4 курс / Дерматовенерология / Атопический_дерматиту_детей_Балаболкин_И_И_,_Гребенюк_В_Н_1999

ных аллергических поражениях кожи, в первую очередь при атоническом дерматите. Однократное ежедневное применение «Адвантана» дает почти такой же терапевтический эффект, как двукратное ежедневное использование галогенизированного бетаметазона валерата.

Достоинством препарата является максимальный риск развития побочных эффектов, а также неспособность препарата влиять на циркадный ритм эндогенных гл10кокортикоидов, что очень важно в педиатрической дерматологии, так как у детей более высокое соотношение поверхности и массы тела и обычно менее развита, чем у взрослых, система метаболизма экзогенных стероидов.

Местная (наружная) терапия в комплексном лечении должна занимать значительное место независимо от характера использованных медикаментов. Просто нужно помнить, что даже топические кортикостероиды — не панацея при атоническом дерматите. Быстрый лечебный эффект, наступающий в результате их применения (уменьшение и исчезновение воспалительных явлений, зуда), после прекращения наружного лечения приводит к обострению кожного процесса. Даже если это наступает не сразу, достигнутый эффект оказывается нестойким, и под влиянием того или иного провоцирующего фактора наступает очередной рецидив.

Наружное лечение проводится с учетом остроты воспалительной реакции, распространенности поражения, возраста и сопутствующих осложнений местной инфекции.

Основной принцип наружного лечения детей — индивидуальный подбор и смена наружных средств в соответствии с динамикой кожного процесса.

Вострой стадии, сопровождающейся мокнутием и корками, применяют растительные примочки (череда, ромашка, шалфей, кора дуба, чай), а также примочки, содержащие противовоспалительные дезинфицирующие вещества (борная кислота, фурацилин, буровская жидкость). После снятия острого воспаления применяют пасты, кремы, мази, содержащие противозудные и противовоспалительные средства (нафталан 2—10 %, деготь 1—2 %, ихтиол 2—5 %, сера — 3—5 % и др.).

Впоследнее время наибольшее применение в наружной терапии получили кортикостерридные препараты. Отношение к ним как врачей, так и родителей детей, больных атоническим дерматитом, неоднозначное. Одни врачи избегают их использовать из-за кратковременного действия, выраженных побочных эффектов (атрофия кожи, депигментация, гипертрихоз), резорбции, особенно в раннем возрасте,- и системного действия на организм ребенка. Другие применяют эти препараты в качестве

156

базовых — долго и нерационально. Позиции тех и других врачей ошибочны. Среди населения, с одной стороны, распространено самолечение кортикостероидными препаратами, следствием чего являются значительное учащение вторичного инфицирования кожи бактериями, вирусами, фибами, развитие устойчивости к антибиотикам, возникновения побочных эффектов препаратов; с другой — категорический отказ от лечения гормональными мазями.

Приводим основные правила наружного применения кортикостероидов.

1.Сильные кортикостероидные мази рекомендуется наносить строго на те места, где имеются основные проявления заболевания, а на остальные участки накладывать мази, смешанные с нестероидной основной, или слабые мази (гидрокортизоновая, преднизолоновая).

2.В острой стадии следует применять кремы или лосьоны, 'в подострой или хронической, когда преобладает сухость и лихенизация, применяется жировая мазевая основа.

3.В детском возрасте лечение кортикостероидными мазями начинают с 1 % гидрокортизоновой мази (двукратно ежедневно в течение 3 дней), затем переходят на нестероидную основу, например крем с витамином F-99. В тяжелых случаях прибегают к более сильным мазям в соответствующих разведениях с нестероидной основой. Кортикостероидные мази нужно употреблять редко, чередуя их с мазями, содержащими деготь, ихтиол. Мягкие пасты предпочтительнее мазей. Стероидные мази обычно назначают на короткое время с постепенным снижением концентрации, предпочтительно нефторированные. При умеренной воспалительной реакции и сухости кожи показаны разнообразные наружные формы (с дегтем, нафталаном, нитратом висмута, дерматолом, серой и др.) и индифферентные питательные кремы. Новорожденным кортикостероиды разбавляют в соотношении 1:10 или 1:8; детям до 3 лет — 1:7; 3—5 лет — 1:4; 5—10 лет — 1:3, детям старше 10 лет — 1:2 или 1:1.

4.Для усиления действия кортикостероидных кремов рекомендуется применять их в утренние часы, а для уменьшения антипролиферативного действия — вечером.

5.Не рекомендуется применять сильные кортикостероидные мази в области лица, ягодиц и бедер, а также в интертригинозных областях у грудных детей.

Для первичной профилактики атонического дерматита у детей с отягощенным семейным аллергологическим анамнезом большое значение имеет правильный уход за новорожденным.

