коры надпочечников невозможно распознать при рутинном скрининге новорожденных, диагноз обычно ставят после выявления нарушений стероидогенеза.

Морфология

Во всех наблюдениях врожденной гиперплазии коры надпочечников гиперплазированы оба надпочечника, иногда их масса увеличивается в 1015 раз вследствие постоянной стимуляции высоким уровнем АКТГ. Кора надпочечников утолщена и имеет узловатый вид, а на разрезе коричневого цвета из-за полного отсутствия липидов. Пролиферирующие клетки в большинстве своем компактные и эозинофильные, без липидов, перемешаны с богатыми липидами светлыми клетками. У большинства пациентов с врожденной гиперплазией коры надпочечников в передней доле гипофиза определяется гиперплазия кортикотропных клеток.

Клиника

Клинические проявления зависят от дефицита определенного фермента и включают изменения, обусловленные избытком андрогенов с дефицитом альдостерона и глюкокортикостероидов или без него. Врожденная гиперплазия коры надпочечников сопровождается нарушением выработки не только ферментов в коре надпочечников, но и продуктов, синтезируемых в мозговом веществе надпочечников. Высокий уровень глюкокортикостероидов необходим для нормального синтеза катехоламинов (адреналина и норадреналина) в мозговом веществе. У пациентов с тяжелым дефицитом 21-гидроксилазы с классическим адреногенитальным синдромом сочетание низкого уровня кортизола и дефектов развития мозгового вещества (дисплазии мозгового вещества надпочечников) серьезно нарушает секрецию катехоламинов, предрасполагая к гипотензии и сердечно-сосудистому коллапсу. В зависимости от природы и тяжести дефицита ферментов симптомы заболевания могут появиться в перинатальном периоде, подростковом возрасте или, реже, у взрослых. Например, при дефиците 21гидроксилазы избыточная активность андрогенов у лиц женского пола приводит к появлению у них признаков маскулинизации: от гипертрофии клитора и псевдогермафродитизма у новорожденных девочек

до олигоменореи, гирсутизма и акне у девушек в постпубертатном периоде. У лиц мужского пола избыток андрогенов сопровождается увеличением наружных половых органов и другими признаками преждевременного полового созревания в препубертатном периоде и олигоспермией у взрослых мужчин.

Врожденную гиперплазию коры надпочечников следует подозревать у любого новорожденного с неопределенными половыми признаками; тяжелый дефицит ферментов у новорожденных может быть жизне угрожающим состоянием, сопровождающимся рвотой, дегидратацией и потерей соли.

Лечение пациентов с врожденной гиперплазией коры надпочечников заключается в назначении экзогенных глюкокортикостероидов, которые помимо основного своего действия также снижают уровень АКТГ и препятствуют чрезмерному синтезу стероидных гормонов, ответственных за большинство симптомов. Минералокортикостероидная поддержка необходима при врожденной гиперплазии коры надпочечников, сопровождающейся потерей соли.

Феохромоцитома или хромаффинома

Хромаффинома (феохромоцитома) - опухоль, развивающаяся из клеток мозгового слоя надпочечников, симпатических ганглиев, параганглиев.

Патогенез

65

В основе патогенеза заболевания лежит действие секретируемых опухолью катехоламинов - адреналина и норадреналина. Кроме того, в условиях опухолевого перерождения хромаффинной ткани, относящейся к APUD-системе, могут секретироваться и другие амины и пептиды, например серотонин, АКТГ и т.д. Этим, по-видимому, и объясняется разнообразие клинической картины заболевания, что и дало возможность еще в 1965 г. назвать феохромоцитому «великим имитатором». У 90% больных феохромоцитомы локализуются в надпочечниках (в 10-12% они бывают двусторонними), в 8-10% случаев вненадпочечниковая локализация. Вненадпочечниковые скопления хромафинной ткани обнаруживаются в составе симпатической нервной системы (параганглии), в цепочке клеток кпереди от брюшной аорты, в полости черепа, в средостении, в стенке мочевого пузыря. Периодическое или постоянное поступление в кровь больших количеств ка-

техоламинов вызывает наиболее постоянный синдром артериальной гипертензии. Выделяются следующие формы течения феохромоцигом: пароксизмальная (классическая) - на фоне нормотонии наблюдаются кризы артериальной гипертензии; смешанная - на фоне постоянно повышенного давления периодически возникают гипертензивные кризы с еще более возросшим артериальным давлением; при постоянной форме наблюдается стойкая гипертония без кризов.

Аденома продуцирует много катехоламинов (КА): адреналин (А) и норадреналин (НА), или только А, или только НА, или дофамин (злокач.) + может быть повышение секреции энкефалинов, серотонина, ЭПО, ВИП, АКТГ и ИЛ-6. Проявляется чаще всего в виде гипертонических кризов. На фоне постоянно высокого

артериального давления, от нескольких раз в неделю до 25 раз в сутки. Продолжается от 5 - 15 минут до 1-2х суток. Провоцируются: волнением, охлаждением, алкоголем, физической нагрузкой, механическим воздействием, адреномиметиками. В момент криза: выброс катехоламинов ведет к повышению ОПСС и МОС, как следствие повышению артериального давления (180/100 мм рт.ст. при этом САД может быть до 320 мм рт.ст.

