4 курс / Дерматовенерология / Атопический_дерматиту_детей_Балаболкин_И_И_,_Гребенюк_В_Н_1999
.pdfлимфоциты и гранулоциты [Cuss F.M., Barnes P.J., 1987]. Белые отростчатые эпидермоциты — субпопуляция дендритных клеток, составляющих 2—4 % всех эпидермальных клеток, играют центральную роль в инициации иммунного ответа. На мембранах этих клеток обнаружены высокоаффинные и низкоаффинные рецепторы, связывающие IgE. При проникновении в кожу аллергена происходит образование комплекса специфический IgE — рецептор — аллерген, что способствует последующему взаимодействию антигена с Т-лимфоцитами. В нормально функционирующем эпидермисе антигены гистосовместимости II класса (1а-антигены, HLA-DR) экспрессируются только на белых отростчатых эпидермоцитах. При воспалительных заболеваниях кожи экспрессия антигенов HLA-DR и синтез цитокинов могут осуществляться кератиноцитами эпидермиса; у больных атоническим дерматитом выявлена способность моноцитов крови экспрессировать HLA-DR. Белые отростчатые эпидермоциты осуществляют презентацию проникшего в кожу антигена Т-лим- фоцитам — хелперам.
К иммунологическим активным клеткам эпидермиса относятся и Thy-1+ — дендритные эпидермальные антиген-пред- ставляющие клетки (клетки Грэнстейна).
В коже имеются также В- и Т-лимфоциты. Т-лимфоциты являются преимущественно дерматропными. Нанесенный на кожу антиген иммуногенен лишь в том случае, если он будет представлен Т-лимфоцитам клетками кожи [Хлыстова З.С. и др., 1994].
Кератиноциты способны синтезировать и секретировать различные вещества, участвующие в реализации иммунного ответа. Кератиноциты продуцируют цитокины, способствующие развитию и модуляции иммунных и воспалительных реакций.
Названные клеточные популяции в коже участвуют в обеспечении иммунного ответа, определяя иммунную реактивность кожи.
Морфофункциональная особенность лимфоидной ткани кожи состоит в том, что лимфоциты в коже осуществляют свои функции, постоянно рециркулируя с довольно высокой скоростью — Ю"*—10^ клеток в час на 1 г ткани [Акимов В.Г. и др., 1993; Ярилин А.А., 1996].
В интактном эпидермисе лимфоциты представлены Т-кле- точной популяцией и играют значительную роль в реализации иммунных процессов в коже.
Большое значение в реализации иммунных процессов в коже имеют интерфероны. Поступающие в очаги поражения кожи лимфоциты активируются и усиленно синтезируют у-интерфе- рон.
30
в инициации и реализации иммунных реакций кожи активно участвует также макрофагальная система, представленная фагоцитирующими макрофагами (гистиоцитами) [Ляшенко В.А., 1995; Хаитов P.M. и др., 1995].
В целом иммунные подсистемы кожи можно суммарно представить следующим образом. Антиген связывается с дендритными антигенпредставляющими клетками эпидермиса двух типов — белые отростчатые эпидермоциты и клетки Грэнстейна. Белые отростчатые эпидермоциты представляют антиген специфическим Т-хелперам. Клетки Грэнстейна сходным образом взаимодействуют с Т-супрессорами. Хелперный и супрессорный ответы находятся приблизительно в равновесии, но в норме преобладает хелперный (позитивный) сигнал, обеспечивающий адекватный ответ на потенциально опасный чужеродный агент, проникщий в кожу. Когда белые отростчатые эпидермоциты повреждены, преобладает тормозящий сигнал [Эдельсон Р.Л., Финк Д.М., 1985].
Т-лимфоцит, отвечая на представленный ему антиген, получает дополнительный сигнал от кератиноцитов в виде ИЛ-1. Это побуждает Т-лимфоцит к секреции ИЛ-2, который, связываясь с другими Т-клетками той же специфичности, стимулирует их пролиферацию. Это приводит к резкому увеличению числа Т-клеток, готовых противостоять антигенной атаке. Эти Т-клетки переходят в лимфу и разносятся с ней по всему телу. Вероятно, такая многокомпонентная система запуска Т-клеточ- ного ответа на антиген имеет значение в сложных взаимосвязях Т-клеток и клеток кожи [Хлыстова З.С. и др., 1994; Jelinek D.F., Braten J.К., 1995].
Кожа является высокоорганизованным периферическим органом, тесно связанным с иммунной системой, и обладает необходимым набором иммунокомпетентных клеток, кооперативно взаимодействующих между собой как с помощью комплементарных структур на их поверхности, так и при участии иммунорегуляторных медиаторов. Благодаря этому в коже могут быть реализованы все типы иммунных реакций и их сочетания [Быкова В.П., 1983; Нугманова Д.С., 1997].
