4 курс / Дерматовенерология / Атопический_дерматиту_детей_Балаболкин_И_И_,_Гребенюк_В_Н_1999

яние факторов окружающей среды на развитие и течение атопического дерматита. В частности, автор показала, что атонический дерматит у детей из экологически загрязненного района отличался преобладанием пруригоподобной и лихеноидной форм. В препубертатном возрасте дерматит характеризовался торпидностью течения и резистентностью к проводимой терапии.

В Минске и Борисове (Белоруссия) распространенность аллергических заболеваний кожи была равна 79,8±4,1 и 86,2±3,5 на 1000 детей, аналогичный показатель в сельском районе составил всего лишь 32,0±5,0 [Суковатых Т.Н. и др., 1987].

И.И.Балаболкин, Н.В.Авдеенко, А.А.Ефимова и соавт. (1991) изучили распространенность аллергических болезней кожи (атонического дерматита, рецидивирующей крапивницы и отека Квинке) в г.Пущино Московской области. Октябрьском и Пролетарском районах Москвы. В экологически благополучном г.Пущино Московской области, где концентрация всех химических веществ в атмосфере не превышала предельно допустимую, показатель загрязнения атмосферного воздуха составил 1,59 условной единицы. В Октябрьском районе, застроенном жилыми и административными зданиями, с наличием крупных автомагистралей, обнаружено превышение предельно допустимых концентраций формальдегида в 1,7 раза, окислов азота в 1,3 раза, окиси углерода в 1,2 раза. Показатель суммарного загрязнения воздуха был равен 2,37 условной единицы. В Пролетарском районе Москвы, где, помимо автомагистралей, расположены крупные промышленные предприятия, установлено превышение ПДК этиленбензола в 3,3 раза, нафталина в 3,3 раза, окиси углерода в 1,7 раза, стирола в 1,5 раза, двуокиси азота в 1,3 раза, хлороформа в 1,3 раза, сернистого ангидрида в 1,2 раза, пропилбензола в 1,1 раза. Показатель загрязнения воздушной среды составил 6,02 условной единицы.

По данным эпидемиологического обследования 3120 детей, проживающих в г.Пущино и в указанных районах Москвы, показатель распространенности аллергических болезней кожи составил 72,0±4,6 на 1000 детского населения, максимальный уровень был зафиксирован в экологически неблагополучном Пролетарском районе (89,9±9,0), минимальный в г.Пущино (51,8±6,8). Частота атонического дерматита в Пролетарском рай-

оне установлена в пределах 68,7±8,04, в Октябрьском — 66,3±7,6

и в г.Пущино — 46,2±6,4 на 1000 детского населения. Результаты этого исследования позволяют рассматривать загрязнение воздушной среды химическими соединениями как фактор высокого риска возникновения аллергических болезней кожи и в том числе атонического дерматита. Было отмечено также более частое появление распространенной формы атонического дер-

10

матита в экологически неблагополучном районе. Так, в Пролетарском районе эта форма атонического дерматита была диагностирована у 65 %, в Октябрьском у 60,6 %, а в г.Пущино у 53 % детей, страдающих данным заболеванием. В Пролетарском районе в 2 раза чаще, чем в г.Пущино, выявлялись сочетанные проявления атонического дерматита и бронхиальной астмы.

У всех детей первого года жизни, страдающих атоническим дерматитом, преобладал экссудативный компонент воспаления, у детей от 1 года до 3 лет такой вариант болезни был отмечен в 55,2 % случаев, у всех детей старще 3 лет наблюдался преимущественно пролиферативный компонент воспаления в развитии болезни. У больщинства детей атонический дерматит развился на первом году жизни: в г.Пущино в 75,4 %, в Октябрьском районе в 87,3 %, в Пролетарском районе в 88,2 % случаев.

Влияние зафязнения воздущной среды химическими соединениями на распространенность атонического дерматита подтверждают и результаты других авторов. При клинико-эпидеми- ологическом исследовании аллергических болезней у детей Чувашского региона наиболее высокие показатели частоты атонического дерматита (71,8±8,6 на 1000 детей) выявлены в Новочебоксарске, характеризующемся развитой нефтехимической промышленностью [Петров В.Г., 1992]. В индустриальном центре (Чебоксары) этот показатель был равен 61,4±4,5%о, в городе, где нет промышленных предприятий (Алатырь), атонический дерматит встречался реже (37,8±6,4 %о), наименьшая распространенность атонического дерматита отмечалась в Чебоксарском сельском районе (34,1 ±6,0 на 1000 детского населения). На высокую распространенность атонического дерматита у детей, проживающих в районах с развитой химической, нефтеперерабатывающей и биотехнологической промышленностью Башкортостана, указывает Р.М.Файзулина (1992). Высокий уровень распространенности атонического дерматита установлен у детей, проживающих вблизи комбината по производству алюминия в Братске [Ревякина В.А., 1993].

