4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2019_02

из таких работ с помощью ПЦР-амплификации и ре-

В настоящее время в России и странах СНГ ос-

стрикционного анализа из 13 типированных образ-

новными регламентирующими документами клини-

цов было идентифицировано четыре штамма T. pal-

ческого лабораторного обследования и ведения па-

lidum: 2i, 3е, 14а и 17е; субтип 14а был идентифици-

циентов с сифилисом является Приказ Минздрава

рован в 7 образцах (53,8%), субтип 3е — в 4 образцах

России №87 и Методические рекомендации №34,

(30,7%), субтип 17е и 2i — в 1 (7,6%), что, по мнению

согласно которым при постановке диагноза раз-

авторов [11], свидетельствует о возможности исполь-

личных форм сифилиса применяются трепонемные

зовать эту типирующую систему для установления

(специфические) тесты, такие как РИФ, реакция

прогностических признаков инфицирующего штам-

пассивной гемагглютинации (РПГА), иммунофер-

ма бледной трепонемы. Авторы другого сообщения

ментный анализ (ИФА), реакция иммобилизации

[12] с помощью типирования T. pallidum продемон-

трепонем (РИТ) и их модификации, а также нетре-

стрировали биологические и клинические особенно-

понемные, главным образом реакция микропреци-

сти микроорганизмов, характеризующихся различ-

питации (РМП) [14, 15]. При НС в отличие от других

ными субтипами, причем у 50% в группе из 42 паци-

форм этого заболевания необходимо получить сведе-

ентов, инфицированных 14 d/f типом T. pallidum, был

ния о патологии ликвора с помощью биохимической

выявлен НС по сравнению с 24% в группе из 41 па-

методики определения уровня белка и микроскопи-

циента, зараженного другими типами бледной трепо-

ческой (состав и количество клеток), поскольку при

немы, не связанными с заболеванием НС.

постановке диагноза НС обнаружения в биопробах

На базе СДС (Centers for Disease Control and Pre-

бледной трепонемы недостаточно.

vention, США) создается банк данных типов T. palli-

Во многих странах на протяжении десятков лет

dum, который в перспективе может иметь большое

в качестве основного нетрепонемного теста приме-

значение в идентификации микроорганизмов, ассо-

няется VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory),

циированных с НС. Установление таких субтипов

а РМП рекомендована для исследований сыворот-

бледных трепонем, несомненно, будет способство-

ки и плазмы крови [16, 17]. В России отечественная

вать точному прогнозу развития патологического

VDRL-тест-система была зарегистрирована лишь в

процесса. Обладая такой информацией, специали-

2012 г., и практически до сих пор для серологических

сты смогут превентивно применять лекарственные

и для ликворологических исследований при поста-

препараты, способные преодолевать ГЭБ и препят-

новке диагноза «сифилис» и «нейросифилис», при-

ствовать формированию специфической неврологи-

меняется РМП.

ческой патологии.

С целью оптимизации клинической лаборатор-

Предпринимается также поиск маркеров пато-

ной диагностики и создания эффективного комплек-

логического процесса в ЦСЖ при НС [13]. В частно-

са обследования и ведения пациентов с НС «Москов-

сти, показано, что оценка концентрации Т-протеина

ским научно-практическим центром дерматологии и

(тау-protein) в ликворе может служить диагностиче-

косметологии» (МНПЦДК) в 2012 г. был подготов-

ским критерием поздних форм НС. Известно, что

лен и утвержден Департаментом здравоохранения

τ-протеин представляет собой фосфопротеин, обе-

Москвы Приказ №190 [18]. Научно-практическая ра-

спечивающий структурно-функциональную органи-

бота по выполнению Приказа направлена как на ра-

зацию цитоскелета нейронов, регулирующих рост ак-

циональное использование модифицированных ме-

сонов и дендритов. Гиперфосфорилирование этого

тодологий, так и на разработку ранее не применяв-

белка проявляется агрегацией с образованием токсич-

шихся в России диагностических подходов.