Цитокины — секретируемые гликопротеины, регулирующие и определяющие природу иммунных ответов, являются высокопотентными белками, активными в пикомолярных концентрациях. В отличие от гормонов, поддерживающих гомеостатический баланс, цитокины и факторы роста обеспечивают ответную реакцию на внедрение чужеродных антигенов, иммунное повреждение, а также воспаление, репарацию и регенерацию кожи [Медуницын Н.В., 1993; Пальцев М.А., Иванов А.А., 1995].
31
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
тера и выраженности воспаления кожи, они в значительной мере генетически обусловлены и связаны с семейной предрасположенностью.
С концептуальной точки зрения, атонический дерматит — это генодерматоз, реализующийся через функциональные особенности иммунной системы с выраженной эндогенной и экзогенной зависимостью (пищевой, психоэмоциональной, сезонной, гормональной, инфекционной и др.) [Кочергин Н.Г., 1996].
Хронизация аллергического воспаления сопровождается изменением цитокинового фона, определяющего величину и направленность действия лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов. Так, если общепринятыми медиаторами острого воспалительного процесса являются ИЛ-1 и ФНОа, то медиаторами подострого и хронического воспаления служат ИЛ-8, ИЛ-6 и а- интерферон, а при длительном аллергическом процессе также ИЛ-3 и ГМ-КСФ.
Важное место в патогенезе атонического дерматита принадлежит неиммунологическим факторам: эндогенным — р-адре- нергическим и а-адренергическим рецепторам, эндокринным факторам [Ощват П., 1983], холинергическим рецепторам [Адо В.А., 1978; Ошват П., 1983], инфекции [Зверькова Ф.А., 1975; Скрипкин Ю.К. и др., 1983; Студеникин М.Я., Соколова Т.С., 1986], нарушению метаболических процессов [Балаболкин И.И., 1979], метеорологическим факторам [Young Е., 1980], раздражающим веществам [Торопова Н.П. и др., 1986].
В основе патогенеза атонического дерматита лежит измененная реактивность организма, обусловленная иммунологическими и неиммунологическими механизмами. Заболевание часто встречается в сочетании с аллергическим ринитом, бронхиальной астмой или поллинозом. Большое распространение получила теория аллергического генеза атонического дерматита, которая связывает появление заболевания с врожденной сенсибилизацией и способностью к образованию реагиновых (IgE) антител. У больных атоническим дерматитом повышено содержание общего и специфических IgE. Роль пускового механизма играют проникающие через слизистую оболочку экзогенные аллергены.
Весь комплекс взаимодействия клеток в иммунном ответе, участие Т-, В-лимфоцитов, их субпопуляций обеспечивается антигенами системы HLA [Скрипкин Ю.К. и др., 1983]. Интенсивность и продолжительность IgE-ответа определяется воздействием ИЛ-4, секретируемого ТН2-лимфоцитами, и у-интерфе- рона, продуцируемого Th,-лимфоцитами. В регуляции синтеза IgE В-лимфоцитами участвуют у- и а-интерфероны, аллерген-
2* |
35 |
|
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/ |
жении продукции секреторных IgA у больных атоническим дерматитом свидетельствует обнаружение увеличения уровня циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови.
При атоническом дерматите у детей отмечается тенденция к снижению фагоцитарной активности лейкоцитов, особенно выраженное при распространенных формах поражения кожи и вторичном инфицировании.
Н.Н.Кузнецов и соавт. (1997) считают, что одним из важных патогенетически значимых механизмов, обусловливающих тяжесть и длительность течения атонического дерматита, является синдром эндогенной интоксикации, который не только сопровождает течение этого заболевания, но и выступает поддерживающим, усугубляющим моментом его развития, оказывая повреждающее действие на ткани, определяя прогноз и исход заболевания.
Синдром эндогенной интоксикации — общепатологический синдром с клиническими проявлениями интоксикации при различных патологических состояниях, обусловленных накоплением в тканях и биологических жидкостях продуктов, образующихся в нем самом в результате реагирования на повреждающий фактор.
В возникновении и развитии синдрома эндогенной интоксикации участвуют патогенетические факторы: гипоксия, расстройство микроциркуляции, накопление метаболитов извращенного обмена веществ, воздействие эндогенных и бактериальных токсинов, биологически активных веществ и факторов воспаления.
Уже у новорожденного ребенка при клинических изменениях кожи, таких как бледность, мраморность, синдром «белого пятна», акроцианоз, сухость, серый оттенок, желтущность и др., отмечается синдром эндогенной интоксикации различной степени выраженности, представлены механизмы его формирования.
Острые формы атонического дерматита, развивающиеся у 75— 82 % детей с наследственной предрасположенностью к атонии, с одной стороны, являются следствием патофизиологических процессов, а с другой — пораженные воспалительным процессом участки кожи служат дополнительным источником образования эндотоксинов, особенно при осложнении атонического дерматита вторичной инфекцией.