Приведенные данные о распространенности аллергических заболеваний кожи среди детского населения существенно различаются, что, возможно, связано с различиями в методах эпидемиологических исследований и факторов формирования атонического дерматита в разных географических и промышленных районах.

Загрязнение атмосферного воздуха оказывает постоянное прямое и опосредованное воздействие на здоровье и заболеваемость ребенка. Вредные вещества, присутствующие в атмосферном воздухе городов, способствуют росту заболеваемости, фор-

11

мированию более тяжелой сенсибилизации и хронизации кожного процесса.

Предрасполагающее влияние химических поллютантов к возникновению аллергических заболеваний, в том числе атонического дерматита, может быть связано с вызванными ими снижением барьерной функции внутренних органов по отношению к чужеродным в антигенном отношении субстанциям, изменением функционирования иммунной и нейроэндокринной систем, метаболической активности. Так, диоксид азота способен вызывать изменение синтеза антител, диоксид серы снижает резистентность организма к бактериальной инфекции, табачный дым активирует синтез IgE, пестициды снижают нейтрофильный хемотаксис, свинец, выделяющийся при сгорании бензина, снижает уровень иммуноглобулинов и комплемента в сыворотке крови, тормозит синтез секреторного иммуноглобулина А, ингибирует антителозависимую клеточную цитотоксичность, озон способен активировать циклоксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты и продукцию нейропептидов, повышает проницаемость сосудов и эпителия дыхательных путей, что облегчает проникновение аллергенов в организм и последующее развитие сенсибилизации к ним. В целом воздействие химических веществ на иммунную систему вызывает изменение иммунологической реактивности, которое проявляется либо усилением иммунного ответа, либо угнетением антителообразования и клеточного иммунитета. Дисфункции иммунной системы чаще всего возникают в результате продолжительного контакта с синтетическими и естественными органическими и неорганическими соединениями.

Возможность появления аллергической патологии в связи с воздействием реактивных химических веществ подтверждают положительные кожные пробы с химическими соединениями и обнаружение при постановке радиоаллергосорбентного теста (PACT) специфических IgE-антител.

Атонический дерматит у детей, проживающих в регионе с большим количеством предприятий электронной промышленности, где экологическое неблагополучие обусловлено высокими ПДК в атмосферном воздухе химических элементов (титана, мышьяка, селена, рубидия, свинца, хрома), протекает с частыми рецидивами, плохо поддается лечению, осложняется вторичной инфекцией [Синченко В.Г. и др., 1994].

12

Глава 2

ПАТОГЕНЕЗ

РОЛЬ АЛЛЕРГИИ В РАЗВИТИИ АТОНИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

Патогенетическую основу атонического дерматита составляют IgE-опосредуемые аллергические реакции, являющиеся следствием сенсибилизации организма к различным группам экзогенных аллергенов.

В формировании атонического дерматита у детей ведущая роль принадлежит пищевой аллергии. В 1936 г. C.D.Gruly, H.N.Sandford впервые выдвинули положение о важной роли пищевой аллергии в развитии атонического дерматита. Они сообщили, что ранний перевод на искусственное вскармливание коровьим молоком является фактором, способствующим развитию атонического дерматита. По данным этих авторов, распространенность атонического дерматита у детей, вскармливаемых коровьим молоком, в 7 раз выще, чем у детей, находивщихся на грудном вскармливании. Еще в 1955 г. J.Glaser отмечал, что различного рода высыпания на коже и крапивница чаще возникают у детей, получавщих до 3 мес жизни яичный белок; частота развития кожной аллергии была меньше у детей, которым яичный белок вводили в питание после 6 мес. D.M.Fergusson и соавт. (1992) показали, что дети 1-го года жизни, получавшие в первые 4 мес жизни твердую пищу (овощи, мясо, фрукты, молочные продукты и др.), имели более высокий риск развития экземы по сравнению с детьми, которые не получали твердой пищи в этом возрасте. Было установлено, что уровень заболеваемости экземой напрямую связан с количеством различных видов плотной пищи, данных в первые 4 мес жизни; дети, получавшие 5 или более различных видов плотной пищи, имели в 2 раза больший риск возникновения экземы, чем дети, которые не получали в эти сроки плотной пищи. Распространенность и тяжесть атонического дерматита была меньше у детей, находившихся на фудном и смешанном вскармливании, по сравнению с детьми, рано переведенными на искусственное вскармливание [Businco L. et al., 1987; Fals-Magnusson К. et al., 1992; Zeiger L.S. et al., 1989].

По данным аллергологического обследования, значение пищевой аллергии в развитии атонического дерматита подтверждается у 87 % страдающих им детей [Балаболкин И.И., 1996].