ных олигомеров, выходом его из микротрубочек с их

Группой специалистов МНПЦДК в течение не-

дальнейшей дезорганизацией, что приводит к апопто-

скольких лет проводились сопоставительные клини-

зу нейрона за счет развития гипоксии и оксидативно-

ко-лабораторные исследования отечественной и за-

го стресса. В норме тау-белки идентифицируются ис-

рубежных аналогов тест-системы VDRL, разработ-

ключительно в нейронах, а в условиях патологии об-

ка иммуночипов для диагностики НС (совместно

наруживаются в нейроглии, ликворе, других тканях и

с ЦНИИ эпидемиологии), а также оценка диагно-

жидкостях организма. Отмечено, что концентрация

стической значимости ITPA-индекса (сывороточ-

τ-протеина в ликворе при НС значительно превыша-

но-ликворного соотношения). Под нашим наблюде-

ет таковую у больных сифилисом без патологии нерв-

нием и обследованием находились пациенты с кли-

ной системы, но при этом она ниже, чем при болезни

нически установленным диагнозом НС, у которых

Альцгеймера. Существует еще ряд интересных науч-

были проведены регламентированные клинико-ла-

ных подходов, направленных на оптимизацию диа-

бораторные исследования.

гностики НС и патологии нервной системы. Одна-

В результате наших исследований, выполнен-

ко большинство из них основывается на относитель-

ных на значительном количестве парных биопроб

но небольшом клиническом материале; кроме того,

(cыворотка крови/ликвор), была установлена доста-

они трудоемки, весьма затратны и на практике смогут

точно высокая позитивность VDRL (38,8%), наи-

применяться лишь в отдаленной перспективе.

меньшая — RPR, промежуточная — РМП в ликворе

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 2

133

больных [19]. В сыворотке этих же пациентов проде-

Таким образом, были получены убедительные

монстрированы одинаковые, главным образом, по-

данные о том, что иммуночип, использующий четы-

ложительные результаты во всех нетрепонемных те-

ре рекомбинантных антигена бледной трепонемы

стах. Отечественная тест-система VDRL по эффек-

(Тр15, Тр17, Тр47 и ТmрА), может с успехом приме-

тивности оказалась идентичной наборам из Франции

няться в клинической практике. Методология опре-

(VEDALAB) и США (Arlington Scientific Inc.). Полу-

деления антител к T. pallidum в формате иммуночипа

ченные данные, подтвержденные российскими спе-

повышает точность диагностики НС и позволяет од-

циалистами, по-видимому, позволят применять эту

новременно обследовать значительное число паци-

тест-систему при диагностике НС, тем более что эта

ентов, а возможность ее применения как в скринин-

методика не требует дополнительной регистрации

говых, так и подтверждающих тестах позволяет в

[20]. Следует отметить, что состав диагностического

перспективе снизить стоимость лабораторных иссле-

комплекса (кардиолипин — холестерин — лецитин) в

дований при сифилисе и НС.

РМП и VDRL практически одинаков, а преимущества

Следует заметить, что, если при других формах и

последнего заключаются главным образом в том, что

стадиях сифилиса получение положительных резуль-

результаты преципитации изучаются не визуально, а

татов специфических (трепонемных) и неспецифи-

под микроскопом или с помощью лупы [4].

ческих (нетрепонемных) тестов является весомым

Проводя широкомасштабные исследования, мы

основанием (наряду с клиническими данными) для

обратили внимание, что у значительного, а в ряде слу-

постановки диагноза, то при НС этого недостаточно.