157

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Кожа ребенка должна быть сухой, для этого нужно своевременно менять мокрые пеленки, пользоваться памперсами, что позволяет избежать опрелости.

При появившемся покраснении, особенно в складках, кожу смазывают растительным или вазелиновым маслом, простерилизованным на водяной бане. При упорных опрелостях можно применять «кислую» пудру (борная кислота — 10 г, серный эфир — 20 г, ланолин — 5 г, тальк — 65 г или салициловая кислота — 1 г, борная кислота — 20 г, тальк — 79 г).

При стойкой гиперемии кожи (опрелость), особенно в пахо- во-бедренных, межъягодичных, подмышечных, шейных складках дважды в сутки пораженные места смазывают 2 % гелиомициновой или 0,2 % фурацилиновой мазью. Полезны ежедневные ванны с раствором перманганата калия слабо-розового цвета. После ванны кожу ребенка тщательно высушивают промокательными движениями и припудривают «кислой» пудрой, тем самым поддерживают слабокислую реакцию кожи, служащую барьером для проникновения пиококковой инфекции.

Если кожа ребенка сухая, рекомендуется применять нераздражающие кремы; крем «Унна» (растительное, подсолнечное или оливковое масло, ланолин, вода дистиллированная поровну), цинк-ихтиоловое масло (ихтиол — 5 г; окись цинка — 30 г; растительное масло — 65 г).

Перед проведением наружного лечения пораженную кожу очищают от наслоений чешуек, корок, остатков применяемых ранее наружных средств.

Примочки обычно меняют каждые 10 мин. Они оказывают высушивающее, противовоспалительное, противомикробное, вяжущее действие. В острой стадии атонического дерматита, осложненного импетигинизацией, эффективны примочки из 0,25 % раствора нитрата серебра, 0,1 % раствора риванола, гулярдовой воды (борная кислота — 12 г, спирт ректификат — 20 г, свинцовая вода — 200 г), 0,5—1 % раствора резорцина.

Дерматологический компресс особенно показан детям первых 2 лет жизни, так как в этом возрасте трудно применять часто сменяемые примочки. Для компресса используют марлю, сложенную в 10 слоев, или полотно, свернутое в 8 слоев.

После исчезновения острых воспалительных явлений и мокнутия на пораженную кожу накладывают пасту с 1П фракций АСД (III фракция АСД — 2 г, паста Лассара — 44 г, персиковое масло — 4 г).

Эту пасту назначают на 3—4 ч в перерыве между дерматологическими компрессами. 5 % паста АСД эффективна при осложнении пиогенной инфекцией, локакортен с виоформом или с неомицином — при атоническом дерматите, осложнившемся

158

пиококковой и/или дрожжевой инфекциями. Через 3—4 ч после снятия компресса эрозивные очаги и трещины на коже смазывают (тушируют) раствором анилиновой краски, чаще фукорцином (жидкость Кастеллани) или 5 % раствором перманганата калия. Затем на пораженную кожу наносят тонким слоем 2— 3 % пасту с III фракцией АСД, пасту с нафталаном или дегтем.

При осложнении основного заболевания вторичной инфекцией эффективна 1—2 % линкомициновая паста. Пасты обычно применяют несколько дней, так как более длительное их использование пересущивает кожу и способствует появлению трещин и усилению зуда. Дерматологические компрессы с последующим применением пасты оказывают выраженный терапевтический эффект: значительно уменьшают или способствуют регрессии острых воспалительных явлений, мокнутия и отечности, стиханию зуда.

При эритематосквамозной форме заболевания хороший лечебный эффект оказывают цинковое масло, драполен, детский крем, «Алиса», «Тик-Так», крем после бритья с витамином F, 1 % салициловый крем на солкосериле и др.

После исчезновения острых явлений приступают к лечению кремами и мазями (нафталановой, дегтярной с III фракцией АСД, ациминовой, этоновой). При непереносимости некоторых компонентов основы мази (ланолин, вазелин) можно использовать свиное сало или салидол.

Детям с резко выраженной сухостью кожи и с лихенизацией назначают мази и кремы, в частности папавериновый крем с добавлением витаминов Е и D, оказывающие рассасывающее кератопластическое действие. При лихенизации хороший рассасывающий эффект достигается применением папаверинового крема и мазей: троксевазин, актовегин, солкосерил, ирикар, вульнузан, особенно при их использовании под окклюзионной повязкой. При застарелых лихенизированных бляшках прибегают к парафиновым аппликациям, фонофорезу папаверином, гидрокортизоном, магнитотерапии.

При назначении лечения больному основными целевыми установками являются устранение зуда и воспаления кожи.