13

Большинство пищевых аллергенов представляют собой белки, многие из пищевых аллергенов являются гликопротеинами. Продукты, отличающиеся высокой аллергенной активностью, содержат большое количество белка. Образование специфических IgE-антител в организме могут вызвать чужеродные в антигенном отношении для человека белки. Наибольшей сенсибилизирующей активностью обладают белки, которые способны преодолеть барьер слизистой оболочки пищеварительного тракта, всосаться в тонкой кишке и вызвать иммунный ответ организма. Многие из аллергенных пищевых белков термостабильны, кислотостабильны и сохраняют свою иммуногенность при приготовлении пищи. В пищевых продуктах присутствуют многие виды белков, но только некоторые из них обладают выраженной аллергенной активностью. Аллергические реакции могут возникать при употреблении большинства пищевых продуктов, значение их прослеживается и при атоническом дерматите у детей.

Выраженной аллергенной активностью обладают белки коровьего молока. В коровьем молоке содержится до 30—35 г/л

зеины, р-казеин, р-лактоглобулин и а-лактоальбумин. Казеин

и сыворотка — основные белковые фракции коровьего молока,

вкаждой из них обнаружено несколько белковых компонентов. Казеины (d^-казеины, р-казеины, к-казеины) составляют 80 %,

апротеины сыворотки (р-лактоглобулин, а-лактоальбумин), протеозо-пептоны, белки крови (сывороточный альбумин и иммуноглобулины) — 20 % от общего количества белков молока, р-лактоглобулин и а-лактоальбумин являются основными белками сыворотки молока. В табл. 1 представлена частота выявления сенсибилизации к аллергенам коровьего молока и его белкам у детей, страдающих атоническим дерматитом, в возрасте от 4 мес до 3 лет по данным радиоаллергосорбентного теста (PACT) и реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) [Балаболкин И.И., Иманалиева Ч.А., 1992].

Многие отечественные и зарубежные авторы также считают, что аллергены коровьего молока играют ведущую роль в развитии аллергических проявлений у детей раннего возраста [Потемкина A.M., 1974; Соколова Т.е. и др., 1977; Воронцов И.М., 1986; Lebential Е., 1975; Kuitunen Р. et al., 1975].

Белки яиц обладают выраженной аллергенной активностью. В желтке содержатся липопротеины, водорастворимый протеин (ливетин) и фосфовитин (фосфопротеин, содержащий до 10 % фосфора). Овопротеин, являющийся основным протеином белка яиц, составляет 54 % всей его массы. На кональбумин и овомукоид приходится соответственно 12 и 11 % массы белка яйца.

14

Остальные протеины (С^-глобулин, Оз-глобулин, овомуцин, лизоцим, овоингибитор, фицинингибитор, овогликопротеин, овофлавопротеин, овомакроглобулин, авидин) составляют 23 %. У лиц, страдающих аллергией к куриному яйцу, наиболее часто выявляются аллергические антитела к овальбумину, реже — к кональбумину [Hoffman D.R., 1983]. Белок яйца обладает более выраженной аллергенной активностью, чем желток. Отмечается сходство между аллергенами белка и желтка яиц. Наибольшую аллергенную активность имеют овальбумин, овомукоид и кональбумин. По нашим данным, сенсибилизация к белкам яйца обнаруживается у 92,5 % больных атоническим дерматитом в возрасте до 1 года и у всех детей с этим заболеванием в возрасте от 1 года до 3 лет. У детей, страдающих атоническим дерматитом с высоким уровнем сенсибилизации к аллергенам яйца, последняя нередко является причиной возникновения сопутствующей крапивницы и отека Квинке. Рыба входит в число пищевых продуктов, обладающих высокой аллергенной активностью. Ответственным за развитие аллергических реакций к рыбе считается протамин сульфат. В мышцах рыбы содержатся соединительнотканные белки, миофибриллярные (актомиозин, актин, миозин) и саркоплазматические протеины. В треске идентифицирован аллерген М, представляющий собой саркоплазматический белок из группы протеинов, названных парвальбуминами. В аллергене М находится несколько участков, расположенных вдоль полипептидной цепи, которые способны связы-

15

вать IgE. При аллергологическом обследовании причинная значимость аллергенов рыбы в развитии атонического дерматита, по нашим данным, подтверждается в 53,6 % случаев. У детей с дермореспираторным синдромом сенсибилизация к рыбе нередко является причинно-значимой в развитии бронхиальной астмы.

Развитие обострений атонического дерматита у детей могут вызвать ракообразные (крабы, креветки). Выявлено 2 вида антигенов у креветок и 3 вида антигенов у крабов. Возможно появление перекрестных аллергических реакций при употреблении ракообразных в пищу.