чаев у подавляющего большинства пациентов с НС

Основой лабораторной диагностики НС являются

отсутствует патология ликвора: регистрируются отри-

установление интратекального (внутриканального)

цательные результаты нетрепонемных тестов, не от-

синтеза трепонемных антител и его дифференциация

мечено плеоцитоза и гиперпротеинархии (низкое со-

от пассивного трансфузионного переноса специфи-

держание белка и количества клеток). Другими слова-

ческих антител через поврежденный ГЭБ из крови в

ми, постулат-триада Мерритта и соавторов, считавших

ликвор. Таким образом, основой принципиально но-

достаточным основанием для постановки диагноза

вого научно-прикладного подхода к диагностике НС

НС наличие вышеуказанных положительных показа-

и, возможно, других форм сифилиса может явиться

телей, в данном случае не применим [21]. Вместе с тем

исследование сывороточно-ликворного соотноше-

считаем целесообразным продолжить исследования

ния [24, 25].

VDRL с целью оптимизации учета результатов, в том

В этой связи мы на практике изучили методоло-

числе усовершенствования методики путем примене-

гию определения интратекального синтеза антитре-

ния определенных красителей, позволяющих более

понемных иммуноглобулинов путем определения

точно дифференцировать положительный, слабопо-

сывороточно-ликворного соотношения — так назы-

ложительный и отрицательный результаты.

ваемого ITPA-индекса (или коэффициента), рассчи-

Относительно недавно был создан новый класс

танного по формуле:

наборов реагентов для лабораторной диагностики

инфекционных заболеваний — так называемые им-

мг в СМЖ

муночипы, принцип работы которых основан на

л

непрямом методе детекции антител к спектру ан-

тигенов (флуореcценция или фосфоресценция).

Диагностическая тест-система, состоящая из имму-

носорбента с раздельно иммобилизованными на нем

Концепция этой методологии, до сих пор не при-

антигенами T. pallidum (Тр15, Тр17, Тр47, ТmрА), по-

меняемой в России, заключается в том, что в норме

зволяющая одновременно и дифференцированно

(без патологии ЦНС) соотношение специфических

выявлять реагиновые и трепонемоспецифические

IgG в ликворе и сыворотке крови идентично (рав-

антитела к бледной трепонеме, была разработана в

но 1), т.е. если в ЦНС не синтезируются антитела к

ЦНИИ эпидемиологии. В рамках научно-техниче-

бледной трепонеме, то присутствие в ликворе тре-

ского сотрудничества МНПЦДК и ЦНИИ эпиде-

понемоспецифических антител является следстви-

миологии эта методология была клинически апро-

ем их пассивного переноса из крови через ГЭБ. При

бирована с целью выявления антител к бледной тре-

значении ITPA-индекса, равного 2 и более, следует

понеме в ликворе и верификации диагноза НС. В

предположить возможность формирования НС; при

результате проведенных исследований была установ-

этом назначение превентивной/профилактической

лена высокая эффективность метода: диагностиче-

терапии может предотвратить данный процесс. Зна-

ская чувствительность и специфичность иммуночи-

чение индекса 3 и более (30—430) однозначно сви-

па при тестировании образцов ликвора, полученных

детельствует об интратекальном (внутриканальном)

от больных с установленным диагнозом НС и от па-

синтезе специфических антител и соответственно о

циентов без такового составили 100 и 100% соответ-

специфическом поражении нервной системы, вы-

ственно [22, 23].

званном сифилитической инфекцией.

134

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 2

Ввиду вышеизложенного нами были проведены

вили 1,8—1,9, что соответствовало неопределенному

сравнительные исследования парных биопроб, полу-

результату; при повторном исследовании биопробы

ченных от 65 пациентов, в стандартных тестах и ме-

показали отрицательный результат. В биопробах 2

тодологии ITPA-индекса. Анализ результатов проде-

(9%) пациентов значения ITPA-индекса составили

монстрировал отсутствие в ликворе плеоцитоза и ги-

3,6—4,38, что свидетельствовало о формировании у

перпротеинархии, а также отрицательные значения

них патологии ЦНС и потребовало изменений такти-

РМП и низкий процент иммобилизации трепонем

ки ведения больных и назначения адекватной специ-

в РИТ — не более 68. Другие специфические трепо-

фической терапии.