Общие правила лечения атонического дерматита:

сочетание различных видов терапии, что способствует повышению терапевтического эффекта; включение немедикаментозных методов в комплексную

терапию, что повышает процент значительного улучшения и клинической ремиссии; положительное психоэмоциональное реагирование

больного на «техническую оснащенность» метода (ги159

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

высвобождения гистамина из эозинофилов и повышению продукции В-лимфоцитами IgE.

Значение эозинофилов в патогенезе атонического дерматита подтверждают эозинофилия периферической крови, выявление прямой зависимости между степенью эозинофилии и выраженностью воспалительного процесса кожи, наличие в тканях дегранулированных эозинофилов с потерей их морфологической идентичности, экстенсивное отложение основного протеина эозинофилов в коже, повышение уровня этого протеина в плазме, увеличение содержания эозинофильного нейротоксина в сыворотке крови и уровня эозинофильного катионного протеина в плазме крови. Воздействие этих эозинофильных белков приводит к повреждению тканевых структур кожи и развитию воспаления. Выделяемые Т-лимфоцитами ИЛ-3 и тучными клетками ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, TNF„ играют важную роль в формировании и поддержании аллергического воспаления. Развитию воспалительного процесса способствуют образуемые активированными эозинофилами ФАТ, ЛТС^, свободные радикалы.

Гиперпродукции IgE и реализации IgE-опосредуемого механизма у детей с наследственным предрасположением к аллергии способствует более низкая активность Th,-лимфоцитов и обусловленная ею недостаточная продукция ИФН-у. Изменения в иммунном ответе и связанное с ними аллергическое воспаление кожи являются определяющими в развитии атонического дерматита. Поэтому иммунофармакотерании и противовоспалительной терапии придается большое значение в лечении этого заболевания.

Течение атонического дерматита у детей сопровождается активацией нероксидации линидов в цитонлазматических мембранах клеток крови [Хамидова М.М. и др., 1984]. Указанные изменения в обмене линидов могут быть одной из причин нарушения структурно-функциональных свойств цитонлазматических мембран, вовлеченных в воспалительный процесс клеток, и гинерпродукции медиаторов воспаления. У больных атоническим дерматитом детей обнаруживается снижение процессов синтеза и гидролиза АТФ, усиление катаболических процессов в обмене белка, основного вещества и коллагеновых белков соединительной ткани [Балаболкин И.И., 1979]. В связи с выявлением нарушений в обмене веществ у детей, страдающих атоническим дерматитом, в комплекс терапевтических мероприятий целесообразно включать метод метаболической коррекции.

При атоническом дерматите в детском возрасте нередко наблюдаются сочетанные поражения других органов и систем (нервной системы, органов дыхания, пищеварения), что требует проведения соответствующих терапевтических мероприятий.

ленной этим низкой способностью указанных препаратов проникать в центральную нервную систему.

Помимо антигистаминной активности, Н,-антагонисты нового поколения обладают рядом других эффектов, тормозящих развитие аллергической реакции. У терфенадина и кларитина выявлена способность тормозить высвобождение медиаторов из тучных клеток и базофилов, что связывается со стабилизирующим влиянием их на мембраны, воздействием на обмен кальция, уровень кальмодулина с повышением активности аденилатциклазы. Под влиянием лечения терфенадином наблюдается существенно значимое снижение уровня гистамина в периферической крови [Балаболкин И.И., Ахмеджанова С.Б., 1991]. Антигистаминные препараты нового поколения снижают продукцию липидных медиаторов. Так, отмечено снижение продукции простагландинов и лейкотриенов в лейкоцитах периферической крови у детей с аллергическими заболеваниями, леченными кларитином [Ксензова Л.Д., 1996].

Некоторые антигистаминные препараты нового поколения обладают противовоспалительной активностью. У зиртека выявлена способность уменьшать хемотаксис эозинофилов и их накопление в коже. Зиртек и терфенадин ингибируют экспрессию ICAM-1 эпителиальными клетками.

Терапевтический эффект антигистаминных препаратов связан с взаимодействием их с Н|-рецепторами, широко представленными на гладкомышечных, эндотелиальных клетках, тучных клетках, базофилах и эозинофилах. Эти рецепторы легко достижимы для антигистаминных препаратов через кровь (эндотелиальные клетки) либо расположены близко от кровеносного русла (гладкомышечные волокна сосудов). Антигистаминные препараты нового поколения, обладая большей специфичностью, в отличие от антигистаминных препаратов старого поколения более избирательно связываются с Н,-гистаминовыми рецепторами. Антигистаминные препараты нового поколения в сравнении с предшествующим поколением антигистаминных препаратов обладают низким объемом распределения в тканях, высокой способностью связываться с белками плазмы крови, ограничивающей транспорт их в ткани, низким периодом полужизни препарата в организме (табл.9).