- Со стороны сердцебиения: тахиаритмия, фибрилляция.

Тахикардия ведет к повышенному потреблению кислорода миокардом, что может привести к ишемии миокарда и стенокардии.

-Со стороны ЦНС: резкая головная боль (ишемия мозга), падение зрения, диплопия, зрачки расширены.

-Со стороны ВНС: Профузное потоотделение (диафорез), гиперсаливация.

В крови: повышение уровня глюкозы, жирных кислот, калия и лактата (ацидоз). Повышение свертываемости крови.

66

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

В конце криза - усилены эффекты вагуса. Резкое падение артериального давления, снижение ЧСС (брадикардия). Гиперемия лица, гиперсаливация, рвота.

Со стороны мочевыделительной системы : полиурия, повышение клубочковой фильтрации, глюкозурия.

Клиника

Классическая форма феохромоцитомы проявляется приступами артериальной гипертензии, сопровождающейся рядом вегетативных и метаболических симптомов, напоминающих эффект от введения адреналина и норадреналина. Приступы могут провоцироваться приемом пищи, эмоциональным напряжением, физической нагрузкой, пальпацией опухоли, переменой положения в постели и т.д. В первой фазе приступа превалируют чаще всего симптомы возбуждения симпатической нервной системы. Иногда приступу предшествует аура в виде парестезии в конечностях, мышечной дрожи, «стреляющих» болей в животе. Затем появляется нарастающая мучительная головная боль, сердцебиение, одышка, сжимающая боль за грудиной и в области сердца. Нередко отмечается «мерцание» в глазах, диплопия, боль в животе, пояснице. Больные приходят в состояние нервного возбуждения, кричат, испытывают мучительный страх приближающейся смерти, кожные покровы резко бледнеют, покрываются холодным потом. Это состояние сопровождается подъемом артериального давления до 200-300 и выше мм рт. ст. Диастолическое давление нередко повышается параллельно систолическому, пульс часто аритмичен. В конце приступа - противоположные симптомы возбуждения парасимпатической нервной системы: профузный пот, покраснение кожных покровов, слезо- и слюнотечение, нередко - тошнота, рвота, полиурия, общая слабость. Давление возвращается к исходным цифрам, отмечается брадикардия. Вышеописанная клиническая картина характерна для пароксизмальной формы заболевания, однако, по мере развития заболевания может развиваться стойкая гипертония, как следствие вторичных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, почек. При смешанной форме феохромоцитомы клиника кризов выражена не так отчетливо на фоне постоянно повышенного артериального давления. Постоянная форма феохромоцитомы протекает по типу эссенциальной гипертонической болезни. Феохромоцитомы, протекающие под маской других заболеваний, выделены в особую - замаскированную форму. Ведущим и наиболее часто встречающимся является сердечно-сосудистый синдром в виде артериальной гипертензии, тахикардии, приглушенности сердечных тонов, систолического шума на верхушке, акцента II-го тона на верхушке, изменения электрокардиографических показателей. Признаки психо-нейро- вегетативного синдрома проявляются головной болью, головокружением, парестезией, дрожанием, потливостью, чувством страха, бледностью, утомляемостью и т.д. Эндокринно-обменный синдром характеризуется нарушениями некоторых видов метаболизма, особенно углеводного и жирового, нарушениями функций ряда эндокринных желез, возникающими под влиянием избытка катехоламинов. Клинически это проявляется в виде развития симптоматического диабета, исхудания, тиреотоксикоза, нарушения менструального цикла. Нередко наблюдаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта в виде тошноты, рвоты, болей в животе, слюнотечения, запоров - абдоминальный синдром.

У детей при наличии феохромоцитомы, помимо типичных ее признаков, имеется нарушение зрения. Наблюдаются значительные патологичские изменения наружных слоев сетчатки с развитием ее отечности.

Осложнения

- Фибрилляция сердца может привести к острой сердечной недостаточности и кардиогенному отеку легких (или инфаркту миокарда).

67

-Тромбоэмболия, ДВС-синдром, острая почечная недостаточность.

-Илеус, катехоламиновый шок и др.

При длительном течении может развиться сахарный диабет II типа (связано с повреждением поджелудочной железы во время приступов гипертонического криза и гипергликемией (инсулинорезистентностью).

Болезнь Иценко-Кушинга

Болезнь Иценко-Кушинга (БИК) - это тяжелое нейроэндокринное заболевание, обусловленное хронической гиперпродукцией адренокортикотропного гормона (АКТГ) опухолью гипофиза. Увеличение секреции АКТГ приводит, в свою очередь, к хронической повышенной выработке кортизола корой надпочечников и развитию симптомокомплекса эндогенного гиперкортицизма.

