за спаянности с окружающими тканями. Положительные симптомы Хвостека и Труссо указывают на развитие вторичного гипопаратиреоза. При отсутствии лечения соединительнотканные разрастания в значительной мере замещают паренхиму железы, в итоге развивается гипотиреоз

– недостаточность производства гормонов. Нарушается белковый и кислотно-основной обмен, жидкость задерживается в тканях, формируется муцинозный отек – микседема. Существует риск перерождения фиброзной ткани в злокачественное новообразование, поэтому важна своевременная патоморфологическая дифференциальная диагностика, включающая биопсию материала из пораженного участка.

Классификация зобов

Зоб - патологическое увеличение щитовидной железы.

Классификация зоба учитывает морфологические признаки, эпидемиологию, причины развития, функциональные и клинические особенности.

Морфологически различают: диффузный, узловой и диффузно-узловой зоб. Иными словами, визуально, при пальпации или при ультразвуковом исследовании патологический очаг в железе может быть либо в виде узла с четкими границами, либо распространенным на большую часть щитовидной железы, при этом не имея четких границ.

По гистологическому строению - коллоидный и паренхиматозный в зависимости от того, какой типа ткани преобрадает в патологическом очаге.

Коллоидный зоб состоит из разной величины фолликулов, заполненных коллоидом. В одних случаях фолликулы крупные, кистоподобные, эпителий уплощен (макрофолликулярный коллоидный зоб), в других - мелкие (микрофолликулярный), в третьих - наряду с крупными встречаются и мелкие фолликулы (макро- и микрофолликулярный). В коллоидном зобе возможно разрастание эпителия в виде сосочков - пролиферирующий коллоидный зоб. Со временем в

82

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

ткани зоба наступают нарушения кровообращения, образуются очаги некроза и обызвествления, разрастается соединительная ткань, иногда с образованием кости. Коллоидный зоб обычно узловой, плотный в разрезе. Термин «многоузловой зоб» целесообразно использовать при обнаружении в ЩЖ двух и более узловых образований.

Паренхиматозный зоб характеризуется пролиферацией эпителия фолликулов, который разрастается в виде солидных структур с формированием мелких фолликулоподобных образований без коллоида или с очень небольшим его количеством. Он часто диффузный, имеет вид однородной ткани серо-розового цвета. Возможны сочетания коллоидного и паренхиматозного зоба.

В зависимости от эпидемиологии, причины, функциональных и клинических особенностей различают эндемический, споради-

ческий и диффузный токсический (тиреотоксический) зоб (бо-

лезнь Грейвса).

Эндемический зоб развивается у лиц, проживающих в определенных, обычно гористых местностях, - в некоторых районах Урала, Сибири, Средней Азии. Причина зоба - недостаток йода в питьевой воде. Щитовидная железа значительно увеличена, имеет строение коллоидного или паренхиматозного зоба. Функция железы обычно снижена. Если зоб появляется в раннем детском возрасте, отмечают общее физическое и умственное недоразвитие - эндемический кретинизм.

Спорадический зоб Спорадический зоб появляется в юношеском или зрелом возрасте. Он имеет строение диффузного, узлового или смешанного коллоидного или паренхиматозного зоба. При значительном разрастании он сдавливает соседние органы (пищевод, трахею, глотку), нарушает их функции (ретроэзофагальный, ретротрахеальный зоб). В некоторых случаях может наступить базедофикация зоба - умеренная сосочковая пролиферация эпителия фолликулов и скопление лимфоцитарных инфильтратов в строме железы. Спорадический зоб становится основой диффузного токсического зоба.

Диффузный токсический зоб (Болезнь Грейвса). Представляет собой аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецепторам к ТТГ (рТТГ), клинически проявляющееся поражением щитовидной железы с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (офтальмопатия, поражение сердечно-сосудистой системы, сопровождающееся тахикардией и др.).

Паращитовидные железы

Паращитовидные железы (их 4) состоят преимущественно из главных клеток. Цвет главных клеток при окрашивании гематоксилином и эозином варьирует от светло-розового до темно-розо- вого в зависимости от содержания в них гликогена. Эти клетки имеют полигональную форму, диаметр 12-20 мкм и округлые мономорфные ядра, расположенные центрально. Кроме того, в их цитоплазме есть секреторные гранулы, которые содержат паратиреоидный гормон (РТН). Иногда главные клетки совсем светлые вследствие скопления в их цитоплазме гликогена. Оксифильпые клетки обнаруживают и в нормальной ткани паращитовидных желез, как в виде отдельных клеток, так и в виде небольших скоплений. Оксифильные клетки немного крупнее главных клеток, имеют ацидофильную цитоплазму и плотно расположенные митохондрии. В оксифильных клетках также присутствуют гранулы гликогена, но секреторные гранулы единичны или отсутствуют. В младенческом и детском возрасте паращитовидные железы состоят практически полностью из солидных пластов главных клеток. Объем стромальной жировой ткани увеличивается до 25 лет, достигая максимума до ~ 30% объема железы, и в дальнейшем не увеличивает-

83

ся. Активность паращитовидных желез контролируется уровнем свободного (ионизированного) кальция в крови, а не тройными гормонами гипоталамуса и гипофиза. В норме снижение уровня свободного кальция стимулирует синтез и секрецию РТН. Метаболические эффекты РТН в регуляции уровня кальция в сыворотке крови:

-увеличивает реабсорбцию кальция в почечных канальцах, таким образом сохраняя свободный кальций;

-способствует превращению витамина D в почках в активную форму;

-увеличивает выделение фосфатов с мочой, таким образом снижая уровень фосфатов в сыворотке крови;

-увеличивает абсорбцию кальция в кишечнике.