При длительном хроническом течении атонического дерматита у подростков, протекавшем с выраженной инфильтрацией и лихенизацией в очагах поражения, изменением всего кожного покрова (сухость, щелущение, фолликулярный кератоз, серо-иктеричный оттенок, бледность за счет «блокады элиминации»), кожа служит депо для эндотоксинов.
37
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Для клинической картины синдрома эндогенной интоксикации у детей, страдающих атопическим дерматитом, характерны:
—расстройство психоэмоциональной сферы, быстрая утомляемость, плаксивость и снижение работоспособности;
—«грязный» оттенок кожного покрова, сухость кожи, фолликулярный кератоз;
—изменение кожи вне очагов поражения;
—дистрофические изменения придатков кожи, снижение тургора мягких тканей, гипотония;
—отставание показателей физического развития (масса, рост, формирование вторичных половых признаков);
—дисфункции желудочно-кишечного тракта (секреторные, моторные и др.), увеличение печени;
—выраженная полиадения;
—патологические изменения в осадке мочи.
Кожному процессу при синдроме эндогенной интоксикации степени свойственны диффузное поражение кожи, эритродермия, появление бляшечных очагов, частое присоедине-
ние вторичной инфекции, мокнутие.
Иммунные нарушения в патогенезе атонического дерматита играют одну из важнейших ролей. Подтверждением этому служат дефекты клеточного и гуморального звеньев иммунитета, обнаруживаемые у больных:
1)гипериммуноглобулинемия Е, обусловленная нарушением регуляции его продукции;
2)изменение функциональной активности Т-лимфоцитов, в том числе Т-супрессоров;
3)нарушение соотношения между Th^- и Т11|-лимфоцитами;
4)снижение активности естественных киллеров [Lever А. et al., 1985];
5)нарушение антителозависимой клеточной цитотоксичности;
6)снижение хемотаксиса нейтрофилов и моноцитов;
7)повышение пролиферации В-лимфоцитов;
8)дефицит секреторного IgA.
Не исключается вероятность связи между IgE-опосредуемы- ми реакциями и клеточно опосредуемыми реакциями у больных атопическим дерматитом детей. IgE-опосредуемые реакции могут также сочетаться с иммунокомплексными реакциями. Об этом свидетельствуют повышение содержания циркулирующих иммунных комплексов и активация комплементарной системы [Сергеев Ю.В. и др., 1990].
38
Если возникновение атопического дерматита в основном связывают с генетической обусловленностью и иммунными нарушениями, то клинический полиморфизм этого заболевания и особенности его течения названные факторы хотя и не объясняют, но существенно влияют на них.
Гипериммуноглобулинемия Е — неспецифический признак аллергического заболевания. Уровень IgE — чувствительный показатель дисбаланса функции хелперных и супрессорных Т-лимфоцитов.
Сенсибилизация детского организма начинается при внутриутробном развитии. В фазе эмбриогенеза развивается гиперчувствительность замедленного типа [Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е., 1996]. При злоупотреблении в питании беременной продуктами, обладающими высокой аллергенной активностью, в период формирования плаценты антигенное воздействие усиливается [Ефимова Е.Е. и др., 1991; Балаболкин И.И., 1992; Chandra R.K. et al., 1986]. Патологическое течение беременности, токсикозы, нервные стрессы, инфекционные заболевания, прием медикаментов, вредные привычки усугубляют антигенное воздействие [Н икитина И.П., 1988; Гребенюк В.Н. и др., 1991; Jikura J. et al., 1989].
Суммарный вклад патологии неонатального периода (сенсибилизирующее действие антибактериальной терапии, перенесенная токсидермия, масса тела выше 3800 г и дисфункция желудочно-кишечного тракта) в формирование атопического дерматита составил 16,5 % [Шамова А.Г. и др., 1995].
В грудном возрасте доминирует пищевая сенсибилизация. Усиление антигенного воздействия происходит через молоко матери при злоупотреблении ею высокоаллергенными пищевыми продуктами, приеме медикаментов, переводе на смешанное и искусственное вскармливание, коровье молоко [Суворова К.Н. и др., 1989; Балаболкин И.И., 1992; Meglio Р. et al., 1989; Fergusson D.M. et al., 1992].
Перенесенные инфекции, неадекватное медикаментозное лечение усугубляют патологические процессы. Выделяют триаду наиболее значимых патогенетических факторов при атоническом дерматите у детей: нарушение функции центральной и вегетативной нервной системы, иммунный дисбаланс и нарушение процессов пищеварения и всасывания при изменении бактериальной микрофлоры и паразитарной инвазии [Торопова Н.П., Синявская О.А., 1993].
В раннем детском возрасте присоединяется бытовая, эпидермальная, пыльцевая и бактериальная сенсибилизация. Позже чувствительность к пищевым аллергенам уменьшается, но к ингаляционным и бактериальным — возрастает [Суворова К.Н.
39
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/