немные тесты (РПГА, ИФА, РИФ) при АНС и НСС

Таким образом, ITPA-индекс — высокоинфор-

были преимущественно положительными. Наиболее

мативный показатель при диагностике НС. Разница

демонстративными были данные, полученные мето-

в абсолютных значениях показателя между больны-

дами РПГА, РИФц и ИФА (соответственно 97,7, 97,7

ми НС и сифилисом без НС оказалась высоко досто-

и 94% положительных результатов).

верной (p<0,001) [26, 27].

В сыворотке крови этих же больных были обна-

Относительно небольшое количество исследова-

ружены положительные результаты трепонемных и

ний биопроб, полученных от больных НС, и други-

нетрепонемных тестов.

ми формами заболевания, не дает в настоящее время

Таким образом, полученные с помощью извест-

возможности для однозначной трактовки результа-

ных методологий результаты не могли подтвердить

тов, полученных с помощью этой методологии. Вме-

или опровергнуть диагноз НС, а положительные тре-

сте с тем при достаточно высокой эффективности

понемные тесты в сыворотке крови свидетельствова-

ITPA-индекса как «критерия излеченности» (в про-

ли лишь в пользу сифилитической инфекции без па-

цессе и после окончания терапевтических воздей-

тологии нервной системы.

ствий) эта методология могла бы войти в число ре-

Исследования парных биопроб этих же пациентов

гламентированных тестов для верификации лабора-

с использованием методологии определения сыворо-

торного диагноза различных форм сифилиса, тем

точно-ликворного соотношения показали следующее.

более, что она не требует отдельного регламентиро-

У большинства больных с клинически установленны-

вания, дополнительного оборудования и высококва-

ми диагнозами НС ITPA-индекс составил от 9,06 до

лифицированного персонала, упрощает и сокраща-

260,8, что соответствовало наличию НС. Исключение

ет сроки постановки, а также экономические затра-

составили пробы двух пациентов с АНС, значения ин-

ты при обследовании и ведении пациентов.

декса в которых составили 1,88, что соответствовало

Проанализировав наиболее интересные, на наш

пограничному состоянию. Однако наличие клиниче-

взгляд, научно-прикладные разработки зарубежных

ских и других лабораторных признаков НС (РПГА,

и российских коллег, а также результаты собствен-

РИФц) и получение повторно положительных значе-

ных исследований, мы пришли к выводу, что наи-

ний ITPA-индекса позволило подтвердить им диагноз

более перспективной, с практической точки зрения,

НС. Таким образом, диагноз НС с помощью ITPA-

является исследование сывороточно-ликворного со-

индекса был установлен у всех (100%) пациентов.

отношения в парных пробах пациентов с подозрени-

Следует отметить, что в группе пациентов с НСС

ем на НС и, возможно, другими формами заболева-

ITPA-индекс оказался значительно выше, чем при

ния. Представляется, что с помощью этой методоло-

АНС. Однако достоверность этого феномена пред-

гии можно получить достоверные данные о наличии/

стоит доказать на более значительном фактическом

отсутствии патологии ЦНС при сифилисе, а так-

материале.

же после получения дополнительных результатов, и

У подавляющего большинства пациентов груп-

об эффективности терапевтических воздействий по

пы сравнения НС по данным ITPA-индекса обнару-

нормализации (тенденции к снижению ITPA-ин-

жен не был. В 2 биопробах значения индекса соста-

декса) ЦСЖ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 2

135

Лабораторная диагностика

Laboratory diagnosis

136

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 2

Случай из практики

Case study

Клиническая дерматология и венерология

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =

2019, т. 18, № 2, с. 138-141

Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2019, vol. 18, no 2, pp. 138-141

https://doi.org/10.17116/klinderma201918021138

https://doi.org/10.17116/klinderma201918021138

138

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 2

Красный плоский лишай (КПЛ; lichen ruber pla-

реже дети [1, 9]. Дерматоз характеризуется выражен-

nus) — актуальная медицинская проблема в связи с

ным клиническим полиморфизмом, связанным с ло-

неустановленной этиологией, многообразием кли-

кализацией, площадью поражения и характером вы-

нических проявлений, хроническим течением и не-

сыпаний [10—13]. Помимо кожи, в патологический

достаточно эффективным лечением дерматоза [1—

процесс вовлекаются слизистые оболочки и ногте-

3]. Его генез объясняют рядом теорий, основными из

вые пластинки.