Этиология

Болезнь Иценко-Кушинга является наиболее частой причиной (80-85%) органической гиперпродукции кортизола - эндогенного гиперкортицизма (ЭГ). В 10-20% случаев - ЭГ развивается изза первичной патологии надпочечников, а в 5-10% случаев - АКТГ продуцирует карциноидная опухоль любой внегипофизарной локализации (медуллярный рак щитовидной железы, рак клеток островков Лангерганса, хромаффинома, рак яичников, яичек, предстательной железы;

карциноид легких, бронхов, тимуса, аппендикса, опухоли желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, околоушных и слюнных желез и т.д.). При таком избытке АКТГ в связи с продуцирующей опухолью у больного выявляется «Паранеопластический синдром Кушинга». В клинике это часто можно встретить при мелкоклеточном раке легкого. При естественном течении БИК (без лечения), пятилетняя выживаемость составляет 50%, но значительно улучшается даже при паллиативном лечении – двухсторонней адреналэктомии до 86%.

Патогенез

Повышенный уровень проопиомеланокортина (ПОМК) ведет к увеличению концентрации АКТГ, меланоцитстимулирующего гормона и других производных ПОМК в крови.

Проявление болезни Иценко-Кушинга и их механизмы:

Ожирение. Кортизол значительно повышает аппетит, липолиз и протеолиз, следовательно больной должен худеть. Однако кортизол - это контринсулярный гормон и он повышает глюконеогенез (из жирных кислот и мышечной ткани), что способствует возникновению гипергликемии. В ответ на гипергликемию секретируется инсулин и на уровне постоянной выработки инсулина происходит десенсетизация рецепторов к нему. (т.е. инсулинорезистентность).

68

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

На фоне постоянной выработки инсулина идет накопление жировой ткани в тех областях тела, где у жировой ткани много рецепторов к инсулину (область живота, шеи, лица). А жировая ткань в свою очередь синтезирует так же контринсулярные белки, которые усугубляют инсулинорезистентность. Иными словами при болезни Иценко-Кушинга идет перераспределение жировой ткани в организме в зависимости от рецепторов на клетках. В итоге данная патогенетическая цепочка приводит больного к возникновению у него сахарного диабета II типа, который сопровождается глюкозурией и полиурией. Так же угнетается липолиз на фоне сниженного уровня СТГ и ТТГ, а так же снижения мобилизации жира из адипоцитов.

Артериальная гипертензия. Механизмом возникновения АГ является пермиссивное (способствующее работе других гормонов) действие кортизола. Повышается экспрессия адренорецепторов, что ведет к повышению чувствительности сосудов к прессорным стимулам, повышению МОС и активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Повышение активности ангиотензин-превращающего фермента способствует увеличению концентрации ангиотензина II в плазме крови и стенках сосудов. Эндотелиоциты под воздействием АТII снижают синтез NO2 и повышают синтез эндотелинов. Усиливается секреция альдостерона -> повышается реабсорбция Na в почках и секреция K и H. Повышенный уровень Na в плазме крови так же повышает чувствительность сосудов к прессорным стимулам, а высокая осмоляльность плазмы стимулирует гипоталамус к выработке АДГ. Эта патогенетическая цепочка способствует повышению тонуса сосудов, повышает ОПСС и увеличивает объем циркулирующей крови. До поры до времени полиурия в данном контексте способствует облегчению симптоматики артериальной гипертензии на начальных этапах. Однако из-за повышенной секреции К и Н в скором времени, без необходимой терапии, у больного будут серьезные нарушения водноэлектролитного баланса. Стрии. Усиленный катаболизм белков под воздействием кортизола приводит к гипопротеине-

мии, снижению синтеза белков в печени и тканях. Снижение синтеза коллагена приводит к атрофии кожи «пергаментная кожа», а так же повышается ломкость капилляров.

Мышечная слабость. Катаболизм белков приводит к дистрофии мышечных клеток. Снижение уровня калия на фоне действия альдостерона и полиурии, способствует возникновению мышечной слабости - влияя на мембранный потенциал мышечных клеток. На фоне инсулинорезистентности снижается поступление глюкозы в мышечную ткань, что способствует не только снижению работы внутриклеточных механизмов по окислению глюкозы, но и синтезу гликогена внутри мышечной ткани.

Локальная гиперпигментация. На фоне высокого уровня проопиомеланокортина, соответственно высокой концентрации его метаболитов (АКТГ, МСГ и др.), меланоцитстимулирующий гормон (МСГ) способствует синтезу меланина. Остеопороз. На фоне повышенного катаболизма белков, так же происходит и распад белков в костной ткани. Снижается синтез коллагена, мукополисахаридов. Чем меньше белков и мукополисахаридов в костной ткани, тем меньше там происходит фиксация кальция из-за нехватки субстратов. В том числе из-за полиурии из организма выводится и кальций. А на фоне снижения гидроксилирования кальциферола в печени и почках, происходит снижение всасывания кальция в кишечнике. Нефрокальциноз. На фоне остеопороза повышается уро-

вень кальция в крови и моче, что может приводить к образованию камней в почках. Камни в почках могут обтурировать мочеточники и тем самым приводить к застою мочи, ее ретроградному возврату к почкам и росту бактериальной

69