пути активации системы комплемента. У этих больных в сыворотке крови снижен уровень компонента СЗ при нормальных значениях С1 и С4 (компонентов ранней фазы активации системы комплемента иммунными комплексами). У больных МПГН типа II в сыворотке крови также снижен уровень фактора В и пропердина (компонентов альтернативного пути активации системы комплемента). В клубочках накапливаются СЗ и пропердин, IgG отсутствует. Напомним, что в случае альтернативного пути активации системы комплемента СЗ напрямую превращается в СЗЬ. Реакция зависит от наличия агрегатов IgA при факторах В и D и от взаимодействия СЗ с полисахаридами бактерий и эндотоксинами. Это приводит к формированию СЗЬВЬ (СЗ-конвер- тазы альтернативного пути активации системы комплемента). СЗ-конвертаза лабильна, разрушается в присутствии факторов I и Н, но стабилизируется пропердином. Более чем у 70% пациентов с МПГН типа II есть циркулирующие антитела C3NeF (нефритический фактор СЗ), которые взаимодействуют с СЗ-конвертазой. Связывающиеся антитела стабилизируют СЗконвертазу, препятствуя ее ферментативной деградации, повышающей активацию и расходование СЗ, что ведет к гипокомплементемии. Усугубляет гипокомплементемию снижение секрецию СЗ печенью. Точный механизм повреждения клубочков C3NeF и природа электронно-плотных депозитов до сих пор неизвестны. Активность C3NeF наблюдают также у некоторых пациентов с генетически детерминированным заболеванием - парциальной липодистрофией, у некоторых из них развивается МПГН типа II.

Морфология

На основании патоморфологических изменений выделено три типа мембранопролиферативного гломерулонефрита.

I тип (гломерулонефрит с субэндотелиальными депозитами). У большей части больных этиологию установить не удается, прослежена связь с вирусными гепатитами, стрептококковыми инфекциями. Клубочки увеличены за счёт пролиферации мезангиоцитов и эндотелия, имеют дольчатый вид. Просветы капилляров сужены. Отмечаются мезангиальные и субэндотелиальные отложения. Происходит утолщение базальной мембраны капилляров клубочков, приобретающей двойной контур («трамвайные пути») за счет образования под эндотелием новой базальной мембраны.

II тип. Считается аутоиммунным заболеванием. Структурные изменения на светооптическом уровне аналогичны таковым при I типе. Характерные признаки выявляются с помощью электронной микроскопии: в утолщенной базальной мембране капилляров клубочков появляются участки повышенной плотности. С этим связано название этого варианта – болезнь плотных депозитов.

III тип отличается наличием изменений, свойственных I и II типам.

При световой микроскопии МПГН типа I и МПГН типа II не отличаются. Клубочки увеличены и гиперклеточны. Гиперклеточность обусловлена пролиферацией мезангиальных клеток и так называемой эндокапиллярной пролиферацией, а также лейкоцитарной инфильтрацией. Во многих случаях наблюдают полулуния. Из-за пролиферации мезангиальных клеток и увеличения мезангиального матрикса клубочки приобретают характерный лобулярный («лапчатый») вид. БМК утолщена, часто сегментарно. Подобные изменения наиболее выражены в периферических отделах петель капилляров. Стенки клубочка часто выглядят двухконтурными, напоминая трамвай-

ные рельсы, особенно при импрегнации серебром или PAS-реак- ции. Обычно такое удвоение — результат синтеза новой базальной мембраны в ответ на субэндотелиальное накопление иммун-

433

ных комплексов. Внутри двухконтурной базальной мембраны наблюдается интерпозиция клеточных элементов мезангиального, эндотелиального или лейкоцитарного происхождения. Такая интерпозиция является триггером удвоения базальной мембраны. Различия между МПГН типа I и МПГН типа II выявляют при иммунофлуоресцентном и ультраструктурном исследованиях.

Для МПГН типа I (наиболее распространенный вариант) характерно наличие дискретных электронно-плотных субэндотелиальных депозитов, а также мезангиальных депозитов (могут встречаться) и субэпителиальных. При иммунофлуоресцентном исследовании выявляют отложения СВ в виде гранул, а также достаточно часто IgG и компоненты ранней фазы активации системы комплемента (С1q и С4), что позволяет предположить иммуноопосредованную природу заболевания. При МПГН типа II, относительно редкой патологии, плотная пластинка БМК превращается в прерывистую лентообразную, чрезвычайно

электронно-плотную структуру из-за отложения электронно-плотного материала неизвестного состава непосредственно в базальной мембране. СЗ присутствует в виде нерегулярных гранулярных или линейных отложений по периферии, но не в отложениях электронно-плотного материала неизвестного состава. СЗ также содержится в мезангии в виде характерных циркулярных агрегатов (мезангиальных колец). IgC обычно отсутствует, как и компоненты ранней фазы активации системы комплемента (Clq и С4).