Большинство антигистаминных препаратов метаболизируется в печени; возникающие при этом промежуточные соединения выделяются из организма. Некоторые промежуточные соединения обладают антигистаминной активностью. Такие активные соединения, обладающие антигистаминными свойствами, образуются, в частности, при метаболизме терфенадина в организме. В отличие от других антигистаминных препаратов

6* Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/163

зиртек не метаболизируется в печени и выделяется с мочой и калом в неизмененном состоянии.

В настоящее время для лечения атонического дерматита у детей применяют антигистаминные препараты первого и второго поколения, показанием для назначения которых является обострение аллергического воспаления кожи и выраженный зуд кожных покровов. При выраженном зуде, особенно при возникновении его в ночные часы, предпочтение можно отдавать антигистаминным препаратам, обладающим седативным действием.

Димедрол принадлежит к антигистаминным препаратам первого поколения. Помимо антигистаминной активности он оказывает местное анестезирующее действие, обладает также седативным свойством, оказывая снотворный эффект. Детям, страдающим атоническим дерматитом, димедрол назначают внутрь до 3 раз в день в дозах: до 1 года — по 0,002—0,005 г, от 2 до 5 лет — по 0,005—0,015 г, от 6 до 12 лет — по 0,015— 0,03 г на прием.

Дипразин ( п и п о л ь ф е н ) является производным фенотиазина, по строению и частично по фармакологическим свойствам близок к аминазину. Препарат обладает выраженной антигистаминной активностью, у него также отмечается наличие седативного, анальгезирующего и местноанестезирующего действия. Дипразин оказывает умеренное холинолитическое и выраженное адренолитическое действие. Препарат назначают

164

внутрь до 3 раз в день. Разовая доза внутрь детям в возрасте 1 года — 2 лет составляет 0,0025 г, 3—4 лет — 0,005 г, 5—6 лет — 0,0075—0,01 г, 7—9 лет — 0,01 г, 10—14 лет — 0,015 г.

Диазолин (америл) обладает значительной антигистаминной активностью, в отличие от димедрола и пипольфена не оказывает выраженного седативного действия. Назначают внутрь 1—2—3 раза вдень после еды по 0,02—0,05 г.

Супрастин является производным этилендиамина и по действию сходен с другими антигистаминными препаратами первого поколения (димедролом, дипразином). Супрастин назначают внутрь во время еды 2—3 раза в день детям в возрасте до 1 года по 0,002—0,005 г, от 2 до 5 лет — по 0,005—0,015 г, от 6 до 12 лет — по 0,015—0,025 г.

Тавегил ( к л е м а е т и н ) по фармакологическим свойствам близок к димедролу, но обладает более выраженной антигистаминной активностью и действует более продолжительно (до 8—12 ч после однократного приема), седативный эффект выражен умеренно. Препарат назначают внутрь 2 раза в день. Разовая доза детям в возрасте до 1 года составляет 0,2—0,3 мг, от 1 до 3 лет — 0,3—0,5 мг, от 4 до 6 лет — 0,5—0,75 мг, 7— 14 лет — 0,75—1 мг.

Перитол ( ц и п р о г е п т а д и н ) обладает антигистаминной и выраженной антисеротониновой активностью, у препарата имеется также антихолинергическая активность, способствует повышению аппетита. Назначают внутрь до 3—4 раз в день детям в возрасте от 6 мес до 2 лет в суточной дозе до 0,4 мг/кг массы тела, от 2 до 6 лет — до 6 мг/кг, от 6 до 14 лет — до 12 мг/кг.

Фенкарол по сравнению с дипразином и димедролом обладает более избирательной антигистаминной активностью, не оказывает выраженного седативного действия и не обладает адренолитической и выраженной холинолитической активностью. Детям, больным атоническим дерматитом, фенкарол назначают внутрь после еды до 3 раз в следующих дозах: в возрасте до 3 лет — 0,005 г, от 3 до 7 лет — 0,01 г, от 7 до 12 лет — 0,01—0,015 г, старше 12 лет — 0,025 г.

Фенистил ( д и м е т и н д е н ) обладает не только антигистаминной активностью, но и способностью блокировать эффекты серотонина и брадикинина. Детям препарат назначают в виде капель, содержащих в 1 мл количество диметиндена, равное 1 мг. Фенистил назначают 3 раза в сутки внутрь детям в возрасте до 1 года по 3—10 капель, от 1 года до 3 лет — по 10—

15 капель и старше 3 лет — по 15—20 капель.

Семпрекс ( а к р и в а с т и н ) обладает антигистаминной активностью, не оказывая при этом выраженного холинолити-

165

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/