которых являются интоксикационная, инфекцион-

Клинически заболевание в типичных случаях

ная (вирусная), нейроэндокринная и иммуноаллер-

проявляется красновато-ливидными плоскими по-

гическая [1, 4, 5]. Не исключено одновременное уча-

лигональными папулами, расположенными на коже,

стие в патогенезе нескольких факторов. Популяци-

преимущественно в области сгибательных поверхно-

онная частота КПЛ составляет в среднем 1% [6—8].

стей предплечий, голеней, в крестцово-подвздошной

Чаще болеют люди среднего возраста, значительно

области, а также на слизистой оболочке полости рта

а/a

б/b

в/c

г/d

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 2

139

Случай из практики

Case study

а/a

б/b

140

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 2

зионно хлорид натрия (0,9%, 400 мл, №7), реамберин

Представленное наблюдение атипичной формы

(300 мл, №11), хлоропирамин (1 мл, №15), преднизо-

КПЛ у подростка отличалось довольно выраженной

лон в таблетках 30 мг/сут с постепенным снижением

клинической картиной, носившей распространен-

дозы, хлорохин по 1,5 таблетки в сутки 5-дневными

ный характер. Тяжелое течение дерматоза в пубер-

циклами с 2-дневными перерывами, хлоропирамин,

татный период заслуживает особого внимания, учи-

хифенадин. Наружно — мазь бетаметазона под окклю-

тывая прогрессирующий характер и определенные

зионную повязку (18 дней). Физиотерапия: средне-

диагностические трудности. Диагноз был распознан

волновая светотерапия (№10), индуктотерапия обла-

только с третьего раза при консультировании в раз-

сти надпочечников (№10). Выписан больной из ста-

личных филиалах.

ционара со значительным клиническим улучшением:

Даже при стационарном лечении, проводимом в

папулезные высыпания регрессировали, оставив оста-

существующих временных и медикаментозных стан-

точную гиперемиию, зуд исчез (рис. 2). Рекомендова-

дартных рамках, требуется адекватный подход, что

но продолжить пероральный прием преднизолона по

позволяет купировать патологический процесс и до-

15 мг/сут со снижением дозы каждые 5 дней до отме-

биться клинической ремиссии. Последующее диспан-

ны, а также хлорохина (25 мг/сут) два 5-дневних цик-

серное наблюдение позволяет поддерживать стойкую

ла под врачебным диспансерным наблюдением.

ремиссию.

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 2

141

Случай из практики

Case study

Клиническая дерматология и венерология

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =

2019, т. 18, № 2, с. 142-148

Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2019, vol. 18, no 2, pp. 142-148

https://doi.org/10.17116/klinderma201918021142

https://doi.org/10.17116/klinderma201918021142

ными дефектами. Заболевание связывают с дефек-

не закрепляются генетически, так как определяют-

том гена, детерминирующего появление эктодер-

ся генетическим или случайным нарушением разви-

мы. Предполагают, что механизм заболеваний мо-

тия плода, возникающим в эмбриональном периоде

жет быть вызван дефектом синтеза индуцирующего

[2]. Четко идентифицируют две классические формы

вещества, которое отвечает за активацию генов, кон-

эктодермальной дисплазии в зависимости от состо-

тролирующих синтез белков и их дифференцировку

яния функции потовых желез, волосяных фоллику-

142

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 2