Клиника

В большинстве случаев заболевание проявляется у детей старшего возраста и у взрослых нефротическим синдромом, а нефритическим компонентом является гематурия или умеренная протеинурия (при тяжелом течении). Спонтанная ремиссия при МПГН обоих типов наблюдается редко, обычно заболевание медленно прогрессирует без ремиссий. У некоторых пациентов формируются множественные полулуния и клиническая картина напоминает БПГН. В течение 10 лет у ~ 50% больных развивается хроническая почечная недостаточность. Эффективность кортикостероидной, иммуносупрессивной и антитромбоцитарной терапий не доказана. Высокая частота рецидивов заболевания отмечается у пациентов после трансплантации почки, особенно при МПГН типа II. В пересаженной почке депозиты рецидивируют в 90% случаев, но почечная недостаточность выражена значительно меньше.

Вторичный МПГН

Вторичным может быть только МПГН типа I. Такой МПГН наблюдается преимущественно у взрослых при следующих состояниях:

- хронических иммуноопосредованных заболеваниях (например, СКВ), гепатите В, гепатите С, в основном с криоглобулинемией, эндокардите, инфекциях предсердно-желудочковых клапанов, хроническом абсцессе, ВИЧ-инфекции, шистосомозе;

434

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

дефиците альфа1-антитрипсина;

-злокачественных опухолях (хроническом лимфолейкозе и лимфоме);

-наследственном дефиците белков-регуляторов системы комплемента.

Патогенез отложения иммунных комплексов в последних трех ситуациях неизвестен.

Фибропластический (склерозирующий) гломерулонефрит - собирательная форма, при кото-

рой склероз и гиалиноз капиллярных петель и образование спаек в полости капсулы завершают изменения, свойственные другим морфологическим типам нефрита. Фибропластическая трансформация большинства клубочков - диффузный фибропластический гломерулонефрит, части клубочков - очаговый гломерулонефрит. При фибропластическом гломерулонефрите, особенно диффузном, выражены дистрофия и атрофия канальцев, склероз стромы и сосудов почек.

Морфология

Почки при фибропластическом (диффузном) гломерулонефрите несколько уменьшены, с намечающимися мелкими западениями на поверхности, обычно плотные, серо-красные. Хронический гломерулонефрит, как правило, претерпевает эволюцию во вторичное (нефритическое) сморщивание почек - вторично-сморщенные почки. Почки уменьшены, плотные, поверхность их мелкозернистая, при равномерном сморщивании - гладкая. Зернистый характер поверхности почек обусловлен чередованием участков склероза и атрофии (западения) с участками гипертрофированных нефронов (выбухания). На разрезе слой почечной ткани тонкий, причем особенн истончено корковое вещество; ткань почек сухая, малокровная, серого цвета.

При микроскопическом исследовании в запавших участках отмечают атрофию клубочков и канальцев, замещение их соединительной тканью. Клубочки превращены в рубчики (гломерулосклероз) или гиалиновые шарики (гломерулогиалиноз). В выбухающих участках клубочки несколько гипертрофированы, капсула их утолщена, капиллярные петли склерозированы. Просвет канальцев расширен, эпителий их уплощен. Артериолы склерозированы и гиалинизированы. В мелких и средних артериях наблюдают фиброз и гиалиноз интимы, выражены склероз и гистиолимфоцитарная инфильтрация стромы.

Осложнения

При гломерулонефрите, особенно хроническом, страдают не только почки, но и появляется ряд внепочечных изменений. АГ приводит к гипертрофии сердца, преимущественно левого желудочка, изменениям сосудов - артерий (эластофиброзу, атеросклерозу) и артериол (артериолосклерозу) мозга, сердца, почек, сетчатки глаза и др. В связи с этим следует подчеркнуть, что изменения почек при хроническом гломерулонефрите связаны на только с гломерулитом и его эволюцией в гломерулосклероз, но и нефрогенной АГ, артериолосклерозом. При вторичном сморщивании почек, АГ, гипертрофии сердца и склерозе сосудов дифференциальная диагностика хронического гломерулонефрита и почечной формы АГ иногда затруднена.

Осложнением гломерулонефрита при его хроническом течении характерна хроническая почечная недостаточность с проявлениями уремии. Возможны сердечно-сосудистая недостаточность, кровоизлияние в мозг, которые становятся причиной смерти.

435