелита [8].

пункции.

Важным фактором формирования НС, особен-

За рубежом (ЮАР, Южная Корея, Китай, США,

но в ранние сроки инфицирования бледной трепо-

Ирландия и другие страны) появились сообщения о

немой, является состояние иммунной системы. При

возможности молекулярного типирования штаммов

внедрении Treponema pallidum в организм хозяина

T. pallidum, выделенных от пациентов с НС. В одной

132

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 2