Конечным результатом такой активности является повышение уровня свободного кальция, который, в свою очередь, подавляет дальнейшую секрецию РТН. Гиперкалъциемия является одним из многочисленных изменений, индуцирующих повышение уровней РТН. Гиперкальциемия является относительно частым осложнением рака (солидной злокачественной опухоли легких, молочной железы, органов головы и шеи, а также почек) и гематологического новообразования, особенно множественной миеломы. Фактически злокачественные опухоли являются самой частой причиной клинически значимой гиперкальциемии, тогда как первичный гиперпаратиреоз чаще приводит к бессимптомному повышению уровня кальция в крови (так называемая случайно выявленная гиперкальциемия).

Прогноз у пациентов с гиперкальциемией, ассоциированной со злокачественной опухолью, как правило, неблагоприятный, т.к. гиперкальциемия чаще всего развивается при запущенном раке. Гиперкальциемия на фоне злокачественных опухолей возникает в результате повышенной резорбции костной ткани с высвобождением кальция. Резорбция костной ткани может наблюдаться как при опухолях с метастазами в кости, так и при новообразованиях без метастатического поражения костей. Последнее происходит по тому, что многие солидные опухоли секретируют паратиреоидный гормонсвязывающий белок (PTHRP), который стимулирует экспрессию лиганда рецептора-активатора ядерного фактора каппа В (RANKL) на остеобластах. RANKL является фактором дифференцировки остеокластов и связывается с рецептором-активатором ядерного фактора каппа В (RANK) на поверхности клеток-предшественников остеокластов, стимулирует их дифференцировку в зрелые остеокласты, способные резорбировать костную ткань.

Гомеостаз кальция в костях поддерживается секрецией остеопротегерина - ложного рецептора RANKL, обладающего способностью «откачивать» избыток лигандов, таким образом предотвращая несбалансированную резорбцию костной ткани. PTHRP подавляет секрецию остеопротегерина остеобластами, нарушая соотношение RANKL/остеопротегерин и способствуя остеокластогенезу. Таким образом, введение растворимого остеопротегерина и моноклональных антител к RANKL может стать многообещающим методом лечения гиперкальциемии, вызванной злокачественным процессом.

Нарушениями паращитовидных желез могут быть их гиперфункция и гипофункция. Опухоли паращитовидных желез, в отличие от опухолей щитовидной железы, обычно проявляются только избыточной секрецией РТН, а не масс-эффектом.

Гиперпаратиреоз

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) – эндокринное заболевание, характеризующееся избыточной секрецией паратиреоидного гормона (ПТГ) при верхне-нормальном или повышенном уровне кальция крови вследствие первичной патологии околощитовидных желез(ОЩЖ). ПГПТ проявляется многосимптомной клинической картиной, вовлекающей в патологический процесс различные органы и системы, что приводит к существенному снижению качества жизни, инвалидизации пациентов, повышенному риску преждевременной смерти.

84

Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/

Этиология

Частота поражений паращитовидных желез, сопровождающихся их гиперфункцией:

-аденома - 85-95%;

-первичная гиперплазия (диффузная или очаговая) - 5-10%;

-карцинома - ~ 1%.

Самой частой причиной первичного гиперпаратиреоза является одиночная спорадическая аденома паращитовидной железы. Синдромные заболевания - достаточно редкая, но вторая по частоте причина первичного гиперпаратиреоза, позволяющая лучше понять его патогенез. Генетическими синдромами, ассоциированными с наследственным первичным гиперпаратиреозом, являются следующие:

-множественная эндокринная неоплазия типа 1 (MEN-1).

-множественная эндокринная неоплазия типа 2 (MEN-2).

-наследственная гипокальциурическая гиперкальциемия.

Большинство, если не все спорадические аденомы паращитовидных желез - это истинные опухоли (моноклональные). Спорадическая гиперплазия паращитовидных желез также в большинстве случаев является моноклональным процессом, особенно на фоне постоянной стимуляции роста паращитовидных желез.

Клиника

Первичный гиперпаратиреоз может быть бессимптомным и выявляться только после исследования ионного состава крови или сопровождаться классическими клиническими признаками.

Бессимптомный первичный гиперпаратиреоз. Поскольку уровень кальция в сыворотке крови рутинно определяют у большинства пациентов, клинически скрытый гиперпаратиреоз часто выявляют на ранних стадиях. В связи с этим многие классические клинические проявления, в частности обусловленные изменениями костей и почек, в настоящее время на блюдаются очень редко. Бессимптомная гиперкальциемия является самым частым проявлением первичного гиперпаратиреоза. Клинически значимую гиперкальциемию у взрослых чаще всего вызывает злокачественная опухоль, которую следует исключить соответствующими клиническими и лабораторными методами исследования у пациентов с подозрением на гиперпаратиреоз. У лиц с первичным гиперпаратиреозом уровень РТН в сыворотке крови повышен несоразмерно уровню кальция в сыворотке, тогда как при гиперкальциемии, не связанной с заболеваниями паращитовидных желез, уровень РТН резко снижен. У лиц с гиперкальциемией, обусловленной сек-

рецией PTHRP некоторыми непаратиреоидными опухолями,

поставить правильный диагноз (т.е. отличить PTHRP от РТН)

85