Причиной кожной аллергии у детей могут быть бобовые. В земляных орехах (арахисе) содержится 25—28 % белка, в основном это арахин, конарахин (глобулины) и альбумины. В альбуминовой фракции обнаружены лектины, ингибиторы протеазы, ингибитор а-амилазы, фосфолипаза D. Главными аллергенами земляных орехов считаются а-арахин и лектинреактивный гликопротеин. Последний является причиной сенсибилизации у 50 % больных аллергией к арахису.

Значительной аллергенной активностью обладают соевые бобы, содержащие 32—42 % белка, который состоит из двух основных фракций — глобулинов и сыворотки. На долю глобулинов приходится 65—85 % всего содержащегося в соевых бобах белка. Глицинии (11S фракция), (З-конглицинин (7S фракция) и фракция 2S являются основными глобулинами. Указанные фракции обладают аллергенной активностью, при экспозиции к ним возможно развитие перекрестных аллергических реакций. Сенсибилизация к изоляту белка сои, по нашим данным, установлена у 15,9 % детей, страдающих атоническим дерматитом, при этом у детей в возрасте до 1 года она обнаруживалась в 5,5 %, а от 1 года до 3 лет — в 20 % случаев. У некоторых больных атоническим дерматитом детей причиной обострений этого заболевания является сенсибилизация к зеленому горошку, из белков которого наибольшая аллергенная активность свойственна его альбуминовой фракции, устойчивой к нагреванию.

Белки зерен злаковых, среди них прежде всего пшеницы, также обладают большой аллергенной активностью. У выделенных из пшеницы белков (альбумин, глобулин, глютен и глиадин) выявлена высокая сенсибилизирующая активность. Синтез специфических IgE-антител к пшенице в основном индуцируется глобулином и фракцией глутелина злаков. По данным аллергологического обследования, проведенного нами, сенсибилизация к белкам злаков установлена у 31,7 % детей, страдающих атоническим дерматитом, при этом у детей до 1 года она выявляется в 20,8 %, от 1 года до 3 лет — в 24 % случаев.

16

фаниламиды, витамины группы В, гамма-глобулин, плазма, анестетики общего и местного действия. В анамнезе некоторых детей, страдающих атоническим дерматитом, вызванным лекарственной аллергией, имелись указания на наличие непереносимости ряда лекарственных препаратов у родственников.

В качестве примера связи развития атонического дерматита с лекарственной непереносимостью приводим следующее наблюдение.

Лариса 3., 2 года 6 мес. Наблюдалась в аллергологическом отделении НИИ педиатрии РАМН по поводу атопического дерматита. Мать ребенка страдает аллергическим ринитом. Девочка от 2-й нормально протекавшей беременности и 2-х родов. Родилась в срок, масса тела при рождении 3350 г, рост 51 см. На естественном вскармливании находилась до 1 года. С 1 -го месяца жизни было отмечено появление первых признаков атопического дерматита в виде покраснения и сухости кожи щек. С 6 мес часто стали возникать острые респираторные заболевания. В 1 год 6 мес по поводу очередного острого респираторного заболевания, протекавшего с обструктивным синдромом, в условиях стационара было назначено лечение пенициллином со стрептомицином. На 10-й день лечения у ребенка появилась мелкоточечная зудящая сыпь на конечностях, ягодице, спине. Сыпь исчезла самостоятельно через 30 мин. В 2 года 4 мес по поводу присоединившегося острого респираторного заболевания ребенку вновь было назначено лечение пенициллином со стрептомицином. На 3-й день лечения возникло выраженное покраснение и отечность кожи щек с последующим появлением мокнутия их, ребенка беспокоил интенсивный зуд кожи. Аналогичные воспалительные изменения возникли на коже туловища и конечностей. Поставленная реакция дегрануляции тучных клеток с пенициллином оказалась положительной (10 %), со стрептомицином — отрицательной.

С увеличением возраста детей, больных атоническим дерматитом, все большее значение приобретает сенсибилизация к аэроаллергенам жилищ, в частности к аллергенам домащней пыли, состав которой неоднороден. До 40 % ее массы составляют органические соединения, 60 % — вещества неорганической природы. Аллергенные свойства домащней пыли обусловлены органическими веществами животного, растительного, микробного происхождения, а также обнаруживаемыми в ней спорами грибов. Выраженной аллергенной активностью обладают клещи домащней пыли, относящиеся преимущественно к роду Dermatophagoides семейства Pyroglyphidae. Наиболее распространены клещи Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae, составляющие до 90 % акарофауны в жилых помещениях. Существует антигенное родство между аллергенами этих клещей.

Клещей чаще всего обнаруживают в постельных принадлежностях, мягкой мебели, коврах. В спальных комнатах имеется

19